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1、超声介入诊断技术指南第一章肝穿刺活检第一节肝弥漫性病变第二节肝占位性病变第二章肾穿刺活检第一节肾弥漫性病变第二节肾占位性病变第三章乳房、甲状腺穿刺活检第一节超声引导下乳房穿刺活检第二节 超声引导下甲状腺穿刺活检第四章胸、肺部穿刺活检第一节胸壁、胸膜病变第二节肺部肿瘤第三节纵隔肿瘤第五章前列腺穿刺活检第六章腹膜后穿刺活检第七章肌肉骨骼穿刺活检第八章胰腺穿刺活检第一节经皮穿刺第二节经超声内镜穿刺第九章腹腔、胃肠道肿块穿刺活检第一节经皮穿刺第二节经超声内镜穿刺第十章脾脏穿刺活检第十一章妇科疾病穿刺活检第一节妇科疾病穿刺第二节巧克力囊肿硬化治疗第十二章产科穿刺活检 风险。6 .穿刺后适当压迫穿刺部位，
2、穿刺部位覆盖无菌纱布或止血贴，观察生命 体征等2h以上，超声确认穿刺部位肝脏无出血后可轮椅或平车送回病房。嘱患 者平卧4h以上。7 .超声造影引导穿刺活检对于较大的病灶、容易发生出血、坏死的病灶或常规超声显示不清的病灶, 有条件者可采用超声造影引导穿刺，以降低肝脏局灶性病变活检的假阴性率。(1)穿刺前超声造影：穿刺前超声造影应详细记录病灶的大小、位置和形 态，确认病灶内的增强区和无增强区及比邻关系，灌注时相变化及消退时间，周 边血管分布情况等，以供确定穿刺方案参考。(2)超声造影引导穿刺方法：推荐选择实时双幅模式，同时显示组织谐波 成像和超声造影成像，注射造影剂后显示病灶异常增强区域或造影剂消
3、退区域, 避开无增强区域，在超声造影引导下行穿刺活检，对应的组织谐波成像可以更加 清晰地显示病灶和穿刺针，实时观察穿刺过程。如果超声仪器未配备实时双幅造 影软件，可在超声造影后即刻转换为常规超声模式，病灶异常增强或造影剂消退 对应的区域取材。【考前须知】见肝脏弥弥漫性病变【不良反响和并发症预防】1 .肝脏肿瘤穿刺后针道种植的发生率很低，约为0.003-0.009%,可能与 穿刺操作过程和患者自身免疫功能有关。选择较短的射程、最短的穿刺距离、较 少的穿刺次数。如果用同一根针重复穿刺，每次取材后，应对活检针清洁处理, 一般采用95%酒精擦拭三遍。在满足诊断需要的前提下，活检针外径的选择应遵 循“宁
4、细勿粗”的原那么，降低针道种植的概率。对于可切除的肿瘤，应将穿刺针 道置于手术可切除的肝段内。上述措施可以减少针道种植的发生。2 .其他并发症见肝脏弥漫性病变。【穿刺活检后的护理】见肝脏弥漫性病变【术后记录内容和要求】见肝脏弥漫性病变第二章肾穿刺活检第一节肾弥漫性病变肾弥漫性病变主要是指累及双侧肾小球的各种疾病，多有相似临床表现，如 血尿、蛋白尿、高血压等，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后均不同的 一组病变，可分原发性、继发性和遗传性肾小球病。肾活检病理学诊断现已成为 肾疾病临床诊断和研究必不可缺少的手段，使肾小球疾病从临床诊断提高到组织 病理学诊断的新水平，为治疗方案的选择及预后评估提
5、供重要依据。目前，肾活 检最常用的方法为超声引导下经皮穿刺活检。【目的】超声引导下经皮肾穿刺活检是获取肾组织的主要手段，对获取的组织进行病 理学诊断确定疾病病理学类型，对选择治疗方案及判断预后有重要意义。【适应证】1 .肾小球肾炎或肾病的分型。2 .全身性免疫性疾病引起的肾损害。3 .不明原因的肾功能衰竭。4 .不明原因的持续性高血压、蛋白尿、血尿。5 .移植肾怀疑排异反响等。【禁忌证】1 .各种原因的凝血功能障碍均属禁忌，必须纠正后才可施行肾穿刺活检， 以免术后出血不止。2 .高血压是肾炎和肾病的常见病症，对严重高血压患者，肾活检前应控制 血压。3 .孤立肾或另一侧肾功能丧失者虽非绝对禁忌，
6、但肾穿刺活检后，有时会 出现氮质血症或尿毒症。4 .肾实质萎缩，肾皮质甚薄时，所取活检标本很难获得有意义的诊断资料, 因此不宜活检。5 .多囊肾。6 .大量腹水、肾周积液、全身多脏器衰竭、妊娠等。7 .神志不清，不能配合操作者。【术前准备】1 .实验室检查 检查血常规、凝血功能和肾功能，排除凝血功能障碍；尿 常规，怀疑有尿路感染时应行中段尿细菌培养。2 .患者准备告知患者穿刺目的、可替代恶其他方法、存在的风险、并发 症的防范等，签署知情同意书。训练患者呼吸屏气动作，有严重高血压时先控制 血压，接受透析的患者穿刺前后3d暂时停用抗凝血药物。3 .器械选择 自动穿刺活检枪和一次性穿刺活检针，一般成
7、人选用16G活 检针，儿童可用18G活检针。术后加压包扎用的腹带。4 .超声检查及定位 了解双侧肾大小及肾内结构，排除穿刺活检禁忌，测 量肾皮质厚度、肾下极至皮肤的距离。【操作方法】1 .患者取俯卧位，腹部垫一硬枕，压迫固定肾脏，防止穿刺时肾脏退让移 位。肾穿刺活检一般先选右肾，穿刺点一般选在肾下极皮质较宽厚处并避开肾窦 回声，确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志。2 .常规消毒、铺巾，2%利多卡因做穿刺点浸润局麻，之后用尖刀破皮，将 皮肤戳一深2mm小口。3 .嘱患者屏气，超声引导活检枪配16G活检针沿穿刺引导线经皮肤及肾周 脂肪囊后快速刺入浅层肾皮质内，激发活检枪后立即拔针即可，一般穿刺2
8、3 针。观察穿刺标本的颜色及长度，判断穿刺标本中肾小球组织的量是否足够。4 .穿刺完毕后，穿刺点75%酒精消毒，加压包扎，可用腹带包扎腰腹部， 平卧休息24h。术后严密观察血压、脉搏和尿液性状等。有肉眼血尿时，应延长 卧床时间，一般在2472h内肉眼血尿可消失。5 .将穿刺标本分为3等份，分别送光镜（甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水 处理）、电镜检查（戊二醛固定），送检标本需冷藏。【考前须知】1 .穿刺部位的选择与穿刺成功率和并发症的发生有密切关系。穿刺点应选 择在肾下极无肾窦回声部位，该处肾皮质宽厚且无大的血管，容易取到较多肾小 球组织。穿刺点过高，到达肾窦区会造成标本长度不够，含髓质多而皮质
9、少，且 易损伤肾盏，发生大量血尿或持续血尿；穿刺点过低，接近肾边缘容易导致穿刺 失败。止匕外，穿刺深度不要过深，针尖达肾脏前缘为宜。2 .术后患者保持平卧24h,密切观察生命体征、腹部情况及尿液性状等。 适当多饮水，对24h后仍有肉眼血尿者应当继续卧床休息3d,在1周内应少活 动，3个月内不剧烈活动和进行体力劳动。【不良反响和并发症预防】1 .疼痛 少数患者在活检部位有轻微的钝痛，一般25d消失，如疼痛长 期持续存在应予关注，需排除肾周血肿。2 .感染 感染并不常见，只要严格遵守无菌操作，一般可以预防，对出现 感染病症者应进行抗生素治疗。3 .血尿血尿是肾穿刺活检的主要并发症，由于穿刺针直接穿
10、刺肾组织， 穿刺后几乎所有患者都有镜下血尿，可持续数小时至2d左右，肉眼血尿早年发 生率较高，近年来由于活检器具及技术改进已呈明显下降趋势。穿刺时，尽量避 开集合系统，在下极肾实质穿刺，术后多饮水，均可减少血尿的发生。4 .出血包括穿刺点出血、肾被膜下出血及血肿形成，穿刺针划伤肾被膜 是造成肾被膜下血肿的重要因素，肾周围血肿发生率为遇左右，与操作者技术 熟练程度及患者配合不充分有关，另外与穿刺部位的选择有关，如切割肾脏包膜 可导致出血。5 .动静脉痿 肾活检穿刺术后的动静脉疹多发生在3级分支以下，大多数 没有临床病症，无病症者多可自行愈合，少数未能自愈者伴有长期肉眼血尿。穿 刺后在肾区出现杂音
11、者应警惕此并发症。缺乏影像引导、穿刺技术不良及适应证 选择不当是其主要原因，目前已很少见。穿刺后彩色多普勒超声检查能早期发现 动静脉瘦形成。6 .肾撕裂伤多由于穿刺时患者剧烈咳嗽导致，患者的配合、术前训练十 分重要。7 .损伤其他脏器常由盲目穿刺、引导不准确或穿刺过程中穿刺针偏离引 导线导致。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查 号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部 采集的图像最好4张以上，包括显示穿刺切面的二维声像图、 CDFI声像图、穿刺针及其针道声像图、术后复查的图像。3 .文字描述(1)施行手
12、术名称：超声引导下肾脏穿刺活检术。(2) 一般情况：穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻 醉。包括术前双肾位置、大小、边界、回声、血供情况。(3)穿刺过程：包括引导方法、穿刺部位、穿刺针规格、进针次数、取出组 织长度、数量及大体病理表现、标本的保存和处理方式，压迫穿刺点方法和时间。(4)术后复查：穿刺后1520min超声检查术后有无出血。(5)结果评估：穿刺过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，术后 有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。(6)术后考前须知：术后立即压迫止血15min,必要时腹带压迫止血2h,术 后卧床休息24h、少量进食、保持伤口干燥3d,禁止
13、剧烈运动和体力劳动1周。 告知可能的并发症，如有异常，及时随诊。4 .署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。第二节肾占位性病变【目的】获取肾脏占位性病变组织进行病理学诊断可明确疾病性质，为制订治疗方案 及判断预后提供依据。【适应证】1 .肾实性占位性病变的诊断和鉴别诊断。2 .原发灶不明的肾转移瘤。【禁忌证】1 .各种原因引起的凝血功能障碍均属禁忌，必须纠正后才可施行肾穿刺活 检，以免术后大出血。2 .大量腹水、肾周积液、全身多脏器衰竭、妊娠等。3 .精神病或不能配合操作者。【术前准备】1 .术前检查术前查血、尿常规及凝血功能，超声检查确定穿刺点及穿刺 路径，做好体表标志，签署手术
14、知情同意书。2 .仪器及器械 彩色多普勒超声仪，3. 5MHz探头，穿刺引导架；组织学活 检多使用可调式活检枪，配套活检针18G （弹射距离1522mm）,也可用一次性 自动弹射活检枪。【操作方法】1 .患者采取俯卧位，常规消毒、铺巾、局麻，然后尖刀破皮，将皮肤戳一 深2mm小口。超声引导活检枪配18G活检针沿穿刺引导线将穿刺针经过一段正常 肾组织快速进入肾肿瘤外表，嘱患者屏气，激发活检枪后立即拔针，一般穿刺2 3针。2 .标本送组织学和细胞学检查。3 .术后加压包扎，平卧休息24h。术后观察血压、脉搏和尿液性状变化等。 【考前须知】1 .严格选择适应证，对于能够确诊的肾恶性肿瘤应防止穿刺活检
15、。2 .穿刺针穿入肾包膜时，应嘱患者屏气，穿刺针应经过一段正常肾组织才 进入靶肿块，防止损伤肾包膜及肾内大血管；穿刺途径避开大的血管及集合系统。3 .穿刺部位选取肿块内实性局部有血供的区域并避开大血管分支。4 .超声引导下18G粗针活检与细针针吸活检同样安全，但细针细胞学获得 组织较少，常不能满足病理诊断需要，18G以上粗针组织学活检阳性率高于细针 抽吸活检，因此，目前多行18G粗针穿刺活检。5 .术后可出现血尿，大多12h内能消失，但假设血尿超过12h应怀疑集合系 统损伤。穿刺时须用彩色多普勒超声引导，进针路径避开大血管，防止穿刺针进 入集合系统。【不良反响和并发症预防】超声引导下肾肿瘤穿刺
16、活检术通常较安全，并发症发生率较低，常见并发症 主要包括术后局部疼痛、出血等，但亦有穿刺活检后形成气胸及损伤腹腔内脏器 的报道，针道种植虽然少见，但也应引起临床的注意。1 .出血 是最常见的并发症，多为肾周少量出血，大量出血少见。粗针活 检出血概率高于细针活检。少量出血时，多数患者无临床病症，多能自行吸收。2 .血尿多有术后镜下血尿，肉眼血尿并不多见，发生率为5%7%,与 集合系统穿刺损伤有关，大多能够自行缓解，如血尿持续存在，首先应排除由动 静脉瘦所致。3 .针道种植肾肿瘤经皮活检有可能发生针道种植，粗针、细针活检后都 有针道种植的发生，但发生率很低。4 .气胸双肺下叶后段可随着吸气而降低，
17、患者俯卧位穿刺肾上极的肿瘤 时，有刺伤肺造成气胸的可能，但在超声引导下很少发生。改变患者体位，侧卧 位穿刺或者在呼气末进针，有助于减少或避开病灶前方的肺组织。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查 号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部 采集的图像最好4张以上，包括显示穿刺肿物切面的二维声 像图、CDFI声像图、穿刺针及其针道声像图、术后复查的图像。3 .文字描述(1)施行手术名称：超声引导下肾脏肿物穿刺活检术。(2) 一般情况：穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻 醉。包括病变位置、大小
18、、形态、边界、内部回声、血供情况。(3)穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数 量及大体病理表现、标本的保存和处理方式，压迫穿刺点方法和时间等。(4)术后复查：1520min后超声检查术后有无出血。(5)结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，术后 有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况,。(6)术后考前须知：术后立即压迫止血15min,必要时腹带压迫止血2h,术 后卧床休息24h、少量进食、保持伤口干燥3d,禁止剧烈运动和体力劳动1周。 告知可能并发症，如有异常，及时随诊。4 .署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。第三章乳房、甲状
19、腺穿刺活检第一节 超声引导下乳房穿刺活检乳房疾病日益增多，而乳房实质病变的良恶性、恶性肿瘤的分化及转移程度 等直接关系到治疗方式的选择，因此，术前明确诊断尤为重要。超声引导下的乳 房粗针及真空辅助旋切穿刺组织学活检因其定位准确、操作安全等优势得到广泛 应用。【目的】1 .鉴别乳腺病变的良恶性，为临床确定治疗方案提供依据。2 .确定恶性病变病理组织分型，获取免疫组化结果，为内科治疗提供依据 (例如内分泌治疗、新辅助化疗等)。3 .为不可触及的乳房病变(nonpalpable breast lesion, NPBL)做术前定 位。【适应证】1 .超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变。2 .乳房触及的
20、较大实质性肿块，临床怀疑恶性需明确诊断者。3 .对成分混杂的病变(可能含有坏死组织)及含钙化等质地硬韧的病变。4 .超声提示乳腺BRADS 4类及以上或局部3类病变，需要明确诊断者。5 .核磁或铝靶提示的乳房可疑病灶者。6 .超声提示乳腺良性肿瘤，旋切或消融治疗前需明确诊断者。7 .不适宜接触X线的患者。【禁忌证】1 .绝对禁忌证(1)有明显出血倾向及凝血功能障碍的患者。(2)有严重高血压、糖尿病的患者。(3)意识障碍不能配合诊疗的患者。（4）体质极度虚弱不耐受穿刺者。（5）疑为乳房血管瘤的患者。2 .相对禁忌证（1）乳房内置有假体。（2）女性月经期间。（3）女性妊娠期间。（4）局部皮肤感染。
21、【术前准备】1 .术前查凝血功能、血常规、传染病指标乙肝病毒外表抗原（HBsAg）、 丙肝病毒抗体（抗-HCV）、人类免疫缺陷病毒HIV1+2型抗体（抗-HIV）、梅毒 螺旋体抗体（抗-TP）等，测量血压。2 .术前Id清洁身体，停用抗凝血药物及活血功能保健品510d。3 .术前与患者及家属交代病情，详细告知术中、术后可能出现的并发症和 处理方法，签署知情同意书。4 .备齐急救药品及用物。5 .穿刺用品包括无菌穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、标本固定液、穿刺 针（如：14G、16G、18G或真空辅助旋切针）等。【操作方法】1 .根据乳腺肿块显示的最正确切面,调整患者体位,通常为仰卧位或侧卧位，
22、 以肿块位置相对较为固定为宜，充分暴露患侧乳房。2 .仔细扫查肿块及周围组织，测量病灶大小，明确距皮肤及胸腔距离，检 查病灶及周围组织血流信号丰富程度及血管分布情况，存储图像，选择穿刺入路 （尽量避开较大血管及重要脏器组织结构）并确定穿刺角度及射程（切忌刺破胸 壁伤及肺脏）。3 .常规消毒、铺巾，无菌隔离套包裹探头后再次扫查病灶确认穿刺入路。4 .用2%利多卡因行局部麻醉（注意勿将麻药注射入血管）。5 .根据病灶大小及进针路径调整针槽长度备用；操作者清楚显示靶目标后 固定探头，穿刺针沿声束平面进针至病灶前缘,确定避开血管及重要组织结构后, 击发穿刺枪、迅速退针，用纱布按压止血，此过程应实时超声
23、观察并记录。6 .推出针槽内组织，放置到滤纸条，并浸入甲醛固定液，视组织完整情况取材13条组织，送病理检查。7 .穿刺结束后，穿刺点消毒、按压穿刺部位1520min止血，观察患者有无 不适；如为真空辅助旋切术后，须将旋切区针道内积血挤出，然后加压包扎。【考前须知和并发症】1.术中考前须知（1）严格无菌操作，穿刺部位遵循就近及美观原那么。（2）穿刺时活检针尽量与胸壁平行，防止穿刺针进入胸腔；尽量使用同一个 进针通道来进行肿块的多方位穿刺，以防止针道播散，必要时可于穿刺点皮肤先 切开25nlm小口，便于穿刺。（3）取样可包括病变组织及周围的乳腺组织。（4）多个肿块或者双侧乳房活检，先穿刺恶性风险小
24、的病灶；如性质难以确 定时，可更换穿刺针，防止癌细胞随针种植转移。（5）术中随时注意压迫止血。（6）如果病灶靠近皮下、贴近胸壁或病灶周围血流信号丰富时，穿刺点局麻 后可在病灶周围注射肾上腺生理盐水混合液（1： 10000）,以别离肿块与周围组 织，收缩周围血管，减少术中出血。（7）真空辅助旋切术后，可在病灶手术区植入钛夹进行定位标记，以备后续 随访或手术定位。（8）前哨淋巴结（SNB）的穿刺：SNB是指肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴 结，是区域淋巴结中最容易被肿瘤侵犯的淋巴结，通过对SNB的病理检查，可以 预测整个淋巴引流区域是否收到肿瘤侵犯。适应症包括：临床腋窝淋巴结阴性, 可手术的乳腺癌和多
25、中心肿瘤患者，和/或将进行乳房切除术的DCIS患者，和/ 或之前进行乳腺和/或腋窝手术，和/或有术前/新辅助全身治疗的女性患者，可 进行SNB活检。但是计划行保乳手术的大型或局部晚期浸润性乳腺癌（肿瘤大小 T3/T4）,和/或炎性乳腺癌，和/或导管内原位癌（DCSI）等女性患者，和/或孕 期女性，不应该接受SNB。穿刺前注射示踪剂（蓝染料如亚甲蓝等、异磺蓝，美 蓝等；放射性胶体：*Tc-葡萄糖，Tc-硫化睇胶体，!Tc-硫胶体等；脂质体 显像等）进行淋巴显像，根据显像结果于术中对阳性淋巴结进行穿刺，取组织做第一节绒毛活检第二节羊膜腔穿刺第三节脐带血穿刺第四节胎儿心脏穿刺第五节减胎术第四节异位妊
26、娠超声介入治疗病理检查，根据病理结果决定是否需要进一步行腋窝淋巴结清扫。(9)弹性成像和超声造影的引导穿刺：可于术前对病灶进行超声造影检查, 明确病灶整体血供情况，异常血供显示范围及内部是否含有非活性区域(造影无 灌注区)，帮助术者选择合适穿刺针型及确定有效穿刺路径。弹性成像可判断病 灶整体硬度及分布情况，通过术前预测病灶质地，选择合适型号穿刺针，对质地 不均病变，靶向穿刺质硬区域，均有助于提高穿刺准确性。2.术后考前须知(1)压迫止血：穿刺后穿刺点消毒后，用无菌纱布加压1020min,注意观 察伤口有无血性渗出，如有渗出，在无菌条件下及时更换纱布，并加压。(2)预防感染：由于创伤小，穿刺过程
27、中严格执行无菌操作，一般无须服用 抗生素，穿刺后当天穿刺部位保持干燥，防止穿刺点感染。(3) 一般护理：术后观察患者生命体征60min,无异常方可离开，向患者及 家属交代上述术后考前须知。术后患者穿刺部位轻微疼痛，不需要特殊的处理, 对痛觉敏感的患者可适当给予止痛药。3 .早期并发症(1)疼痛、感染、发热、出血等，尤以出血最常见。(2)气胸、胸膜反响、呼吸急速、呼吸困难、迷走反射、休克等麻醉意外。(3)血压波动明显、心率变化、心律失常、心搏骤停。(4)血管、神经及邻近组织器官损伤。(5)其他。4 .晚期并发症(1)伤口愈合延迟或不愈合。(2)肿瘤针道转移。(3)肿瘤破裂、内出血等须转外科行急诊
28、手术。(4)乳腺导管损伤，引起乳汁分泌不畅。(5)其他。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查 号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部 采集的图像最好4张以上，包括显示左右侧体表标志的穿刺肿 物切面的灰阶声像图、CDFI声像图、穿刺针及其针道声像图、术后复查的图像。3 .文字描述(1)施行手术名称：超声引导下乳腺粗针或真空辅助肿块(病变)穿刺活检 术。(2) 一般情况：穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻 醉。包括穿刺哪侧乳房、肿物的时钟位置和与乳头的距离、深度、大小、形态、 边界、内部回
29、声、血供情况。(3)穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数 量及大体病理表现、标本的保存和处理方式，压迫穿刺点方法和时间等。(4)术后复查：1520min后超声检查术区有无出血。(5)结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，术后 有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。(6)术后考前须知：真空辅助旋切活检或治疗后需绷带压迫止血24h,术后 卧床休息1224h、普通进食、保持伤口干燥3d,禁止剧烈运动和体力劳动1周。 告知可能的并发症，如有异常， 咨询或及时随诊。4 .署名 包括医师签名、操作日期、记录者姓名。第二节 超声引导下甲状腺穿刺活检近年
30、来，甲状腺结节的发病率和检出率逐渐升高。其中绝大多数结节为良性， 仅有约7%15%的结节为恶性。不同病理类型的甲状腺结节的临床处理和预后不 同，因此，术前评估甲状腺结节的良恶性尤为重要。超声检查作为甲状腺疾病的 首选检查方法，虽然根据声像图特征可对结节的恶性风险程度进行评估，但甲状 腺结节穿刺活检仍然是决定手术方式的主要依据。穿刺活检主要包括经皮穿刺抽 吸细胞学检查(fine needle aspiration,FNA)和组织学检查(core needle biopsy, CNB)O()超声引导下FNA【目的】对甲状腺结节或颈部淋巴结进行定性诊断，指导临床治疗方案。【适应证】1 .最大径21c
31、m的结节具有可疑的超声征象。2 .最大径22cm不具有可疑征象低海绵状或囊实性结节。3 .最大径小于1cm的结节，具有可疑恶性超声特征，患者有甲状腺癌的危 险因素或要求进一步诊断和治疗。4 .甲状腺弥漫散在分布的钙化灶。5 .颈部淋巴结高度怀疑甲状腺癌转移时，颈部可疑淋巴结和甲状腺具有可 疑超声征象的结节。6 .甲状腺癌外科手术后新发病灶。【禁忌证】1 .绝对禁忌证(1)患者不合作。(2)原因不明的出血病史。(3)出血倾向(活化局部凝血活酶时间高于正常上限10s,凝血酶原时间高 于正常上限35s,纤维蛋白原小于lg/L,血小板计数50000/mm3且聚集功能 差，经临床会诊不能进行穿刺活检)。
32、(4)近期应用抗凝血药物。(5)严重高血压(收缩压180mmHg)者。(6)超声引导下不能确定活检的合适部位。2 .相对禁忌证3 1)局部皮肤感染。4 2)甲状腺或肿瘤组织血流异常丰富。【操作前准备】1 .完善血常规、凝血功能及血清检查(血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒， 艾滋病)。2 . 了解超声检查结果，明确靶结节的位置、大小、数量、与周围组织的关 系，确定安全穿刺路径。3 .有条件可穿刺前进行超声造影检查。完全无增强的结节为良性，无需穿 刺活检；有增强的结节，可针对造影可疑区域进行穿刺活检。4 .超声仪器：甲状腺超声检查或穿刺引导首选配有高频线阵探头的高质量 超声诊断仪。5 .穿刺用品应备齐
33、，包括无菌穿刺包，消毒手套，碘伏，95%酒精，玻片, 铅笔，注射器针筒，22G27G穿刺针（如果需要做穿刺洗脱液基因检测需要相 应试剂瓶）。6 .备好无菌包/手套、麻醉药品和急救药品。7 .向患者及其家属告知活检目的及可能发生的并发症和防范措施，签署知 情同意书。8 .指导患者配合穿刺术。【操作方法】1 .患者取仰卧位，肩部垫高，颈部呈过伸位，充分暴露颈前区。操作者坐 于患者头侧，调整超声仪器显示屏使操作者可以同时方便地看到手术区域和超声 图像。2 .常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺结节和周围组织。3 .在超声引导下，避开大血管、气管及神经等重要组织结构。操作者一只 手固定超声探头，另一只手持穿
34、刺针沿着扫描平面斜行插入，实时观察。4 .穿刺针到达结节中心，拔出针芯，在结节内沿不同针道来回提插10下左 右，如果细胞量不够可以适当负压抽吸，迅速退针，用纱布压迫进针点。5 .回抽预备的注射器，使注射器内充满空气，尽快将取材后的穿刺针连接 于注射器上，使针尖斜面向下对准载玻片，快速推动注射器活塞，将吸取物推射 到载玻片低一端，并用另一块载玻片将标本均匀涂抹开，之后立即置于固定液中。6 .如为含较多囊性成分的囊实性病变，那么先用穿刺针吸尽囊液，然后再对 实性成分进行活检，囊液和实性穿刺液均送病理检查。如需要做穿刺洗脱液基因 检测，可将穿刺针在试剂瓶内用针筒反复冲洗数次，然后低温保存并送检。7
35、.穿刺结束后，压迫穿刺点30min,医生示范压迫的力度和位置，并观察 患者情况。【考前须知】1 .行FNA检查时应注意多方向穿刺，对结节进行多点取材，尤其对超声提 示的可疑部位进行重点提插。2 .不经过正常甲状腺组织对肿瘤进行反复抽吸可能改变肿瘤分期，影响临 床治疗方案，因此不宜对被膜下结节进行FNA检查。3 . FNA穿刺前指导患者进行呼吸练习，假设在穿刺中患者出现吞咽或咳嗽应 立即将穿刺针拔出。4 .首次FNA无法确诊的结节，可对结节进行再次FNA检查、组织活检或甲 状腺癌分子标记物检测。5 .对可疑淋巴结行FNA检查时，联合FNA-Tg冲洗检查有助于减少假阴性结 果。【并发症】1 .出血
36、和血肿 由穿刺针损伤血管或针道压迫不及时造成，血肿发生率极 低，一般不严重。压迫止血是关键，多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。多 在数日内消退，不需要特殊处理。2 .声音嘶哑 发生率较低，是由于穿刺针损伤喉返神经所致，在超声引导 下避开重要组织进行准确定位穿刺可防止上述并发症。3 .局部不适或疼痛极少数患者在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可 向耳后及颌下放射，一般不需要处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。【穿刺活检后记录内容及要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、超声检查号、申 请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和操作前诊断。2 .图像采集 采集的图像应包
37、括穿刺结节切面二维声像图、CDFI图、穿刺 针及其针道声像图及穿刺后复查图像。3 .文字描述(1)操作名称：超声引导下甲状腺穿刺抽吸细胞活检术。(2) 一般情况：穿刺结节部位、数目、大小、回声、血流、周围有无重要脏 器及血管。(3)穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、标本玻片的数量及 大体病理表现，标本的保存和送检，压迫穿刺点方法和时间。(4)穿刺后复查：穿刺活检后超声检查有无出血。(5)结果评价：对操作过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反响，并描写病人离开操作室时的一般情况。(6)考前须知：穿刺后压迫止血15min,必要时卧床休息，保持伤口干燥, 禁止剧运动。告知可能发生
38、的并发症，如有异常应及时随诊。4 .署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。(二)超声引导下CNB【目的】对甲状腺结节或颈部淋巴结进行定性诊断，指导临床治疗方案。【适应证】1 .弥漫性甲状腺疾病伴甲状腺H度以上肿大。2 .最大径21cm的结节具有可疑的超声征象。3 .最大径22cm不具有可疑征象低海绵状或囊实性结节。4 .最大径lcni的结节，具有可疑恶性超声特征，患者有甲状腺癌的危险 因素或要求进一步诊断和治疗。5 .甲状腺弥漫散在分布的钙化灶。6 .颈部淋巴结高度怀疑甲状腺癌转移时，颈部可疑淋巴结和甲状腺具有可 疑超声征象的结节。7 .甲状腺癌外科手术后新发病灶。8 . FNA无法
39、确诊的结节。【禁忌证】同超声引导下FNA【操作前准备】1 .完善血常规、凝血功能及血清检查(血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒， 艾滋病)。2 . 了解超声检杳结果，明确靶结节的位置、大小、数量、与周围组织的关 系，确定安全穿刺路径。3 .有条件可穿刺前进行超声造影检查。完全无增强的结节为良性，无需穿刺活检；有增强的结节，可针对造影可疑区域进行穿刺活检。4 .超声仪器：甲状腺超声检查或穿刺引导首选配有高频线阵探头的高质量 超声诊断仪。CNB通常选择1821G活检针。5 .穿刺用品应备齐，包括无菌穿刺包，消毒手套，碘伏，福尔马林，活检 针（如果需要做穿刺洗脱液基因检测需要相应试剂瓶）。6 .备好无菌包
40、/手套、麻醉药品和急救药品。7 .向患者及其家属告知活检目的及可能发生的并发症和防范措施，签署知 情同意书。8 .指导患者配合穿刺术。【操作方法】1 .患者取仰卧位，肩部垫高，颈部呈过伸位，充分暴露颈前区。操作者坐 于患者右侧，调整超声仪器显示屏使操作者可以同时方便地看到手术区域和超声 图像。2 .常规消毒、铺巾，超声探查甲状腺结节和周围组织。3 .在超声引导下，避开大血管、气管及神经等重要组织结构。操作者一只 手固定超声探头，另一只手持穿刺针沿着扫描平面斜行插入，实时观察。4 .穿刺针到达结节前缘，激发活检枪，取材后迅速拔出，用纱布压迫穿刺 针道。5 .推动穿刺针芯，将组织条置于干净的滤纸片
41、上，置于甲醛固定液中。6 .当穿刺取样不满意时，可重复穿刺23次。7 .穿刺结束后，以无菌纱布团压迫穿刺针道1530min,医生示范压迫的 力度和位置，并观察患者情况。【考前须知】1 .对超声提示的可疑部位进行重点穿刺。2 .穿刺前指导患者进行呼吸练习，假设在穿刺中患者出现吞咽或咳嗽应立即 将穿刺针拔出I。3 .首次CNB无法确诊的结节，可对结节进行再次CNB检杳或甲状腺癌分子 标记物检测。【并发症】1 .出血和血肿穿刺针越粗，损伤越大，在满足诊断的前提下，尽量采用 较细的穿刺针。穿刺后准确有效的压迫是减少出血的关键，如果穿刺后压迫不及 时或压迫部位不准确可出现针道出血或血肿形成，可用超声观察
42、出血和血肿部位 后，准确压迫出血点，以防止进一步加重。经上述处理效果不佳者，可静脉应用 止血药，严重者血肿压迫气管，应及时行气管插管，甚至手术止血。血肿多在1 2日内消退，不需要特殊处理。2 .声音嘶哑 发生率较低，是由于穿刺针损伤喉返神经所致，在超声引导 下避开重要组织进行准确定位穿刺可防止上述并发症。3 .气管损伤可出现呛咳和咯血，嘱患者安静休息，防止紧张。呛咳病症 明显者可肌注地西泮。4 .局部不适或疼痛极少数患者在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可 向耳后及颌下放射，一般不需要处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。【穿刺活检后记录内容及要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院
43、号/门诊号、超声检查号、申 请科室、穿刺部位、申请目的、仪器和探头型号和操作前诊断。2 .图像采集 采集的图像应包括穿刺结节切面二维声像图、CDFI图、穿刺 针及其针道声像图及穿刺后复查图像。3 .文字描述(1)操作名称：超声引导下甲状腺穿刺抽吸细胞活检术。(2) 一般情况：穿刺结节部位、数目、大小、回声、血流、周围有无重要脏 器及血管。(3)穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、组织条的数量及大 体病理表现，标本的保存和送检，压迫穿刺点方法和时间。(4)穿刺后复查：穿刺活检后超声检查有无出血。(5)结果评价：对操作过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反 应，并描写病人离开操作
44、室时的一般情况。(6)考前须知：穿刺后压迫止血1530min,必要时卧床休息，保持伤口干燥，禁止剧运动。告知可能发生的并发症，如有异常应及时随诊。4 .署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。第四章胸、肺部穿刺活检第一节胸壁、胸膜病变【目的】1 .明确胸壁、胸膜病变的性质、组织学来源及类型，指导临床治疗。2 .介入治疗术后评价疗效。【适应证】1 .影像学检查或其他检查方法无法确定性质的胸壁、胸膜病变。2 .手术、放疗或化疗前需要明确肿瘤性质、组织学类型者，或转移瘤需要 明确原发组织来源者。【禁忌证】1 .严重出血倾向者。2 .近期内严重咯血、呼吸困难、剧烈咳嗽或患者不能合作者。3 .超
45、声显示不清的病灶，或病灶虽可以显示但受肋骨遮挡，缺乏合适进针 入路者。【术前准备】1 .术前检查血常规、凝血功能等。2 .穿刺前均应做胸部X线摄片、CT或MRI检查，超声确定病变位置后，从不 同角度全面扫查，详细了解病灶的范围、形态、内部结构及与周围肺组织的位置 关系等，确定穿刺部位和进针路径。3 .术前向患者及家属做好解释工作，签署介入手术知情同意书，训练患者 学会屏气，以便配合手术，过分紧张患者，术前30min可予肌内注射地西泮10mg。4 .仪器与器械准备，一般选取频率2. 53. 5MHz的低频凸阵探头引导，浅表 肿瘤（如胸壁肿瘤）可选择频率710MHz高频线阵探头引导，18G21G穿
46、刺针, 活检枪，穿刺引导架，探头无菌保护套等。【操作方法】1 .根据病变部位选取适宜的体位,超声多切面扫查确定穿刺点、穿刺路径、进针深度，确保穿刺路径可避开大血管和正常肺组织。2 .常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻，穿刺前超声再次扫查确定穿刺点、 穿刺路径及进针深度无误，尖刀破皮。3 .嘱患者屏气，将穿刺针迅速刺入胸壁病灶内或增厚的胸膜内，扣动扳机， 完成一次活检，一般取23针，为了提高病理诊断阳性率，可同时将针芯内剩余 组织涂片23张，将穿刺组织条置于滤纸片上并浸泡于甲醛溶液中送组织学检查, 甲醛溶液固定涂片送细胞学检查。4 .术后局部加压包扎，平卧12h,防止剧烈咳嗽及运动，注意观察有无气
47、 胸等并发症发生。【考前须知与并发症】1.考前须知(1)选取皮肤至穿刺部位距离最短的穿刺路径，全程超声实时监测，当针尖 显示不清时，禁止盲目进针或取材，可适当调整进针角度直至清晰显示针尖。(2)对于体积较小的病变，可采用大角度倾斜进针或与胸壁平行的方向进针， 在病灶的斜径取材以增加取材量。(3)为了防止损伤肋间血管与神经，应在肋骨上缘进针。(4)注意避开大血管及病灶内坏死液化区域取材，多部位穿刺，以提高穿刺 取材成功率。(5)使用自动活检枪时，须估计好射程，确保射程内没有肋骨、血管和肺组 织。(6)胸膜穿刺时，尽可能选择局部胸膜增厚明显或胸腔有积液的部位穿刺， 以免伤及肺组织。(7)送检的组织条防止挤压,保持完整,制作细胞学涂片时涂片要薄而均匀。(8)在保障安全前提下，尽量采用较粗口径的穿刺针以得到足量的标本，以 提高确诊率。2.并发症(1)气胸：为胸壁及胸膜穿刺活检的主要并发症，由于超声能实时显示进针 途径和深度，可最大限度避开含气肺组织，气胸发生率很低，且多为小量气胸。 小量气胸不须治疗，可自行吸收恢复，中至大量气胸应行胸腔闭式引流。(2)出血