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1、调脂与卒中防治调脂与卒中防治本讲稿第一页，共二十七页调脂与脑卒中的防治n n血脂与脑卒中的关系血脂与脑卒中的关系n n循证医学证明：他汀减少脑卒中风险循证医学证明：他汀减少脑卒中风险n n他汀在卒中防治指南中的地位他汀在卒中防治指南中的地位n n来适可的安全性来适可的安全性本讲稿第二页，共二十七页血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素 本讲稿第三页，共二十七页血脂异常的危害血脂异常的危害冠心病冠心病心绞痛 心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病脑梗死脑软化肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉梗塞肢体干性坏疽动脉粥样硬化血脂异常本讲稿第四页，共二十七页7个国家男性 TC 水平和总死亡率的关系0510152
2、0253035血清血清 TC mmol/L(mg/dL)冠心病死亡率冠心病死亡率(%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞尔比亚塞尔比亚南欧，内陆地区南欧，内陆地区日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries,the USA and Japan.Ver
3、schuren WM et al.JAMA 1995;274:131136.本讲稿第五页，共二十七页血脂与脑卒中n n血脂异常与脑卒中关系很不一致血脂异常与脑卒中关系很不一致n nTC（LDL-C）浓度与脑梗塞正相关）浓度与脑梗塞正相关n nTC（LDL-C）浓度与脑出血不相关或）浓度与脑出血不相关或负相关负相关本讲稿第六页，共二十七页各研究结果不一致的原因n n在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或家属回忆诊断，家属回忆诊断，家属回忆诊断，
4、家属回忆诊断，很少有很少有很少有很少有CTCT扫描及病理诊断依据扫描及病理诊断依据扫描及病理诊断依据扫描及病理诊断依据,结果结果结果结果判断及分类均欠可靠。判断及分类均欠可靠。判断及分类均欠可靠。判断及分类均欠可靠。n n各研究对象中脑卒中亚型构成比例不同各研究对象中脑卒中亚型构成比例不同,而各亚而各亚型与型与TCTCTCTC关系不同。关系不同。n n 病例病例病例病例-对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么时间采血能真实反应发病前时间采血能真实反应发病前时间采血能真实反应
5、发病前时间采血能真实反应发病前TCTCTCTC水平。水平。水平。水平。n n急性期急性期急性期急性期TCTCTCTC水平波动大。水平波动大。水平波动大。水平波动大。本讲稿第七页，共二十七页调脂与脑卒中的防治n n血脂与脑卒中的关系血脂与脑卒中的关系n n循证医学证明：他汀减少脑卒中风险循证医学证明：他汀减少脑卒中风险n n他汀在卒中防治指南中的地位他汀在卒中防治指南中的地位n n来适可的安全性来适可的安全性本讲稿第八页，共二十七页CARE研究的脑血管终点：他汀治疗降低卒中风险24%累积事件风率年 患心梗的患者患心梗的患者ARR=1%RRR=24%安慰剂安慰剂:3.52%普伐他汀普伐他汀:2.5
6、5%1299924%0 1 2 3 4 50.100.05 0P=0.039本讲稿第九页，共二十七页LIPID研究的卒中终点他汀治疗降低卒中风险19%Years19%reductionP=0.048ARR=0.9%9events/6yrsPlaceboPravastatin0 1 2 3 4 5 6 76%4%2%0%累累积积风风险险The LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-135719%本讲稿第十页，共二十七页HPS卒中亚组分析:他汀治疗显著降低卒中的风险*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风主要血管事件包括非
7、致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.卒中类别卒中类别所有卒中所有卒中缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25%p0.0001降低降低24%p99%99%n n分布：集中在靶器官：集中在靶器官肝脏肝脏n n代谢代谢 ：特殊的代谢途径CYP450 2C9CYP450 2C9同功酶同功酶n n排泄：大部分经胆汁排泄(90%)，6%经肾脏排泄本讲稿第二十页，共二十七页Ballantyne C et al.
8、Clin Ther 2001;23:177192Ballantyne et al.2001来适可在降低来适可在降低LDL-CLDL-C同时，同时，显著升高显著升高HDL-CHDL-C他汀他汀LDL-CLDL-CHDL-C甘油三酯甘油三酯来适可来适可 80 80 mgmg-38%*+21%*-31%*普伐他汀普伐他汀 40 40 mg mg-34%-34%+12%+12%-24%-24%辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mgmg-41%-41%+9%+9%-18%-18%阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg20 mg-43%-43%+9%+9%-26%-26%本讲稿第二十一页，共二十七页来适可有效降低心
9、血管事件来适可有效降低心血管事件主要不良心血管事件主要不良心血管事件 Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18 67-75,200447%47%35%35%心源性死亡心源性死亡所有原因的死亡所有原因的死亡25%;25%;本讲稿第二十二页，共二十七页代谢途径独特，代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用确保极少发生药物间相互作用Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277与与CYP 450 3A4 相互作用的常用
10、药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物(贝特类，烟酸贝特类，烟酸.氯吡格雷钙离子氯吡格雷钙离子拮抗剂，华法令，地高辛拮抗剂，华法令，地高辛)抗菌药抗菌药(克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物抗哮喘药物(茶碱茶碱)免疫抑制剂免疫抑制剂(环孢素环孢素)胃肠道药物胃肠道药物(奥美拉唑奥美拉唑)辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀不良反应不良反应药物积聚药物积聚氟伐他汀的途径氟伐他汀的途径较危险的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C9本讲稿第二十三页，共二十七页意义意义n n对于合并高血压患者，对于合并高血压患者，对于合并高血压患者，对于合并高血压患
11、者，如同时服用如同时服用如同时服用如同时服用钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂，辛伐他辛伐他辛伐他辛伐他汀汀汀汀,阿托伐他汀慎重使用（阿托伐他汀慎重使用（阿托伐他汀慎重使用（阿托伐他汀慎重使用（定期监测定期监测定期监测定期监测CKCKCKCK)n n联合使用氯吡格雷联合使用氯吡格雷联合使用氯吡格雷联合使用氯吡格雷，辛伐他汀，辛伐他汀，辛伐他汀，辛伐他汀,阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在定期监测定期监测定期监测定期监测CKCKCKCK下慎重使用下慎重使用下慎重使用下慎重使用n n房颤等心律失常使用房颤等心律失常使用房颤等心律失常使用房颤等心律失常使用华
12、法令华法令华法令华法令，辛伐他汀，辛伐他汀，辛伐他汀，辛伐他汀,阿托伐他汀应阿托伐他汀应阿托伐他汀应阿托伐他汀应在在在在定期监测定期监测定期监测定期监测CKCKCKCK下慎重使用下慎重使用下慎重使用下慎重使用n n心衰患者，辛伐他汀心衰患者，辛伐他汀心衰患者，辛伐他汀心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在阿托伐他汀应在定期监测定期监测定期监测定期监测CKCKCKCK及及及及地高辛地高辛地高辛地高辛浓度浓度浓度浓度下慎重使用下慎重使用下慎重使用下慎重使用n n辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量阿托伐他汀应尽量阿托伐他汀应尽量阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝
13、特类药避免与烟酸类和贝特类药避免与烟酸类和贝特类药避免与烟酸类和贝特类药物合用物合用物合用物合用Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277本讲稿第二十四页，共二十七页 来适可与常用的心血管药物包括(钙离子拮抗剂，氯吡格雷，华法令，贝特类，地高辛，烟酸)可安全联合用药本讲稿第二十五页，共二十七页FDAFDA：来适可来适可发生发生药物间相互作用的危险最低药物间相互作用的危险最低半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关半数以上的他汀相关
14、性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关(Thompson et al.(Thompson et al.2003)2003)药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素烟酸大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类药物种类来适可来适可阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米选自 Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.Thompson PD et al.JAMA 2003;289:16811690本讲稿第二十六页，共二十七页FDAFDA：来适可来适可致死性
15、肌溶解的报致死性肌溶解的报道率最低道率最低 1 1发生率发生率2 2 (每每100100万张处方万张处方)处方量处方量(百万百万)致死性肌溶解致死性肌溶解 1 1获准日期获准日期洛伐他汀洛伐他汀来适可来适可 普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他阿托伐他汀汀西立伐他汀西立伐他汀08/8708/87191999.299.20.190.1910/9110/913 381.481.40.040.0412/9112/9112/9312/9312/9612/9606/9706/9714140 06 63131116.1116.137.437.4140.4140.49.89.80.120.120 00.040.043.163.16Staffa JA,et al.N Engl J Med.2002;346:539-5401 FDA 不良事件报告系统 2001年6月前的数据.2 以处方数为计量。报告的数字并非事件的发生率。本讲稿第二十七页，共二十七页