腹外疝医学学习.pptx

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1、腹外疝（腹外疝（Hernia）概论概论体体内内某某个个脏脏器器或或组组织织离离开开其其正正常常解解剖剖部部位位，通通过过先先天天或或后后天天形形成成的的薄薄弱弱点点、缺缺损损或或空空隙隙进进入入另一部分，即称为另一部分，即称为疝。疝。1第1页/共46页常见腹外疝常见腹外疝2第2页/共46页病因病因 1.腹壁强度降低腹壁强度降低1）某些组织穿过腹壁的部位）某些组织穿过腹壁的部位 2）腹白线发育不全）腹白线发育不全 3）手手术术切切口口愈愈合合不不良良、外外伤伤、感感染染、腹腹壁壁神神经经损损伤伤、老老年年、久久病病、肥肥胖胖致肌肉萎缩致肌肉萎缩3第3页/共46页2.腹腹内内压压增增高高：慢慢性性

2、咳咳嗽嗽、便便秘秘、排排尿尿困困难、儿童哭闹、腹部用力等难、儿童哭闹、腹部用力等4第4页/共46页病理解剖病理解剖典型的腹外疝包括：典型的腹外疝包括：疝囊疝囊-壁层腹膜，疝囊颈和疝囊体壁层腹膜，疝囊颈和疝囊体疝囊颈疝囊颈-疝门疝门疝疝内内容容物物-进进入入疝疝囊囊的的组组织织或或器器官官，小小肠肠最最多多见见、大网膜次之大网膜次之疝外被盖疝外被盖-疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织5第5页/共46页疝内容物疝内容物疝内容物疝内容物疝环疝环疝环疝环疝囊疝囊疝囊疝囊颈颈颈颈底疝被盖疝被盖疝被盖疝被盖体壁层腹膜壁层腹膜壁层腹膜壁层腹膜肠管肠管肠管肠管6第6页/共46页腹外疝类型：腹外疝类型：1 1

3、.根据病因、部位、疝内容物等根据病因、部位、疝内容物等根据病因、部位、疝内容物等根据病因、部位、疝内容物等腹外疝的临床分类腹外疝的临床分类 分类依据分类依据 类型类型 病因病因 先天性疝先天性疝 复发性疝复发性疝 后天性疝后天性疝 外伤性疝外伤性疝 发生部位发生部位 腹股沟疝腹股沟疝 直疝直疝 斜疝斜疝 股疝股疝 腹壁疝腹壁疝 切口疝切口疝 白线疝白线疝 半月线疝半月线疝 腰疝腰疝 疝内容物成分疝内容物成分 小肠疝小肠疝 结肠疝结肠疝 大肠疝大肠疝 膀胱疝膀胱疝 疝内容物状态疝内容物状态 可复性疝可复性疝 难复性疝难复性疝 嵌顿性疝嵌顿性疝 绞窄性疝绞窄性疝 炎症性疝炎症性疝 特殊类型特殊类型

4、 滑动性疝滑动性疝 肠管壁疝肠管壁疝 W W形疝形疝 7第7页/共46页2.2.根据疝的病理及有无血运障碍根据疝的病理及有无血运障碍 易复性疝易复性疝 可复性疝可复性疝 无血运障碍无血运障碍 难复性疝难复性疝 嵌顿性疝嵌顿性疝 有血运障碍：有血运障碍：绞窄性疝绞窄性疝8第8页/共46页临床类型临床类型易复性疝（易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝易回纳入腹腔的疝9第9页/共46页临床类型临床类型难复性疝难复性疝 (irreduciblehernia):):疝内容物不能回纳或不能疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不完全回纳入腹腔内，但

5、并不引起严重症状者。其中，腹引起严重症状者。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。者，称滑动性疝。10第10页/共46页临床类型临床类型嵌嵌顿顿性性疝疝（incarerated hernia）：）：疝疝门门较较小小，疝疝内内容容物物进进入入疝疝囊囊，因因疝疝囊囊颈颈收收缩缩将将其其卡卡住住而而不不能能回纳。又称箝闭性疝。回纳。又称箝闭性疝。11第11页/共46页绞窄性疝绞窄性疝（strangulatedhernia）：）：嵌顿疝未能嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完脉血流减少

6、，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。和蠕动能力，变黑坏死。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍碍。12第12页/共46页嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝实实际际上上是是一一个个病病理理过过程程的的两两个个阶阶段段，临临床床上上很很难难区区分分。肠肠管管嵌嵌顿顿或或绞绞窄窄时时可可伴伴急急性性机机械械性性

7、肠梗阻。肠梗阻。嵌嵌顿顿的的内内容容物物仅仅为为部部分分肠肠壁壁，称称为肠管壁疝或为肠管壁疝或Richter疝疝。如如 嵌嵌 顿顿 的的 小小 肠肠 是是 小小 肠肠 憩憩 室室（Meckel憩憩室室），则则称称Littre疝。疝。逆逆行行性性嵌嵌顿顿：嵌嵌顿顿性性肠肠管管包包括括数数个肠袢或呈个肠袢或呈W形。形。13第13页/共46页腹股沟疝腹股沟疝斜疝和直疝两种斜疝和直疝两种腹股沟斜疝（腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）疝疝囊囊经经腹腹壁壁下下动动脉脉外外侧侧内内环环突突出出,穿穿过过腹腹股股沟沟管管进入阴囊进入阴囊腹股沟直疝（腹股沟直疝（direct ingu

8、inal hernia）疝疝囊囊经经腹腹壁壁下下动动脉脉内内侧侧的的直直疝疝三三角角,不不经经内内环环不不进阴囊进阴囊.14第14页/共46页15第15页/共46页斜疝斜疝-最多见最多见斜疝发病率斜疝发病率-约占全部腹外疝的约占全部腹外疝的75%90%占腹股沟疝占腹股沟疝85%95%腹股沟疝腹股沟疝:男女发病率之比约为男女发病率之比约为15:1右侧比左侧多见。右侧比左侧多见。16第16页/共46页腹股沟区的解剖腹股沟区的解剖（1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。）皮肤、皮下组织和浅筋膜。（2）腹外斜肌）腹外斜肌（3）腹内斜肌和腹横肌）腹内斜肌和腹横肌（4）腹横筋膜腹横筋膜（5 5）腹膜外脂肪和壁层腹膜

9、）腹膜外脂肪和壁层腹膜 17第17页/共46页腹股沟管解剖腹股沟管解剖 腹腹股股沟沟管管位位于于腹腹前前壁壁、腹腹股股沟沟韧韧带带内内上上方方，大大体体相相当当于于腹腹内内斜斜肌肌、腹腹横横肌肌弓弓状状下下缘缘与与腹腹股股沟沟韧带之间的空隙。长度韧带之间的空隙。长度4-5cm。男性：精索男性：精索女性：子宫圆韧带女性：子宫圆韧带18第18页/共46页内口内口-深环深环 外口外口-浅环浅环前壁：前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、外外1/3有腹内斜肌。有腹内斜肌。后壁：腹横筋膜、腹膜、后壁：腹横筋膜、腹膜、1/3腹股沟镰腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘上壁：

10、腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带19第19页/共46页直疝三角（直疝三角（Hesselbach三三角，海氏三角）是由腹壁角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带形成的三角区。腹股沟韧带形成的三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。称为腹薄，故易发生疝。称为腹股沟直疝。股沟直疝。20第20页/共46页发病机制发病机制腹股沟斜疝有先天和后天之分。腹股沟斜疝有先天和后天之分。#先先天天性性解解剖剖异异常常 右右侧侧睾睾丸丸下下降降比比左左侧侧略略晚

11、晚，鞘鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。#后后天天性性腹腹壁壁薄薄弱弱或或缺缺损损腹腹横横肌肌、腹腹内内斜斜肌肌发发育育不全不全嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压突增是其主要原因。内压突增是其主要原因。21第21页/共46页最常见最常见多为先天性：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，多为先天性：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，形成潜在疝囊形成潜在疝囊经腹股沟管突出，可降至阴囊或大阴唇经腹股沟管突出，可降至阴囊或大阴唇22第22页/共46页睾丸下降过程睾丸下降过程23第23页/共46页典典型型临临床床表表现现:腹腹股股沟沟

12、区区有有一一突突出出的的肿肿块块，站站立立或或咳嗽时出现，平卧后消失。咳嗽时出现，平卧后消失。疝疝内内容容物物回回纳纳后后手手压压腹腹股股沟沟管管深深环环，让让病病人人起起立立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌嵌顿顿性性疝疝:疝疝块块突突然然增增大大，并并伴伴有有明明显显疼疼痛痛，平平卧卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞绞窄窄性性疝疝的的临临床床症症状状多多较较严严重重，可可发发生生疝疝外外被被盖盖组组织织的的急急

13、性性炎炎症症及及肠肠袢袢坏坏死死穿穿孔孔，严严重重者者可可发发生生脓毒症。脓毒症。临床表现临床表现24第24页/共46页分分 型型I型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或

14、已萎缩，腹股沟管后壁缺损。横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。型：复发疝。25第25页/共46页诊断检查诊断检查透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别X线：检查是否有肠梗阻线：检查是否有肠梗阻B超：可鉴别肿物的性质超：可鉴别肿物的性质26第26页/共46页 斜疝斜疝 直疝直疝 年龄年龄 多见于及儿童及青壮多见于及儿童及青壮年年 老年老年 途径途径 经腹股沟管，可进阴经腹股沟管，可进阴囊囊 由直疝三角突出，由直疝三角突出，不进阴囊不进阴囊 外形外形 椭圆或梨形，上部呈椭圆或梨形，上部呈蒂柄状蒂柄状 半球状，基地较宽半球状，基地较宽 压迫深环压

15、迫深环 疝快不再突出疝快不再突出 疝快仍可突出疝快仍可突出 与精索的关系与精索的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 精索在疝囊的前外精索在疝囊的前外方方 与腹壁下与腹壁下A的关系的关系 疝囊颈在其外侧疝囊颈在其外侧 疝囊颈在其内侧疝囊颈在其内侧 嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 较少较少 直疝与斜疝鉴别直疝与斜疝鉴别27第27页/共46页鉴别诊断鉴别诊断 1.睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 2.交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 3.精索鞘膜积液精索鞘膜积液 4.隐睾隐睾 5.急性肠梗阻急性肠梗阻28第28页/共46页鞘膜积液：有透光性鞘膜积液：有透光性29第29页/共46页1.非手术治疗非手术治疗适应症：适应

16、症：1岁以下，部分可自愈岁以下，部分可自愈年老体弱，不能耐受手术年老体弱，不能耐受手术 有腹内压增高因素，暂缓手术有腹内压增高因素，暂缓手术方法：可用疝带支持方法：可用疝带支持30第30页/共46页31第31页/共46页嵌顿疝的手法复位嵌顿疝的手法复位以下情况可试行手法复位以下情况可试行手法复位嵌顿时间嵌顿时间嵌顿时间嵌顿时间3 34 4小时以内、局部压痛不明显，没有小时以内、局部压痛不明显，没有小时以内、局部压痛不明显，没有小时以内、局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状。腹部压痛和腹膜刺激症状。腹部压痛和腹膜刺激症状。腹部压痛和腹膜刺激症状。有手术禁忌症有手术禁忌症 回纳后，应反复严密

17、观察回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。有腹痛、腹膜意肠梗阻现象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表现应考虑肠绞窄可能。炎表现应考虑肠绞窄可能。32第32页/共46页2.手术治疗手术治疗 （1）传统的疝修补术）传统的疝修补术:疝囊高位结扎、加强或修疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。补腹股沟管管壁。Ferguson法是加强前壁最常用的方法：法是加强前壁最常用的方法：精索前方，腹内斜肌和联合肌腱精索前方，腹内斜肌和联合肌腱-腹股沟韧带。腹股沟韧带。33第33页/共46页修补或加强后

18、壁常用的方法：修补或加强后壁常用的方法：a Bssini法法：精精索索后后方方，腹腹内内斜斜肌肌和和联联合合肌肌腱腱-腹腹股股沟韧带沟韧带b Halsted法法与与上上法法很很相相似似，精精索索-皮皮下下与与腹腹外外斜斜肌肌腱膜之间腱膜之间c McVay法法：精精索索后后方方，腹腹内内斜斜肌肌和和联联合合肌肌腱腱-耻耻骨骨梳韧带梳韧带d Shouldice法：腹横筋膜内上叶缝法：腹横筋膜内上叶缝 于髂耻束上，按于髂耻束上，按 Bssini法。法。34第34页/共46页35第35页/共46页（2）无无 张张 力力 疝疝 修修 补补 术术（tension-free hernioplasty）合合

19、成成 纤纤 维维 有有:涤涤 纶纶,聚聚 四四 氟氟 乙乙 烯烯,尼尼 龙龙,Mersilene,Marlex网网.（3）经腹腔镜疝修补术）经腹腔镜疝修补术 a 经腹膜前法经腹膜前法 b 完全经腹膜外法完全经腹膜外法 c经腹腔内法经腹腔内法 d单纯疝环缝合法单纯疝环缝合法36第36页/共46页无张力修补术的优点无张力修补术的优点无张力修补术的优点无张力修补术的优点传统术式传统术式无张力修补术无张力修补术创伤创伤大大小小复发率复发率1015低于低于1疼痛感疼痛感较剧烈较剧烈小（大部分不必用小（大部分不必用止痛药）止痛药）疼痛时间疼痛时间3月月1年半年半当天即可下床当天即可下床术后局部牵拉感术后局

20、部牵拉感明显影响正常生活明显影响正常生活无无恢复正常工作恢复正常工作3周休息，周休息，3个月轻个月轻体力劳动体力劳动1周后基本恢复正常周后基本恢复正常工作工作手术前后禁忌证手术前后禁忌证较多较多很少很少应用趋势应用趋势已逐渐淘汰已逐渐淘汰已在发达国家及我已在发达国家及我国多个城市广泛应国多个城市广泛应用用37第37页/共46页平片无张力疝修补术（平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）手术）用用一一片片平平网网片片修修补补腹腹股股沟沟管管后后壁壁，取取代代了了将将不不同同层层次次的的自自身身组组织织拉拉拢拢缝缝合合达达到到修修补补后后壁壁的的作作用用。但但修修补补作作用用较较弱弱，主

21、主要要用用于于初初发发的的腹腹股股沟沟斜斜疝疝和和直直疝疝及及缺缺损损小小于于3.5cm的的复复发性腹股沟斜疝和直疝发性腹股沟斜疝和直疝。38第38页/共46页疝环填充式无张力修补术疝环填充式无张力修补术将将疝疝内内容容物物回回纳纳后后，用用伞伞形形补补片片填填塞塞入入腹腹股股沟沟管管，其其上上方方覆覆盖盖的的平平片片还还有有助助于于加加强强后后壁壁。但但不不适适合合很很大大的的疝疝囊囊，如如果果伞伞形形补补片片发发生生移移位位会会导导致致疝疝复复发发，此此外外有有部分病人反映异物感明显。部分病人反映异物感明显。39第39页/共46页嵌顿性疝绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝绞窄性疝的处理原则 嵌嵌顿

22、顿性性疝疝原原则则上上-紧紧急急手手术术治治疗疗，以以防防止止疝疝内内容容物坏死并解除伴发的肠梗阻。物坏死并解除伴发的肠梗阻。以下情况可试行手法复位：以下情况可试行手法复位：(1)嵌嵌顿顿时时间间在在34小小时时以以内内，局局部部压压痛痛不不明明显显，无腹膜刺激症无腹膜刺激症(2)年年老老体体弱弱或或伴伴有有其其他他较较严严重重疾疾病病而而估估计计肠肠袢尚未绞窄坏死者袢尚未绞窄坏死者绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。40第40页/共46页肠肠坏坏死死的的判判定定：凡凡肠肠管管呈呈紫紫黑黑色色，失失去去光光泽泽和和弹弹性性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者

23、。刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者。无法判定肠坏死：无法判定肠坏死：1.在肠系膜根部注射普鲁卡因，温盐水覆盖。在肠系膜根部注射普鲁卡因，温盐水覆盖。2.将可以肠管送回腹腔将可以肠管送回腹腔10-20分钟后，再行观察。分钟后，再行观察。如肠管坏死如肠管坏死-肠管切除吻合肠管切除吻合 外置二期切除吻合外置二期切除吻合 如嵌顿内容物为大网膜如嵌顿内容物为大网膜-切除切除41第41页/共46页42第42页/共46页注意事项：注意事项：1.嵌顿肠袢较多嵌顿肠袢较多-警惕逆行性嵌顿。警惕逆行性嵌顿。2.可疑肠管勿送回腹腔。可疑肠管勿送回腹腔。3.疝内容物自行还纳疝内容物自行还纳-仔细检查肠管。仔细检查肠管。4.肠切除时，只高位结扎疝囊，不修补以免感肠切除时，只高位结扎疝囊，不修补以免感染致修补失败。染致修补失败。43第43页/共46页复发性腹股沟疝复发性腹股沟疝真性复发疝：原发部位再次发生，解剖和类型真性复发疝：原发部位再次发生，解剖和类型均与上次相同。均与上次相同。遗留疝：伴发疝。遗留疝：伴发疝。新发疝：新发生，类型与上次相同或不相同，新发疝：新发生，类型与上次相同或不相同，但解剖位置不同。但解剖位置不同。后两种情况，又称假性复发疝后两种情况，又称假性复发疝44第44页/共46页Thankyou 45第45页/共46页46感谢您的观看。感谢您的观看。第46页/共46页