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1、Chapter31:Abdominal external hernia石家庄市第三(d sn)医院（普外一）刘伟第一页，共四十五页。第一节：概论(giln)(giln)疝（hernia）：体内脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一个部位。腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同 腹膜壁层，经腹部或盆腔薄弱点或孔隙，想体表突出而致。腹内(f ni)疝：是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而成。（网膜孔疝）第二页，共四十五页。主要(zhyo)(zhyo)病因 腹壁 1.某些组织穿过的部位（腹股沟管、股管、脐环）强度 2.腹白线发育不全 降低 3.手术切口(qi ku)愈合
2、不良、腹壁外伤及感染（因素）4.腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩 腹内压力增高（因素）：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭第三页，共四十五页。病理解剖 疝囊颈（疝囊狭窄部分，疝环所在，又称疝门，即是腹壁薄弱部分或缺损部）疝囊（壁腹膜憩室样突出）典 疝囊体 型 疝内容物（进入疝囊腹内器官或组织）-小肠最多，大网膜(wngm)次之 组 成 疝外被盖（疝囊以外的各层组织）第四页，共四十五页。临床(ln chun)(ln chun)分型（五型）1.易复性疝（疝内容(nirng)物易回纳）2.难复性疝 3.嵌顿性疝 4.绞窄性
3、疝 5.儿童疝（疝环柔软，嵌顿后少绞 窄）第五页，共四十五页。难复性(f xn)(f xn)疝概念：疝内容物不可回纳或不可完全回纳，但并不引起(ynq)严重症状者。常见病因:内容物反复突出，疝囊颈摩擦受损，产生黏连，不可回纳。内容物：大网膜多见，多无血运障碍，无严重临床症状。特殊类型 滑动疝：病程长，且内容物不断进入疝囊时的下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，以至于盲肠、乙状结肠、膀胱随之下移成为疝囊壁的一部分。第六页，共四十五页。第七页，共四十五页。嵌顿性疝概念:疝囊颈较小而腹内压突增，使内容物强行扩张颈部进入疝囊，后因疝囊颈弹性回缩致内容卡住，不可回纳(hu n)。特点：若内容物为肠管
4、，则肠壁及其系膜因受压静脉回流受阻，肠壁淤血水肿，肠壁与系膜增厚，色转深红，囊内可有淡黄渗液积聚(肠系膜内动脉搏动仍可扪及）第八页，共四十五页。特殊(tsh)(tsh)类型的嵌顿疝1.Richter疝：嵌顿内容物仅为部分肠壁（系膜侧肠壁及系膜并未入疝囊）肠腔并未完全梗阻。2.Littre疝：嵌顿的小肠为小肠憩室（Meckel憩室）3.逆行性嵌顿疝：嵌顿内容物为一段肠管，有时可为几个肠袢，或成“W形”，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏(yncng)于腹腔内。（术中处理嵌顿疝或绞窄性疝时应注意是否为逆行性嵌顿，以保证肠管是否有活性，或尽早发现隐匿性的肠管坏死）第九页，共四十五页。第十页，共四十五页
5、。绞窄性疝概念：肠管嵌顿不及时解除，致受压进行性加重，使动脉血流减少至完全阻断(z dun)。特点：1.动脉搏动消失；2.肠壁失去光泽、弹性、及蠕动能力，最终变黑坏死；3.渗液转为淡红或暗红，若继发感染可为脓性，严重感染时；4.疝外被盖可为蜂窝织炎；5.积脓疝囊可发生肠瘘（自行破溃或误切引流）第十一页，共四十五页。第二节：腹股沟疝第十二页，共四十五页。腹股沟区解剖(jipu)(jipu)腹股沟区：前外下腹壁三角区下界:腹股沟韧带(rndi)上界:髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线内侧界：腹直肌外侧缘 第十三页，共四十五页。分类(fn li)(fn li)1.直疝:疝囊经腹壁下动脉 内侧直疝三角区由
6、后向前突出，不经内环不入阴囊。2.斜疝:疝囊经腹壁下动脉 外侧的腹股沟深环突出，向内向下向前斜行经腹股沟管出浅环入阴囊。（最多见，85%-95%）斜疝发病(f bng)人群：男多女少，右多左少第十四页，共四十五页。第十五页，共四十五页。腹股沟区解剖(jipu)(jipu)概要腹股沟区的解剖层次：（由浅至深）1.皮肤、皮下组织和浅筋膜(jn m)。2.腹外斜肌 3.腹内斜肌和腹横肌 4.腹横肌腱膜 5.腹外脂肪和肌层第十六页，共四十五页。腹股沟管解剖(jipu)(jipu)位置:腹内斜肌、腹横肌弓状缘与腹股 沟韧带间的空隙.长度：4-5cm走形：由外向内，由上向下，由深向浅内容物：男-精索 女-
7、子宫圆韧带 深环：腹股沟中点两 两环 上1.5-2cm外 浅环环 前壁：腹外斜肌腱膜及部分(b fen)腹内斜肌四 后壁：腹横筋膜及腹股沟镰 下壁：腹股沟韧带及腔隙韧带壁 上壁：腹内斜肌及腹横肌弓状缘第十七页，共四十五页。Hesselbach三角(snjio)(snjio)解剖外侧壁：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外侧缘底边(d bin)：腹股沟韧带特点：腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜较周围部分薄弱。腹股沟直疝在此由后向前突。第十八页，共四十五页。发病(f bng)(f bng)机制 先天性解剖异常：鞘突不闭锁或闭锁不全（因右侧睾丸下降晚，鞘突闭锁迟，因此(ync)右侧多见）1.腹横筋膜及腹横肌
8、发育不全后天性腹壁薄弱或缺损 2.腹内斜肌、弓状下缘发育不全 或位置偏高（尤其直疝）第十九页，共四十五页。临床表现基本临床表现：腹股沟区突出肿块 1.肿胀，偶有胀痛（肿块于站立、易 行走、咳嗽、劳动时出现，多呈 带蒂柄梨形，可降至阴唇、大阴唇）复 2.手按肿块，嘱咳嗽，有 膨胀性冲击感；回纳后，以手指通过(tnggu)浅环可觉其扩大，性 腹壁柔软，嘱咳，指尖冲击感；肠袢：肿块柔软、光滑、叩之鼓音，回纳时疝 3.疝内容物 先有阻力，回纳肿块消失快，且伴肠鸣音 大网膜：肿块坚韧，叩之浊音，回纳慢第二十页，共四十五页。1.胀痛稍重、疝块不完全回纳 难复性疝 2.滑动性疝：不完全回纳，伴消化不良、便秘
9、、右侧多见 嵌 多为斜疝，腹内压骤增为主因 1.疝块突然肿大，伴明显疼痛，推逆不可还纳，顿 肿块紧张发硬，触痛明显 肠袢：局部疼痛明显，伴腹绞痛，恶心呕吐，疝 2.内容(nirng)物 停止排气排便，腹胀（表现为机械性肠梗阻）大网膜：局部疼痛轻绞窄性疝：临床症状重，若并发肠袢坏死穿孔，疼痛可因压力骤降而暂有缓解（不可忽视），易诱发炎症、脓毒症。第二十一页，共四十五页。1.多见于年老体弱者 2.直立时腹股沟内侧耻骨外上方见 直 半球形肿块，不伴疼痛及其他症状，疝 3.疝囊颈宽大，疝内容物由后向前顶出，平卧可消失(xiosh)，不需复位 4.内容物：小肠&大网膜（少入阴囊少嵌顿）第二十二页，共四十
10、五页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断 1.睾丸鞘膜积液本病肿块完全局限于阴囊，上界清 楚触及(ch j)，透光试验阳性（疝块多为阴性，不透光）；睾丸于积液中，肿块各方呈囊性不可扪及实质性睾丸 2.交通性鞘膜积液外观同1，于每日晨起站立活动时 出现并增大，平卧睡后或挤压时缩小，透光试验阳性 3.精索鞘膜积液肿块小，于腹股沟管内 牵拉同侧睾丸可见肿块移动 4.隐睾腹股沟管下降不全，易误诊为斜疝&3，肿块小，挤压特有胀痛感（患侧阴囊内睾丸多缺如）5.急性肠梗阻第二十三页，共四十五页。治疗(zhlio)(zhlio)一岁以下婴幼儿可暂不手术（可随生长发育自行消失&束带绷带深环加压）非手术治疗 年
11、老体弱者或重症者禁忌手术者适用(shyng)手 最 传统疝修补术 术 无张力修补术 经腹膜前法 治 有 方 完全经腹膜外法 疗 法 IPOM 效 经腹腔镜疝修补术 单纯疝环缝合法 优点：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感 第二十四页，共四十五页。传统(chuntng)(chuntng)疝修补术 基本原则:疝囊高位结扎+加强或修补腹股沟管管壁 1.高位 方法：显露颈，高位结扎，贯穿缝线(fn xin)&荷包缝合，切疝囊结扎术（高位即解剖上达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志）2.加强修补：应用原因：患者多有腹股沟管前后壁薄弱，预防复发 做法：精索前方，将腹内斜肌下缘与 联合腱缝至腹股
12、沟韧带上 Ferguson法 目的：消除腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带件空隙（前壁）适用于：腹横筋膜无明显损伤及管后壁健全者 第二十五页，共四十五页。Bassini法：提精索于其后方同Ferguson做法 并置精索于腹内斜肌及腹外斜肌腱膜之间。Halsted法:同相似，但把腹外斜肌腱膜也于精索后方缝合，后 从而把精索移至腹壁皮下层于腹外斜肌腱膜上。Mcvay法：与精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至 耻骨梳韧带上，适合于后壁严重薄弱者。壁 做法：将腹横筋膜至耻骨结节处向上切开至内环，切开的两叶从叠缝合，造内环，后按Bassini法进行。Shouldice法 作用：加强内环，同时(tngsh)修补后
13、壁，降低复发率 适用于：巨大疝 第二十六页，共四十五页。Tension-free hernioplasty 优点：无张力，术后疼痛轻，恢复快，复发率低 1.Lichtenstein手术补片于腹股沟管后壁 方 2.Rutkow手术：锥形网筛置于还纳疝囊的疝环中并 法 固定，利用补片置于精索以后以加强后壁 3.Stoppa手术（GPRVS):大补片置于腹股沟处以加强 腹横筋膜，由巨大补片挡住内脏(nizng)囊，后经 结缔组织长入，补片与腹膜黏连以达目的，多用于复杂疝、复发疝 第二十七页，共四十五页。嵌顿疝和绞窄性疝的处理(chl)(chl)原则1.手法复位 手术关键(gunjin)：正确判断内容
14、物活力 2.肠管坏死：在扩张、切开疝环解除疝环压迫前提下，肠管呈紫黑色，失去光泽弹性，刺激物蠕 手 动及相应肠系膜内无动脉搏动 处理：于系膜根部注射0.25%-0.5%普利卡因60-80ml，术 疑似 再用温热生理盐水纱布覆盖&将其暂送回腹 腔10-20min再观察 坏死 1.转红色，肠蠕动，系膜内动脉搏动尚有活力 2.已坏死者，且全身情况允许下切除并一期吻合 3.疑似坏死者，且全身情况不允许下可将可疑肠管 置于腹外，于近端切一小口插入肛管以解除梗阻，择期吻合。第二十八页，共四十五页。手术(shush)(shush)注意事项1.嵌顿肠袢多应警惕逆行性嵌顿疝2.切勿把活力可疑肠管送回3.少数可因
15、麻醉作用而内容物自行还纳，以致切开疝囊无肠袢可见4.凡施行肠切除吻合者，因术区污染，高位结扎后不宜行疝修补术，以免(ymin)因感染而致修补失败第二十九页，共四十五页。复发(f f)(f f)疝的处理原则 1.真性复发疝（同型）类 2.遗留疝型 假性 复发 新发疝（同型或不同型，但解剖部位不同）再修补 1.经验丰富医生(yshng)主刀 的基本 要求 2.采用的步骤及方式视实际而定第三十页，共四十五页。第三节：股疝（3%-5%)第三十一页，共四十五页。概念：疝囊经过股环，经股管向卵圆窝突出。多发人群：40岁以上妇女病因：女性骨盆宽大，联合肌腱(jjin)、腔隙韧带薄弱，股管上口宽大松弛易发病;
16、妊娠为腹内压增高主因。内容物:大网膜、小肠特点：因股管近乎垂直，于卵圆窝处向前转折成一锐角，且股环小易嵌顿（60%），且易速发为绞窄性疝。第三十二页，共四十五页。股管解剖(jipu)(jipu)概念：位于腹股沟韧带内侧下方，大隐静脉穿筛 状板入股静脉，为狭长漏斗形间隙，长1-1.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织及淋巴结。上口股环，直径1.5cm，由股环膈膜覆盖下口卵圆窝，为股深筋膜（阔筋膜的薄弱(b ru)处）覆有薄膜（筛状板）前缘：腹股沟韧带 上 后缘：耻骨梳韧带 口 内缘：腔隙韧带 外缘：股静脉第三十三页，共四十五页。临床表现1.疝块较小，于腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起2.平卧回纳后，疝
17、块有时不可完全消失(因疝囊外脂肪堆积所致)3.疝囊颈小，咳嗽冲击感不明显4.若嵌顿，则局部疼痛明显，也可伴明显急性机械性肠梗住（重者可掩盖(yngi)股疝局部症状）第三十四页，共四十五页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断1.腹股沟斜疝股疝多位于股股沟韧带下外方，斜疝位于上内方2.脂肪瘤-基底不固定，活动度大，股疝反之3.肿大的淋巴结4.大隐静脉曲张结节性膨大（易误诊为易复性股疝，压迫股V近心端结节样膨大增大(zn d)）5.髂腰部结核性脓肿-咳嗽有冲击感，平卧时暂小，多位于腹股沟外侧部偏髂窝处，且有波动感。第三十五页，共四十五页。治疗(zhlio)(zhlio)最常用术式：Mcvay 修补
18、术其他：1.无张力修补术 2.腹腔镜修补术 3.处理疝囊后，在腹股沟韧带下方，把腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨肌筋膜一并缝合(fngh)借以关闭股环 第三十六页，共四十五页。第四节：其他(qt)(qt)腹外疝第三十七页，共四十五页。切口(qi ku)(qi ku)疝发病：占腹外疝第三位常见部位：腹直肌切口（下腹部多见，因腹直肌后鞘不完整），多见于纵形切口 1.腹壁肌层，肌纤维多为横行，纵形切口必切断纤维病 2.缝合时易滑脱，已缝合后受横向(hn xin)牵引力易致切口哆 裂 3.肋间神经切断，腹直肌强度降低因 4.操作不当 5.术后明显腹部胀气，肺部并发症致剧咳腹内压骤增 6.术后愈合不良第三十八
19、页，共四十五页。1.切口处渐膨隆、肿块，常于站立，用力更明显(mngxin)，平卧休息时缩小消失临床 2.较大疝时有腹部牵拉感，伴食欲减 退，恶心呕吐，腹部隐痛表现 3.内容物达皮下时可见肠型及肠蠕动 波，扪之闻及肠鸣音 4.复位后多可扪及腹肌裂开的疝环边缘（肋间神经损伤除外）第三十九页，共四十五页。临床(ln chun)(ln chun)特点1.多无完整疝囊2.内容物易黏连腹壁而成为难复性疝3.偶伴不完全性肠梗阻4.疝环一般(ybn)宽大少嵌顿第四十页，共四十五页。治疗(zhlio)(zhlio)治疗原则：手术修补 1.切除疝表面原手术瘢痕处 2.显露(xinl)疝环，分形结构理 3.回纳后
20、，无张力条件下拉拢上环边缘 逐层缝合必要时用重叠缝合法加强第四十一页，共四十五页。脐疝概念：疝囊通过脐环突出的疝 病因：脐环闭锁不全，脐部瘢痕，组织薄弱及内压增高 儿 诱因：啼哭、便秘 属性:易复性多见(少嵌顿、绞窄)童 表现：啼哭时脱出，安静时消失(xiosh)；未闭锁脐环迟至2岁时多 可自行闭锁 脐 手术治疗:紧急情况；2岁后脐环直径1.5cm者；原则上5岁 以上儿童脐疝均应手术 疝 非手术治疗:2岁以内患儿（6个月以内婴儿此法疗效显著）（原则：回纳后，用硬物抵住脐环后用胶布 绷带加固，勿使其移动）第四十二页，共四十五页。成人(chng rn)(chng rn)脐疝人群：中年经产妇特点：后
21、天性，少见，脐环小，易嵌顿绞窄（多采 用手术治疗）若为孕妇、肝硬化腹水者伴发脐疝时可 自发性&外伤性穿破手术治疗原则：切疝囊，缝合疝环，必要时重叠(chngdi)缝合疝环两旁组织，保留脐眼第四十三页，共四十五页。白线疝部位：腹壁正中，以脐疝多见诱因:腹胀致白线过度变形特点：上腹-腹膜外脂肪为早期疝内容物，后期脂肪 组织将腹膜外牵 下腹因紧密，少见(sho jin)白线疝表现:早期小，不明显，常因上腹膜受牵明显而出现症 状，回纳后可于白线区扪及缺损空隙手术:一般只需切除突出的脂肪，缝合白线缺损；若有 疝囊存在，应结扎颈，切疝囊，缝合缺损。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结Chapter31:Abdominal external hernia。2.Littre 疝：嵌顿的小肠为小肠憩室（Meckel 憩室）。上界:髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线。睾丸于积液中，肿块各方呈囊性不可扪及实质性睾丸。（原则：回纳后，用硬物抵住脐环后用胶布。特点：上腹-腹膜外脂肪为早期疝内容(nirng)物，后期脂肪。若有第四十五页，共四十五页。