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1、12023/3/21概概概概 述述述述肾脏对药物体内过程的影响肾脏对药物体内过程的影响1肾功能不全的分期肾功能不全的分期234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则肾功能不全患者的用药原则第1页/共30页22023/3/21药物的体内过程药物的体内过程药物的体内过程药物的体内过程静脉用药静脉用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药(直肠、吸入直肠、吸入)血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有/无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺透析透析吸吸 收收分分 布布生物转化生物转化消消 除除1主要途径：经肾脏排泄主要途径：经
2、肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄第2页/共30页32023/3/21肾脏排泄药物的方式肾脏排泄药物的方式肾脏排泄药物的方式肾脏排泄药物的方式1.肾小球滤过2.肾小管主动分泌1第3页/共30页42023/3/21肾脏疾病时药物排泄的变化肾脏疾病时药物排泄的变化1.GFR：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；2.肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利
3、尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；1第4页/共30页52023/3/21病例分析病例分析病例分析病例分析p刘某某，男，46岁。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天”入院。p1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析，3次/周，4小时/次。p1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。p3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。p肾功能：CCr BUN K+透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.91第5页/共30页62023/3/21病例分析
4、病例分析病例分析病例分析p入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。p由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。p停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。1第6页/共30页72023/3/21肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度第7页/共30页82023/3/21
5、肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度第8页/共30页92023/3/21 肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期分分 期期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正正 常常 值值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不肾功能不全代偿期全代偿期80-51正正 常常9178-445肾衰竭期肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期尿毒症期28.67072第9页/共30页102023/3/21p
6、肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升p尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常t t1/21/236h35h肾衰用量肾衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d肾衰肾衰t t1/21/2120h35h3第
7、15页/共30页162023/3/21n相关的药物在200种以上n包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等3p 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物Step1Step1Step1Step1 确定药物确定药物确定药物确定药物 -1-1-1-1第16页/共30页172023/3/21检查正在使用的药物检查正在使用的药物p减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的3Step1Step1 确定药物确定药物 -2 2第17页/共30页182023/3/21Step2
8、Step2Step2Step2 判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度pSCr、BUNp内生肌酐清除率 CCrp公式计算GFR3分分 期期CCr（ml/min)正正 常常 值值 80-120肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 50-20肾衰竭期肾衰竭期 19-10尿毒症期尿毒症期10第18页/共30页192023/3/21Step3 Step3 Step3 Step3 确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量p一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。p由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估
9、计其负荷剂量 负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-1003第19页/共30页202023/3/21Step 4Step 4Step 4Step 4 确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量p根据CCr估计p根据SCrp根据肾小球滤过率和肾脏排泄率p根据半衰期p根据教科书、杂志、厂商推荐3第20页/共30页212023/3/21肾功能不全患者维持剂量调整举例肾功能不全患者维持剂量调整举例肾功能不全患者维持剂量调整举例肾功能不全患者维持剂量调整举例1.计算CCr：假设计算得出患者CCr=26.
10、5ml/min2.查找头孢他啶的药品说明书：肾功能 CCrCCr（ml/minml/min）剂量调整正常80 1g Q8h轻度损害50-80 1g Q8h中度损害30-50 1g Q12h重度损害300.5g Q24h尿毒症50.5g Q48h3.确定该患者维持剂量：0.5g Q24h3药物：头孢他啶药物：头孢他啶第21页/共30页222023/3/21维持剂量的给法维持剂量的给法维持剂量的给法维持剂量的给法 每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量3第22页/共3
11、0页肾功能不全时给药方案调整：1.改变给药间隔时间:2.改变给药剂量:正常人给药间隔 r 肾功能减退病人给药间隔 Xo 正常人用药剂量 Xr 肾功能减退病人用药剂量 K 正常人消除速率常数（可由文献查到）Kr 肾功能减退病人消除速率常数 第23页/共30页Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出：CCr肌酐清除率 比例常数(查表获得)K 肾外途径清除速率常数(查表获得)为计算方便可将公式转换为：第24页/共30页例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？（2）若仍按12h
12、给药一次，应给多大剂量？解：已知 X0=500 mg，=12h，CCr=38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K0.25/h;100=0.24，100 K=1.0/h，代入公式 Kr=0.101/h 第25页/共30页 （1）=120.25/0.101=29.64h 剂量不变时，用药间隔应延长到30h。（2）若12h给药一次，=5000.101/0.25=202 mg 给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。第26页/共30页272023/3/21药物剂量调整总结药物剂量调整总结药物剂量调整总结药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能、选择药物病史、体检、评价肾功能、选择药物明确
13、药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量确定起始剂量计算维持剂量计算维持剂量减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量3oror第27页/共30页282023/3/211.选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；2.避免使用半衰期长的药物；3.禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 5.必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；6.按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则肾功能障碍时的用药原则4第28页/共30页第29页/共30页302023/3/21感谢您的观看！第30页/共30页