《肾病综合症新版.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾病综合症新版.pptx（78页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、内容摘要 诊断 病因 病生 病理 并发症 鉴别 治疗第1页/共78页第2页/共78页第3页/共78页第4页/共78页 病因：病因：原发性肾病综合征原发性肾病综合征和继发性肾病综合征和继发性肾病综合征第5页/共78页第6页/共78页第7页/共78页第8页/共78页第9页/共78页临床特点：临床特点：好发于儿童，一般无血好发于儿童，一般无血尿、高血压和肾功能损害。大多数对尿、高血压和肾功能损害。大多数对激素敏感（儿童约激素敏感（儿童约93%93%，成人约，成人约80%80%），），但容易复发。约但容易复发。约5%5%左右儿童对激素抵左右儿童对激素抵抗。抗。一一 、微小病变、微小病变第10页/共78
2、页 病理特点：病理特点：微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。第11页/共78页左正常肾小球右病变肾小球1上皮细胞足突广泛融合2基底膜3内皮细胞4系膜细胞第12页/共78页 二、系膜增生性肾炎二、系膜增生性肾炎临床特点：临床特点：为我国最常见类型（约为我国最常见类型（约占占30%30%），占肾活检），占肾活检50%50%，好发于青少，好发于青少年，男性多见。多数患者有上感前驱年，男性多见。多数患者有上感前驱症状，多伴有血尿，高血压、肾功能症状，多伴有血尿，高血压、肾功能损害出现
3、较晚。大多对激素和细胞毒损害出现较晚。大多对激素和细胞毒药物有良好反应（约药物有良好反应（约50%50%可获得痊愈）可获得痊愈），病理改变轻者明显优于重者。，病理改变轻者明显优于重者。第13页/共78页第14页/共78页左：正常肾小球右：病变肾小球1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4系膜细胞5CIC第15页/共78页临床特点临床特点NSNS以青少年多见，男多于女。以青少年多见，男多于女。常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时，提肾功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。
4、本病对激素和细胞毒药反示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反应较差应较差 （约（约60%60%对激素无效），预后与对激素无效），预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关相关占我国原发性占我国原发性NS5-10%NS5-10%三、局灶节段性肾小球硬化三、局灶节段性肾小球硬化第16页/共78页光镜下可见病变呈局灶、节段分布.表现为受累节段的硬化,相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的GBM节段。病理特点病理特点局局灶阶段性肾小球硬化第17页/共78页图：局
5、灶节段性肾小球硬化 第18页/共78页 四、膜性肾病四、膜性肾病 临床特点：好发于中老年人，男性多见。常临床特点：好发于中老年人，男性多见。常隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，肾功能受损出现晚，肾功能受损出现晚，动静脉血栓（尤以肾静动静脉血栓（尤以肾静脉血栓）发生率高脉血栓）发生率高。肾脏。肾脏1010年存活率约为年存活率约为65%65%。约。约25%25%可自然缓解。影响激素和细胞毒药物可自然缓解。影响激素和细胞毒药物疗效的因素包括：持续大量疗效的因素包括：持续大量蛋白尿蛋白尿、男性男性、年龄年龄大于大于5050岁岁、难以控制的、难以控制的高血压
6、高血压、“钉突钉突”形成、形成、肾小管萎缩和间质纤维化肾小管萎缩和间质纤维化。第19页/共78页 病理特点：病理特点：膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒,进而有钉突形成,基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物 常伴有广泛足突融合。第20页/共78页1上皮细胞2基底膜3内皮细胞5CIC 4系膜细胞第21页/共78页图：膜性肾病 第22页/共78页五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）临床特点：临床特点：好发于青少年，男女比
7、例大好发于青少年，男女比例大致相当。半数有上感前驱史，常伴反复致相当。半数有上感前驱史，常伴反复发作性镜下或肉眼发作性镜下或肉眼血尿血尿。高血压、贫血高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展及肾功能损害出现早且进行性发展，75%75%有持续性有持续性低补体血症低补体血症。本病。本病疗效及预后疗效及预后均差均差，仅部分儿童对激素和细胞毒药有，仅部分儿童对激素和细胞毒药有效，约效，约50%50%患者在患者在1010年内发展成尿毒症。年内发展成尿毒症。第23页/共78页 病理特点：病理特点：系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜(GBM
8、)和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。第24页/共78页1上皮细胞2基底膜6基底膜样物质5CIC3内皮细胞4系膜细胞第25页/共78页第26页/共78页第27页/共78页第28页/共78页第29页/共78页第30页/共78页第31页/共78页第32页/共78页第33页/共78页肾病综合征病生与临床低蛋白血症 尿中排出 分解代谢：肾小管处分解 肝合成状态 血管通透性增加致间质中增加，血中下降 胃肠道：吸收不良，异常丢失？原原因因第34页/共78页第35页/共78页第36页/共78页第37页/
9、共78页第38页/共78页第39页/共78页第40页/共78页第41页/共78页第42页/共78页血栓、栓塞血液浓缩,有效血容量减少及高脂血症造成血液粘稠度增加,某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡,血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。以肾静脉血栓最为常见,发生率约10%-50%其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状,此外肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。第43页/共78页第44页/共78页急性肾衰竭NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复少数病
10、例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿，扩容利尿无效和无尿肾活检病理显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫中度水肿，肾小管正常、或部分细胞变性、坏死、肾小管管腔有大量蛋白管型推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关第45页/共78页蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏 内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱,如低T3综合征等 药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)影响药物疗效。高脂血症增加
11、血液粘稠度,促进血栓、栓塞并发症的发生,还将增加心血管系统并发症,并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生,促进肾脏病变的慢性进展。第46页/共78页蛋白质代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟滞免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下易致感染金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合症等）药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效第47页/共78页脂肪代谢紊乱高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生增加心血管系统并发症促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生、促进肾病变的慢性进展第48页/共78页肾病综合征
12、诊断要点 治疗治疗4-8w4-8w尿蛋白仍尿蛋白仍+者，争取肾活检者，争取肾活检第49页/共78页第50页/共78页鉴别诊断紫癜肾SLE乙肝相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病第51页/共78页治疗一般治疗 卧床休息正常量0.8-1.0g/（kg.d）,优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食 热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)水肿时应低盐(3g/d)饮食。第52页/共78页利尿消肿减少尿蛋白ACEI/ARB降脂治疗对症治疗第53页/共78页治 疗 抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 起始足量常用药物为泼尼松1mg/kgd口服8周,必要时可延长至
13、12周 缓慢减药足量治疗后每2-3周减原用量的10%当减至20mg/d时,病情易复发应更加缓慢减量 长期维持最后以最小有效剂量10mg/d再维持半年左右。根据患者对糖皮质激素的治疗反应可将其分为“激素敏感型”用药812周内NS缓解、“激素依赖型”激素减药到一定程度即复发和“激素抵抗型”激素治疗无效三类。第54页/共78页抑制免疫与炎症反应 细胞毒药物 环磷酰胺 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 钙调磷脂酶抑制剂 环孢素A 他克莫司 麦考酚吗乙酯 第55页/共78页预 后NS预后的个体差异很大 决定预后的主要因素包括病理类型。临床因素。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化上述因素如长期得不到控制则成
14、为预后不良的重要因素。存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。第56页/共78页第57页/共78页第58页/共78页第59页/共78页减少尿蛋白ACEIARB长效二氢吡啶类（如氨氯地平）第60页/共78页 主要治疗主要治疗-抑制抑制免疫与炎症反应免疫与炎症反应免疫抑制治疗使用的免疫抑制治疗使用的时机时机、剂量剂量、疗程疗程 是治疗原发性肾病综合征的关是治疗原发性肾病综合征的关键键第61页/共78页第62页/共78页第63页/共78页第64页/共78页 细胞毒药物 环磷酰胺 第65页/共78页抑制免疫与炎症反应 细胞毒药物 环磷酰胺用法：用量（2mg/kg/d,总量68g）副作用：肝损害 性腺
15、抑制 脱发 胃肠反应等盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 钙调磷脂酶抑制剂 环孢素A 他克莫司 麦考酚吗乙酯第66页/共78页环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS第67页/共78页麦考酚吗乙酯（MMF骁悉）在体内代谢为霉酚酯，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的第68页/共78页循证医学微小病变型肾病膜性肾病局灶节段性硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎第69页/共78页微小病变型肾病常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗，因感染、劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可再使
16、用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解第70页/共78页膜性肾病对于本病的治疗有较大的争议根据循证医学已有以下公识：单用激素无效，必需联合应用烷化剂，效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药在半年以上；也可与激素联合应用早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐大于354umol/L或肾活检示有严重间质纤维化者，不给予上述治疗激素联合烷化剂主要用于有病变进展高危因素的患者，反之，则提议可先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白第71页/共78页局灶节段性肾小球硬化既往认为本病治疗效果不佳，循证医学表明部分患者（30-50%）激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激
17、素治疗1mg/(kg.d),应延长至3-4个月；上述足量激素用至6个月无效，才能称之为激素抵抗激素效果不佳者可试用环孢素第72页/共78页系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据，临床研究仅发现口服6-12个月的阿司匹林（325mg/d)和/或双嘧达莫（50-100mg,tid),可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用第73页/共78页中医药治疗不可乱用 利水 减少激素和细胞毒药物的副作用 免疫抑制药物：雷公藤多甙 增加肝脏白蛋白合成：黄芪 预防和治疗并发症 影响治疗反应的因素：病理类型、治疗不规范、存在合并症、个体反应差 第74页/共78页防治并发症感染血栓及栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱第75页/共78页第76页/共78页第77页/共78页感谢您的观看！第78页/共78页