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1、类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)浙医一院浙医一院 风湿免疫科风湿免疫科张新华张新华第1页/共71页是一种病因不明的自身免疫是一种病因不明的自身免疫性疾病性疾病主要主要侵犯关节侵犯关节多见于中多见于中年年女性女性我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.32-0.36%0.36%第2页/共71页 病理病理滑膜炎症反应滑膜炎症反应衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏软骨和骨破坏微血管新生微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原第3页/共71页正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨
2、破坏基本病理改变滑膜炎第4页/共71页临床特征 以对称性、慢性、进行性多关节炎以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失第5页/共71页骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节第6页/共71页RARA的关节
3、表现的关节表现的关节表现的关节表现僵僵痛痛肿肿畸畸障障第7页/共71页关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉n95 RA有晨僵n持续6周，每天1小时以上 n时间和炎症程度成正比nRA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念1.晨僵晨僵第8页/共71页n多发性特征n对称性n活动后加重减轻n自发痛与活动痛n周围性2.关节痛与压痛关节痛与压痛第9页/共71页原因意义n关节腔积液n软组织炎症 n滑膜肥厚n确定关节炎 的主要体征特征n多发性n周围性n对称性 3.关节肿关节肿第10页/共71页第11页/共71页第12页/共71页n纤维/骨性强直 n肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.4.关节
4、畸形关节畸形第13页/共71页天鹅颈第14页/共71页第15页/共71页第16页/共71页第17页/共71页RA足第18页/共71页级 能胜任日常生活中各项活动级 生活自理和工作，非职业活动受限级 生活自理，但职业和非职业活动受限级 生活不能自理，且丧失工作能力5.关节功能障碍关节功能障碍（ACR 1991年关节功能分级）第19页/共71页诊断要点临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累受累最为多见最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵关节呈对称性肿胀、
5、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈尺侧偏斜和呈“天鹅颈天鹅颈”样表现样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%30%20%30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬等关节
6、隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。示病情活动。深部结节可出现在肺部。第20页/共71页类风湿结节第21页/共71页诊断要点实验检查活动期活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血小板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可升高可升高补体多数正常或轻度升高补体多数正常或轻度升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFR
7、F其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKAAKA）、）、抗抗核周因子抗体（核周因子抗体（APFAPF）、）、抗环瓜氨酸多肽抗体抗环瓜氨酸多肽抗体（抗（抗CCP)CCP)、等等对对RARA的诊断的诊断有较高的有较高的特异性特异性第22页/共71页诊断要点X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X X线相线相X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，
8、关节脱位或融合位或融合根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期第23页/共71页RA RA 期期软组织肿胀，关节端骨质疏松X X线检查线检查线检查线检查第24页/共71页RA RA 期期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X X线检查线检查线检查线检查第25页/共71页RA RA 期期关节间隙狭窄，关节脱位X X线检查线检查线检查线检查第26页/共71页RA RA 期期骨质破坏，纤维和骨性强直X X线检查线检查线检查线检查第27页/共71页第28页/共71页X X线检查线检查第29页/共71页诊断要点诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X X
9、线改变（及早摄包括腕关节在内的双线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）手相和受累关节）典型病例按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期对不典型、早期RARA患者，可进行患者，可进行MRIMRI，以求早期诊断以求早期诊断第30页/共71页第31页/共71页第32页/共71页诊断要点活动性判断疲劳的严重性疲劳的严重性晨僵持续的时间晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度关节功能限制程度急性炎症指标急性炎症指标血沉血
10、沉或或反应蛋白反应蛋白第33页/共71页诊断要点缓解标准晨僵时间低于晨僵时间低于1515分钟分钟无疲劳感无疲劳感 无关节痛无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛活动时无关节痛或关节无压痛无无 关节或腱鞘肿胀关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于3030mmmm小时，男性小于小时，男性小于2020mmmm小时。小时。符合五条或五条以上并至少连续符合五条或五条以上并至少连续2 2个月者为临床缓解个月者为临床缓解第34页/共71页疾病缓解下列情况不能认为病情缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎活动性血管炎心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎肌炎肌炎近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重
11、下降或发热第35页/共71页特殊类型RA缓缓和和的的血血清清阴阴性性对对称称性性滑滑膜膜炎炎伴伴可可凹凹性性水水肿肿综综合合征（征（RSRS3 3PEPE）回纹性风湿症（回纹性风湿症（Palindromic rheumatismPalindromic rheumatism）FeltyFelty综合征综合征并发淀粉样变性并发淀粉样变性 第36页/共71页缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RSRS3 3PEPE）临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累
12、肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累RFRF阴性阴性 第37页/共71页回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和实验室检查和X X线均正常，滑膜液及滑膜组织无线均正常，滑膜液及滑膜组织无RARA急性期的特征性改变急性期的特征性改变50%50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RARA的特征性的
13、特征性表现表现 第38页/共71页Felty综合征关节炎关节炎脾肿大脾肿大中性粒细胞减少中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。热及体重减轻。第39页/共71页并发淀粉样变性RARA并发淀粉样变性常见于并发淀粉样变性常见于RARA晚期晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。预后不良的征象。第40页/共71页诊断要点鉴别诊断骨性关节炎骨性关节炎痛风痛风银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎其他其他
14、结缔组织病结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等其他：感染性和反应性关节炎等第41页/共71页足第42页/共71页痛风X线表现第43页/共71页银屑病关节炎第44页/共71页强直性脊柱炎X线特点第45页/共71页骨关节炎第46页/共71页RARA和OAOA的鉴别要点(1)(1)RARAOAOA发病年龄 中老年，高峰30-5030-50岁 原发性OAOA多在5050岁以上性 别 女性优势女性优势诱发因素 HLA-DR4HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常起病方式 多数缓慢，有时急性缓慢全身症状 有几乎不存在早期症状 晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节 掌指，腕，MCPMCP关节负重关节(膝、髋、
15、颈腰椎)DIPDIP关节(HeberdenHeberden结节)第47页/共71页RARA和OAOA的鉴别要点(2)(2)RARAOAOA体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节无皮下结节化验ESRESR快，WBCWBC有时高ESRESR、WBCWBC正常RFRF多数阳性RFRF阴性X X 线骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直无强直病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性中间(反复发作性)大第48页/共71页治疗原则迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DM
16、ARDsDMARDs，以减少或延缓骨破坏。以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标提高患者的生活质量，是最高目标第49页/共71页治疗方案药物治疗NSAIDsNSAIDs(非甾体类抗炎药)DMARDDMARD(慢作用抗风湿药)糖皮质激素糖皮质激素(肾上腺皮质激素)植物药植物药第50页/共71页NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选选择性择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）与传统抑制剂（如昔布类）与传统的的NSAIDsNSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反比，能明显减
17、少胃肠道不良反应应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂剂型、型、剂量个体化剂量个体化避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用，只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1 12 2周后无周后无效才更改为另一种效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏第51页/共71页第52页/共71页第53页/共71页第54页/共71页第55页/共71页治疗方案-DMARDs较较NSAIDsNSAIDs发发挥挥作作用用慢慢，临
18、临床床症症状状的的明明显显改改善善大大约约需需1-1-6 6个个 月月，故故 又又 称称 慢慢 作作 用用 药药(SAARD)(SAARD)有有改改善善和和延延缓缓病病情情进进展展作作用用一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤第56页/共71页第57页/共71页第58页/共71页糖皮质激素迅迅速速减减轻轻关关节节疼疼痛痛、肿肿胀胀。在在关关节节炎炎急急性性发发作作、或或伴伴有有心心、肺肺、眼眼和和神神经经系系统统等等器器官官受受累累的的重重症症患患者者，剂剂量视病情而调整。量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥
19、梁桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDsDMARDs。第59页/共71页糖皮质激素激素治疗激素治疗RARA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过节功能。但一年内不宜超过3 3次次伴关节外损害及伴关节外损
20、害及StillStill病者用常规剂量病者用常规剂量第60页/共71页植物制剂雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱白芍总甙白芍总甙第61页/共71页其他治疗生物制剂生物制剂TNF-TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（infliximbinfliximb）人可溶性人可溶性TNFTNF受体融合蛋白受体融合蛋白（EtanerceptEtanercept）干细胞移植干细胞移植基因治疗基因治疗第62页/共71页RA的外科治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他软组织手术其他软组织手术关节融合术关节融合术第63页/共71页心理和康复治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精
21、神治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变症状的改变 第64页/共71页治疗策略治疗时机非常重要治疗时机非常重要推荐推荐首选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（MTXMTX）、）、柳氮磺吡啶、羟柳氮磺吡啶、羟氯喹氯喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDDMARD联合治疗联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药第65页/共71页治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治
22、愈RARA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗渐减量维持治疗,直至最终停用。直至最终停用。第66页/共71页预后大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关节破坏达年内关节破坏达70%70%积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上的患者病情缓解以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残第67页/共71页影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认尚无准确预测预后的指标，通常认为：为：男性比女性预后好男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好起
23、病时关节受累数多，或病程中起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于累及关节数大于2020个预后差个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、续血沉增块、C C反应蛋白增高、血反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差第68页/共71页影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不系统性血管炎等内脏损伤）预后不良良短期激素治疗症状难以控制或激素短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至维持剂量不能减至10mg/10mg/日以下者预日以下者预后差后差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后差第69页/共71页第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页