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1、类风湿性关湿性关节炎炎课件件类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)浙医一院浙医一院 风湿免疫科风湿免疫科张新华张新华是一种病因不明的自身免疫是一种病因不明的自身免疫性疾病性疾病主要主要侵犯关节侵犯关节多见于中多见于中年年女性女性我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.36%0.32-0.36%病理病理滑膜炎症反应滑膜炎症反应衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏软骨和骨破坏微血管新生微血管新生滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原正常滑膜正常滑膜滑膜增生滑膜增生血管翳形成血管翳形成软骨
2、、骨软骨、骨破坏破坏基本病理改变基本病理改变滑膜炎滑膜炎临床特征 以对称性、慢性、进行性多关节炎以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节
3、踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节通常侵犯的关节RA的关节表现的关节表现僵僵痛痛肿肿畸畸障障关节长时间静止后出现的僵关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉硬现象，如胶粘样感觉n95 RA有晨僵有晨僵n持续持续6周，每天周，每天1小时以上小时以上 n时间和炎症程度成正比时间和炎症程度成正比nRA活动性指标之一活动性指标之一意义意义机制机制水肿液积聚在关节内水肿液积聚在关节内概念概念1.晨僵晨僵n多发性多发性特征特征n对称性对称性n活动后加重活动后加重减轻减轻n自发痛与活动痛自发痛与活动痛n周围性周围性2.关节痛与压痛关节痛
4、与压痛原因原因意义意义n关节腔积液关节腔积液n软组织炎症软组织炎症 n滑膜肥厚滑膜肥厚n确定关节炎确定关节炎 的主要体征的主要体征特征特征n多发性多发性n周围性周围性n对称性对称性 3.关节肿关节肿n纤维纤维/骨性强直骨性强直 n肌腱韧带损伤肌腱韧带损伤钮钮扣扣花花尺尺侧侧偏偏斜斜原原因因天天鹅鹅颈颈4.关节畸形关节畸形天鹅颈天鹅颈RA足级级 能胜任日常生活中各项活动能胜任日常生活中各项活动级级 生活自理和工作，非职业活动受限生活自理和工作，非职业活动受限级级 生活自理，但职业和非职业活动受限生活自理，但职业和非职业活动受限级级 生活不能自理，且丧失工作能力生活不能自理，且丧失工作能力5.关节
5、功能障碍关节功能障碍（ACR 1991年关节功能分级）年关节功能分级）诊断要点临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累受累最为多见最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈侧偏斜和呈“天鹅颈天鹅颈”样表现样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心
6、、肺、眼、肾、周围神经等病变可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%30%20%30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。深部结节可出现在肺部。类风湿结节诊断要点实验检查活动期活动期有轻至中度正细胞低色素
7、性贫血，白细有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可升高可升高补体多数正常或轻度升高补体多数正常或轻度升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKAAKA）、）、抗抗核周因子抗体（核周因子抗体（APFAPF）、）、抗环瓜氨酸多肽抗体抗环瓜氨酸多肽抗体（抗（抗CCP)CCP)、等等对对RARA的诊断的诊断有较高的有较高的特异性特异性诊断要点X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足疾病初
8、应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的相，胸片或其他受累关节的X X线相线相X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期RA 期期软组织肿胀，关节软组织肿胀，关节端骨质疏松端骨质疏松X线检查线检查RA 期期软骨下囊样破坏，软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变骨侵蚀改变X线检查线检查RA 期期关节间隙狭窄，关节间隙狭窄，关节脱位关节脱位X线检查线检查RA 期期骨质破坏
9、，纤维骨质破坏，纤维和骨性强直和骨性强直X线检查线检查X线检查线检查诊断要点诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X X线线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）和受累关节）典型病例按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期对不典型、早期RARA患者，可进行患者，可进行MRIMRI，以以求早期诊断求早期诊断诊断要点活动性判断疲劳的严重性疲劳的严重性晨僵持续的时间晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度关节压
10、痛和肿胀的关节数关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度关节功能限制程度急性炎症指标急性炎症指标血沉血沉或或反应蛋白反应蛋白诊断要点缓解标准晨僵时间低于晨僵时间低于1515分钟分钟无疲劳感无疲劳感 无关节痛无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛活动时无关节痛或关节无压痛无无 关节或腱鞘肿胀关节或腱鞘肿胀血血沉沉（魏魏氏氏法法）女女性性小小于于3030mmmm小小时时，男性小于男性小于2020mmmm小时。小时。符符合合五五条条或或五五条条以以上上并并至至少少连连续续2 2个个月月者者为为临床缓解临床缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎活动性血管炎心包炎心包炎胸膜
11、炎胸膜炎肌炎肌炎近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热特殊类型RA缓缓和和的的血血清清阴阴性性对对称称性性滑滑膜膜炎炎伴伴可可凹性水肿综合征（凹性水肿综合征（RSRS3 3PEPE）回回 纹纹 性性 风风 湿湿 症症（PalindromicPalindromic rheumatismrheumatism）FeltyFelty综合征综合征并发淀粉样变性并发淀粉样变性 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RSRS3 3PEPE）临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿肘、
12、肩、髋、膝、踝及足关节可受累肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累RFRF阴性阴性 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和实验室检查和X X线均正常，滑膜液及滑膜线均正常，滑膜液及滑膜组织无组织无RARA急性期的特征性改变急性期的特征性改变50%50%的患者在初次发作的多年之后发展为的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现持续性滑膜炎，并出现RARA
13、的特征性表现的特征性表现 Felty综合征关节炎关节炎脾肿大脾肿大中性粒细胞减少中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。板减少、发热及体重减轻。并发淀粉样变性RARA并发淀粉样变性常见于并发淀粉样变性常见于RARA晚期晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。预后不良的征象。诊断要点鉴别诊断骨性关节炎骨性关节炎痛风痛风银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎其他其他结缔组织病结缔组织病其他：感染性和反应性关节
14、炎等其他：感染性和反应性关节炎等足痛风X线表现银屑病关节炎强直性脊柱炎X线特点骨关节炎RA和OA的鉴别要点(1)RARAOAOA发病年龄发病年龄 中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50岁岁原发性原发性OAOA多在多在5050岁以上岁以上性性 别别 女性优势女性优势女性优势女性优势诱发因素诱发因素 HLA-DR4HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖，先天异常起病方式起病方式 多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性缓慢缓慢全身症状全身症状 有有几乎不存在几乎不存在早期症状早期症状 晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧受累关节受累关节 掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP
15、关节关节负重关节负重关节(膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰椎)DIPDIP关节关节(HeberdenHeberden结节结节)RA和OA的鉴别要点(2)RARAOAOA体征体征软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性受累关节呈对称性非对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节可有皮下结节无皮下结节无皮下结节化验化验ESRESR快，快，WBCWBC有时高有时高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多数阳性多数阳性RFRF阴性阴性X X 线线骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化间
16、隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直无强直无强直病程病程两头两头(进行性及缓进性进行性及缓进性)小小 缓进性缓进性中间中间(反复发作性反复发作性)大大治疗原则迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓以减少或延缓骨破坏。骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标是最高目标治疗方案药物治疗NSAIDsNSAIDs(非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药)DMARDDMARD(慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药)糖皮质激
17、素糖皮质激素(肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素)植物药植物药NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选选择性择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDsNSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂剂型、型、剂量个体化剂量个体化避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用，只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量
18、使用1212周后无周后无效才更改为另一种效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏治疗方案-DMARDs较较NSAIDsNSAIDs发发挥挥作作用用慢慢，临临床床症症状状的的明明显显改改善善大大约约需需1-61-6个个月，故又称慢作用药月，故又称慢作用药(SAARD)(SAARD)有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤糖皮质激素迅迅速速减减轻轻关关节节疼疼痛痛、肿肿胀胀。在在关关节节炎炎急急性性发发作作、或或伴伴有有心心、肺肺、眼眼和和神神经经系系统统等等器器官官受受累累的的重重症症患患者者，剂剂量量视视病病情情而而调整。调整
19、。小小剂剂量量能能缓缓解解多多数数患患者者的的症症状状，可可作作为为DMARDsDMARDs起起效效前前的的“桥桥梁梁”作作用用，或或疗疗效效不满意时的短期措施不满意时的短期措施须须纠纠正正单单用用激激素素的的倾倾向向，应应同同时时服服用用DMARDsDMARDs。糖皮质激素激素治疗激素治疗RARA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节关节腔注射激素有利于减轻关节炎症
20、状，改善关节功能。但一年内不宜超过功能。但一年内不宜超过3 3次次伴关节外损害及伴关节外损害及StillStill病者用常规剂量病者用常规剂量植物制剂雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱白芍总甙白芍总甙其他治疗生物制剂生物制剂TNF-TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（infliximbinfliximb）人可溶性人可溶性TNFTNF受体融合蛋白受体融合蛋白（EtanerceptEtanercept）干细胞移植干细胞移植基因治疗基因治疗RA的外科治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他软组织手术其他软组织手术关节融合术关节融合术心理和康复治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗方案的选择和疗
21、效评定应结治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变合患者精神症状的改变 治疗策略治疗时机非常重要治疗时机非常重要推荐推荐首选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（MTXMTX）、）、柳柳氮磺吡啶、羟氯喹氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种视病情可单用或选用两种或两种以上的以上的DMARDDMARD联合治疗联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治的根治近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不可以延缓病情进展，但亦不能治愈能治愈RARA为防止病
22、情复发原则上不停药，但为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗可依据病情逐渐减量维持治疗,直至直至最终停用。最终停用。预后大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关年内关节破坏达节破坏达70%70%积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上的患以上的患者病情缓解者病情缓解只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为：尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累起病时关节受累数多，或病程
23、中累及关节数大于及关节数大于2020个预后差个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、血沉增块、C C反应蛋白增高、血中嗜反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差酸性粒细胞增多均提示预后差影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏力）有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至持剂量不能减至10mg/10mg/日以下者预后日以下者预后差差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后差谢谢