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1、脑出血第1页/共70页概念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%第2页/共70页病例分析患者,男性,65岁,因突发左侧肢体无力4小时入院.患者于入院当天上午9时左右突感左侧肢体无力,左上肢无法上抬,左手持物不能,无法自行站立及行走,同时伴有右侧轻微头痛,无恶心、呕吐，无头晕，无四肢抽搐，无发热，在家自测血压182/90mmHg，为进一步诊治遂来我院。第3页/共70页既往有高血压及糖尿病史入院查体:血压175/88mmHg,神志呈嗜睡,言语尚流利,双眼球位置居中,向各方活动不受限,双侧瞳孔等大同圆,D=3mm,对光反射灵敏,示齿时左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧偏瘫,左上肢
2、肌力0级,左下肢肌力2级；左偏身痛觉减退；左侧肢体肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射较活跃；左上肢霍夫曼征（+），左下肢巴彬斯基氏征（+），颈软，克匿格氏征（-）。第4页/共70页入院后急查头颅CT第5页/共70页诊断分析该患者的诊断？(定位诊断?定性诊断?)可能的病因？第6页/共70页病史特点1,老年男性2,既往有高血压及糖尿病史3,此次急性起病4,起病后临床上主要表现为左侧肢体无力伴头痛5查体:血压高,神经系统主要阳性体征:嗜睡，左侧中枢性面舌瘫，左侧偏瘫及偏身感觉障碍.6,头颅CT示右侧基底节区(壳核)有一肾形高密度病灶第7页/共70页初步诊断:1.高血压性脑出血(右侧壳核)2.高
3、血压病3级(极高危)3.2型糖尿病病因:高血压第8页/共70页高血压(Hypertension)(Hypertension)最常见的病因脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网(moyamoya病)：多见于年青人脑淀粉样血管病(Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA)：多见于70岁以上，多发脑叶出血其它：脑动脉炎、血液病、脑肿瘤、抗凝及溶栓治疗等病因第9页/共70页高血压性脑出血:脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层。长期高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成粟粒状动脉瘤.粟粒状动脉瘤主要分布在基底节、丘脑、桥脑和小脑齿状核；在血压骤升时易破裂出血。发病机制第
4、10页/共70页r 豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉,自脑底 部的动脉呈直角分出,受压力较高的血流冲击,易导致血管破裂出血,故又称为出血动脉。r 非高血压性脑出血：由于病因不同,发病机制各异。发病机制第11页/共70页发病机制n 高血压性脑出血通常在3030分钟内停止，一般不超过1-21-2小时，有些病例2424小时后血肿仍在扩大，多因活动性出血或早期再出血所致。血肿再扩大易发生于血肿再扩大易发生于 血压显著增高 有饮酒史、肝病及凝血功能障碍者 病人未安静卧床或长途搬运 早期不适当用甘露醇过度脱水治疗第12页/共70页发病机制n CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一
5、活动型活动型-形态不规则,密度不均n 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤 出血48h48h后进入脑水肿高峰期 临床症状，体征可加重第13页/共70页病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%，其中壳核出血占44%55%，丘脑出血为1013%。脑叶10%脑干10%小脑齿状核10%第14页/共70页病理 大脑中动脉豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉分支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%高血压性脑出血好发动脉第15页/共70页 壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向
6、外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理非高血压性脑出血多位于皮质下q 脑淀粉样血管病q 动静脉畸形q Moyamoya病第16页/共70页+出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润+血肿周围脑组织受压,水肿明显+较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理第17页/共70页v 幕上半球出血,血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝v 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中央疝v 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因第18页/共70页50-70岁
7、，男性略多见多有高血压病史。活动或情绪激动时发病 起病急骤，病情一般在数分钟至数小时达高峰高颅压表现脑局灶定位体征：依出血部位及量不同而异 临床表现第19页/共70页脑出血-各部位脑出血的特点壳核出血壳核出血(Putamen hemorrhage(Putamen hemorrhage)豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲两眼球可向病灶侧凝视优势半球可有失语出血量大可有意识障碍第20页/共70页丘脑出血丘脑出血(thalamus hemorrhage)(thalamus hemorrhage)丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉 对侧偏瘫 偏身感觉障碍，深感觉障碍较突
8、出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深 瞳孔缩小 去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动优势侧：丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等第21页/共70页尾状核头部出血v 较少见,颇似蛛网膜下腔出血v 头痛 呕吐 轻度脑膜刺激征v 无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫v 临床常易忽略,偶因头痛CTCT检查时发现 第22页/共70页脑叶出血脑叶出血(lobar(lobar hemorrhage)hemorrhage)病因：年轻人多为血管畸形、moyamoya病，老年人多为高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病。部位：
9、顶叶最多见，颞、枕、额叶次之。症状：可无症状或有脑叶局灶定位症状。额叶：偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索等。颞叶：Wernicker失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫。枕叶：视野缺损。顶叶：偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲、癫痫、空间构像障碍（非优势侧）。第23页/共70页额叶出血额叶出血顶叶出血顶叶出血第24页/共70页脑干出血脑干出血(brainstem hemorrhage)脑干出血主要系由于旁正中动脉和短旋动脉破裂所致。脑干出血中桥脑出血占7880%，其次为中脑出血，而延髓出血极为少见。第25页/共70页(q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间桥脑出血(pont
10、ine hemorrhage)第26页/共70页脑桥大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39 C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡第27页/共70页脑桥小量出血(血肿 5ml)交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,恢复较好第28页/共70页 中脑出血(midbrain hemorrhage)轻者 表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫，或典型的Weber综合征。出血量较大 波
11、入两侧，可损害网状结构，病人深昏迷，四肢瘫，常因压迫中脑导水管并以颅内压增高，迅速死亡。第29页/共70页 延髓出血(medulla hemorrhage)小量出血 患者意识清楚,常有颈痛,呛咳,构音障碍及舌瘫等后组颅神经损伤症状,一侧或双侧轻瘫,浅感觉减退,肢体共济失调和眼震等。大量出血 损伤呼吸和循环中枢,病人可迅速死亡。q 罕出q 多由动静脉畸形或海绵状血管瘤引起第30页/共70页小脑出血小脑出血(cerebellar hemorrhage)(cerebellar hemorrhage)n 小脑齿状核动脉破裂小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无
12、肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊第31页/共70页爆发型(20%)：出血量15ml，血肿压迫脑干，常于12天内死于枕骨大孔疝。一般型(70%)：出血量515ml，病情发展缓慢，不少病人可存活。良性型(10%)：出血量4w):T1WI低信号,T2WI高信号 辅助检查2.MRI检查 第37页/共70页基底节区脑出血基底节区脑出血基底节区脑出血基底节区脑出血(1)T1右侧外囊区有一环状短T1信号，中心呈等T1，外周有稍长T1信号，占位性明显；(2)T2像上述病灶呈长T2信号，中心呈等T2，外周有水肿；(3，4，5)增强，血肿呈环状强化。89男32岁，急起头痛，口角歪斜，左侧肢体无力2天。伸舌偏右
13、，左侧肢体肌力IV。第38页/共70页脑干出血脑干出血脑干出血脑干出血男24岁，头晕伴视物成双1周余。(1)脑干片状高信号，界清，脑干不膨大，第四脑室顶受压；(2)T2像上述病灶呈长T2信号；(3,4)增扫病灶周边强化。96第39页/共70页 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 MoyamoyaMoyamoya病 血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)查找出血原因动脉瘤脑动静脉畸形第40页/共70页 无CTCT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查 v 脑压增高v CSFCSF呈均匀一致血性 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 第41页/共70页血尿常规、血生化、凝血功血尿常规、血生化、凝
14、血功能、心电图、胸片能、心电图、胸片、脑电图脑电图、TCD等等辅助检查5.其他检查 第42页/共70页诊断要点50岁以上，多有高血压病史，发病时血压增高。情绪激动、体力活动时突然发病，进展迅速。脑局灶症状如失语、偏瘫、偏身感觉障碍头痛、呕吐、不同程度意识障碍等颅高压症状。腰穿压力增高、血性脑脊液(其中20%左右不含血)CT呈高密度影。诊断第43页/共70页鉴别诊断(1)高血压性壳核、丘脑、脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT,MRI)第44页/共70页脑梗死与脑出血鉴别 脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动
15、中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等性瘫 均等性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 可有血性 第45页/共70页r 发生于受冲击颅骨下&对冲位r 诊断线索-外伤史r 额极&颞极常见r CTCT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)鉴别诊断第46页/共70页v 全身性中毒(酒精药物CO)v 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)E 鉴别诊断,线索-(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查鉴别诊断第47页/共70页脑出血急性期的治疗原则v保持安静v积极抗脑水肿、降低颅内压v调整
16、血压，防止再出血v加强护理，防治并发症治疗 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 第48页/共70页1 一般处理基本护理卧床休息，保持安静，严密观测生命体征。头平位，昏迷患者，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，吸痰，吸氧，必要时气管切开。保持肢体于功能位。防褥疮：勤翻身。无菌导尿并保留导尿管：尿失禁。插鼻胃管：两天后不能进食应鼻饲。内科治疗第49页/共70页控制血糖在69mmol/L。维持水、电解质平衡：45天内适当限制入水量，无脑水肿者时间可缩短;补液量按尿量+500mL计算/d，高热、多汗、呕吐或腹泻可适当增加。预防肺栓塞和深部静脉血栓形成用药时注意心肾功能。第50页/共70页2 控制脑水肿、
17、降低颅内压病后48h5d为脑水肿高峰期。甘露醇：20%甘露醇125ml，每6-8h一次，疗程7-10d；心肾功能不全者慎用。速尿:每次40mg，静脉注射，2-4次/d。甘油:症状较轻时使用，10%复方甘油溶液500ml，1/d。血清白蛋白50-100ml，1/d。地塞米松第51页/共70页3 血压调控对于颅内高压所致代偿性血压升高，一般不用降压药。血压200/110mmHg:应采取降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。血压15ml、蚓部血肿6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；脑室出血致梗阻性脑积水；脑叶或壳核中至大量出血(40-50ml)，有明确
18、的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。第62页/共70页 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证第63页/共70页小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法第64页/共70页特殊治疗非高血压性脑出血 凝血功能异常:新鲜冰冻血浆、维生素K；溶栓治疗并发脑出血：鱼精蛋白和6-氨基己酸，血友病：补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可；第65页/共70页 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复,提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 康复治疗第66页/共70页n 预后与出血量、部位、病因&全身状况有关 脑干、丘脑、大量脑室出血预后差预后 第67页/共70页思考题脑出血最常见病因是什么？壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临床表现是什么？脑出血的治疗原则及措施是什么？第68页/共70页第69页/共70页感谢您的观看！第70页/共70页