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1、 患者基本信息性别:女性女性年龄:7171主诉：反复胸骨后疼痛反复胸骨后疼痛6 6天，加重天，加重1616小时小时病例介绍第1页/共39页病例介绍 现现 病病 史史 患者6 6天前无诱因出现胸骨后疼痛，呈闷痛，难忍，无明显放散，口服去痛片治疗，持续1 1小时余缓解，上诉症状反复发作，2 2天前发作频繁，每次持续1-21-2小时不等，反复口服去痛片治疗，疼痛缓解半小时后再次出现疼痛，1616小时前无诱因再次出现心前区疼痛，持续不缓解，就诊于二级医院，查肺CTCT未见异常，为进一步诊治入我院。查心电图示急性前壁心肌梗死，故收入院。病来无恶心，呕吐胃内容物，无呕血，无头疼，无抽搐及意识丧失，无尿便失
2、禁，饮食如常。第2页/共39页既往史既往史：类风湿类风湿8 8年，手指关节变形年，手指关节变形，平素常有，平素常有 诉周身疼痛，口服骨痛宁，诉周身疼痛，口服骨痛宁，去痛片治疗；去痛片治疗；青霉素头孢过敏青霉素头孢过敏；阑尾炎，宫外孕手术史，有输血史阑尾炎，宫外孕手术史，有输血史 家族史家族史：否认冠心病、高血压、糖尿病家族史否认冠心病、高血压、糖尿病家族史个人史：个人史：否认烟酒等不良嗜好否认烟酒等不良嗜好病例介绍第3页/共39页体格检查v一般情况一般情况血压：血压：166/84mmHg166/84mmHg；心率：心率：7575次次/分；呼吸：分；呼吸：2626次次/分分体重指数：体重指数：2
3、 2 腰围：腰围：86cm86cmv心肺检查心肺检查心律齐，心律齐，心音弱，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦声无心包摩擦声肺部及腹部查体未见明显异常肺部及腹部查体未见明显异常 下腹部可见手术疤痕下腹部可见手术疤痕v必要的阳性体征必要的阳性体征手指关节变形手指关节变形第4页/共39页实验室检查(急查)心肌酶：CK-MBCK-MB：237U/L CK:1382U/L LDH237U/L CK:1382U/L LDH：466U/L466U/L肌钙蛋白：CTnICTnI：/mL离子：K+K+:3.8 mmol/L :3.8 mmol/L Na+:133mm
4、ol/LNa+:133mmol/L 血常规：RBCRBC：4.68 1012/L4.68 1012/L WBCWBC：5.36 109/L5.36 109/L HGBHGB：134 g/L134 g/L PLTPLT：202 109/L202 109/L凝血功能：APTTAPTT：PTPT：D-dimer:490ng/mlD-dimer:490ng/ml TTTT：16.1s FIB16.1s FIB：3.48 g/L3.48 g/L肾功能：BUNBUN：；CREACREA：70umol/L;70umol/L;第5页/共39页心电图检查表现第6页/共39页入院诊断ab123冠心病冠心病急性前壁
5、心肌梗死心功能级（KillipKillip分级）高血压病2级（很高危）类风湿关节炎第7页/共39页治疗方案1、内科I级护理，低盐，低脂饮食2、心电，血压，吸氧，血氧监测3、抗凝，抗血小板，稳定斑块，扩冠，控制血压4、支持，对症5、向家属交代患者病情危重 随时有发生心衰，休克，严重的心律失常乃至心脏骤停，猝死的危险，家属知情6、病人入院时仍胸痛难忍，有急诊介入治疗的适应症，且患者家属强烈要求，无禁忌症，拟急诊介入治疗。第8页/共39页GRACE评分In-hospital:Death 141 Death or MI 201In-hospital:Death 2%Death or MI 28%属中危
6、组第9页/共39页CRUSADE出血评分积分48属出血高危人群，出血发生率11.9%第10页/共39页类风湿对周身的影响心包炎和心包填塞在尸检和心电图高达50%少数可出现缩窄性心包炎心肌结节性肉芽肿和弥漫性纤维化病变，严重的可影响心功能冠状动脉炎、心脏瓣膜受累占30%呼吸系统：胸膜受累可致胸腔积液，肺内出现结节样病灶肾脏：蛋白尿第11页/共39页术中造影结果 造影结果显示：LMLM短粗；LADLAD中段100%100%闭塞，第一对角支近端50%50%狭窄 ；LCXLCX近中段长病变，最窄处80%80%狭窄钝缘支开口70%70%狭窄；RCARCA近段50%-60%50%-60%狭窄，远段后三叉前
7、70%-80%70%-80%狭窄；左室未做。第12页/共39页术中造影结果图像第13页/共39页第14页/共39页手术过程 手术过程：立即给予替罗非班10ml静注，9ml/h泵控，换用造影导管到左冠脉口，沿造影导管送入whisper导丝，球囊拟通过前降支闭塞处，但导丝进入回旋至高位分支，通过负压球囊顺利，回拉球囊时造影，见造影剂外漏至局部心肌心包内，立即将球囊送至高位分支开口处，给予10atm加压止血20分钟，并停用替罗非班，造影无造影剂外渗，逐渐减至8atm，6atm，4atm，压迫约5分钟，造影仍无造影剂外漏，使球囊至负压状态，观察10余分钟，造影无造影剂外漏，透视心包见少量心包积液，观察
8、15分钟，透视心包积液未见增多，拔出动脉鞘管，局部按压止血，无菌纱布卷覆盖，弹力绷带加压包扎止血术中共用威视派克180ml，出血量约50ml，术中生命体征平稳，术毕血压106/71mmHg，病人安返病房。第15页/共39页手术过程图像第16页/共39页第17页/共39页第18页/共39页第19页/共39页第20页/共39页第21页/共39页手术后患者注意事项及观察指标术后处理措施：术后处理措施：v右右下下股股制制动动，注注意意局局部出血及渗出等部出血及渗出等v鼓鼓励励多多饮饮水水，促促进进造造影剂排除影剂排除1.复复查查心心电电图图，心心肌肌酶酶；肌肌酐酐蛋蛋白白，肾肾功功能能，血常规，凝血功
9、能等血常规，凝血功能等术后注意观察事项：术后注意观察事项：v术区是否出血术区是否出血v心心电电监监护护是是否否出出现现心心律失常律失常1.生生命命体体征征变变化化情情况况，复复查查心心脏脏超超声声，密密切切观察心包积液情况观察心包积液情况第22页/共39页手术后患者注意事项及观察指标手术后复查心电图第23页/共39页手术后患者注意事项及观察指标床床旁旁超超声声结结果果提提示示第24页/共39页 病人状态尚可，无胸闷，胸痛，无心悸，气短，无咳嗽，咳痰，心电监护：血压98/70mmHg98/70mmHg，心率9696次/分，拆除股动脉区弹力绷带，术区良好，无出血，渗血，足背动脉搏动良好，碘伏消毒，
10、无菌粘贴贴患处。术后第一日患者病情变化术后第一日患者病情变化第25页/共39页术后第一日实验室检查结果心肌酶：CK-MBCK-MB：肌钙蛋白：/mLBNPBNP：肝功：ASTAST：445U/L445U/L 离子：K+K+:4.4mmol/L Na+:137mmol/L :4.4mmol/L Na+:137mmol/L 血常规：RBCRBC：3.5 1012/L3.5 1012/L WBCWBC：11.34 109/L11.34 109/L HGBHGB：106 g/L106 g/L PLTPLT：203 109/L203 109/L凝血功能：APTTAPTT：43s43s PTPT：TTTT
11、：FIBFIB：g/Lg/L肾功能：BUNBUN：；CREACREA：120.7umol/L;120.7umol/L;第26页/共39页 病人再次出现胸痛，向左肩臂放散，血压降低，给予患者多巴胺泵入，查体：血压90/55mmHg90/55mmHg，心率9090次/分，律齐，复查心电图：胸前导联STST段较前又明显上抬。术后第二日患者病情变化术后第二日患者病情变化第27页/共39页患者第二日再次胸痛时心电图改变第28页/共39页患者第二日再次胸痛时心电图改变第29页/共39页术后第二日实验室检查结果心肌酶：CK-MBCK-MB：肌钙蛋白：肝功：ASTAST：477U/L477U/L 血常规：RB
12、CRBC：3.23 1012/L3.23 1012/L WBCWBC：10.78 10.78 109/L109/L HGBHGB：99 g/L99 g/L PLTPLT：185 109/L185 109/L 考虑患者不除外新发梗塞或梗死面积加大，考虑患者不除外新发梗塞或梗死面积加大，但患者状态差，血压低，继续保守治疗。但患者状态差，血压低，继续保守治疗。第30页/共39页术后第三日患者病情变化 患者自诉持续胸痛，呈隐痛，尿少，查体：升压药维持静滴中血压105/60mmHg105/60mmHg，神清语明，表情淡漠，呼吸略促，双肺呼吸音粗，右肺可闻及水泡音，心率7575次/分，律齐，双下肢无浮肿。
13、考虑患者出现心衰，给予利尿剂静脉推注以减轻心脏负荷。第31页/共39页术后第三日实验室检查结果心肌酶：CK-MBCK-MB：肌钙蛋白：BNPBNP：肝功：ASTAST：104U/L104U/L 离子：K+K+Na+:133mmol/LNa+:133mmol/L 血常规：RBCRBC：3.16 1012/L3.16 1012/L WBCWBC：7.86 109/L7.86 109/L HGBHGB：94 g/L94 g/L PLTPLT：179 109/L179 109/L肾功能：BUNBUN：；CREACREA：121.8umol/L;121.8umol/L;第32页/共39页 患者神志清，持
14、续胸痛，伴气短，多巴胺持续泵人，血压波动在90-120/60-90mmHg之间，双肺音粗，双肺底可闻及水泡音，心律齐，心率80次/分左右，复查心电图：胸前导联ST段仍抬高，继续给与患者抗血小板、稳定斑块、利尿对症等治疗。术后第四日患者病情变化第33页/共39页 病人出现房颤，仍觉胸痛、胸闷气短，呼吸困难，多巴胺维持静滴中，双肺闻及湿罗音，心率145次/分，心律绝对不齐，给于患者胺碘酮静脉滴注，纠正心律失常。复查心脏彩超：左室大，主动脉瓣退行性变伴轻-中度返流。二尖瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能均减低，射血分数约42%。未见心包积液。术后第五日患者病情变化第34页/共39页复复查查超超声声结结果果提提示示第35页/共39页 病人仍胸痛胸闷气短，心电监护反复出现短阵室速，嘱胺碘酮150mg缓慢静注纠正心律失常，心电监护示血氧波动在5578%，血氧下降。随之患者出现下颌式呼吸，心率降至55次/分，抢救30分钟无效，心电图示直线，呼吸停止，双瞳孔散大至边缘，临床判定死亡。术后第六日患者病情变化第36页/共39页1 1发生心包填塞处理后是否继续干预罪犯血管，仅PCTAorSTENT2 2治疗过程中发生梗塞延展是否行PCI警示与探讨第37页/共39页第38页/共39页感谢您的观看！第39页/共39页