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1、教学目的与要求教学目的与要求掌握肝脏正常及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压。熟悉肝脏部分常见病超声声像图特征：肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。了解肝血吸虫病的声像图特征。第1页/共180页第一节 肝脏的超声解剖第2页/共180页一、正常肝脏解剖体内最大的实质性器官，重约1500g；主要位于右季肋部，部分位于上腹部及左季肋部。上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界不超过右侧肋弓肝膈面呈圆顶形；脏面凹凸不平，有“H”的左右纵沟和中间的横沟；第3页/共180页第4页/共180页横沟：肝门（第一肝门），门静脉、肝动脉和肝管等出入；右纵沟：前方有胆囊窝，
2、内有胆囊；后方静脉窝有下腔静脉通过；左纵沟：前方有肝圆韧带，后方有静脉韧带，二者均是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。第5页/共180页第6页/共180页第7页/共180页肝脏的分段第8页/共180页肝脏基本矢状切面图1.肝-右肾矢状切面图；2.肝-胆囊矢状切面图；3.经下腔静脉矢状切面图；4.经腹主动脉矢状切面图；5.其他矢状切面图；第9页/共180页第10页/共180页第11页/共180页第12页/共180页第13页/共180页肝脏基本横断面1.高位肝脏横断面；2.经第一肝门横断面；3.经胰腺水平近肾门部横断面；4.低位肝脏横断面；第14页/共180页第15页/共180页第16页/共180页经
3、胰腺水平近肾门部横断面第17页/共180页右肋缘下斜断面1.经第一肝门的右肋缘下斜断面；2.经第二肝门的右肋缘下斜断面；第18页/共180页第19页/共180页第20页/共180页右肋间斜切和经门脉长轴纵断面第21页/共180页二、肝内血管及胆管肝静脉门静脉肝动脉胆管系统肝内血管变异第22页/共180页肝静脉有肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支于膈肌下方约1cm处汇入下腔静脉内，称第二肝门；肝静脉在肝内分支呈垂柳状；第23页/共180页门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈部背侧汇合而成门静脉主干；从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成左右两支；左支横段矢状段左外上段支、左外下段支 方叶支、尾
4、状叶支右支右前叶支前上段支、前下段支 右后叶支后上段支、后下段支第24页/共180页第25页/共180页第26页/共180页肝动脉肝总动脉肝固有动脉左支、右支 胃十二指肠动脉肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入Glisson纤维鞘中；肝动脉较细，超声不易显示，需利用门静脉的走行寻找与之伴行的肝动脉；第27页/共180页胆管系统常与门静脉伴行，位于门静脉的右前方，包绕在Glisson纤维鞘中；在第一肝门处由于胆囊和胆囊管的进入而区分为下端的胆总管和上端的肝总管；第28页/共180页肝内血管变异门静脉右支缺乏；肝静脉变异 肝左静脉支消失，成为细小型多数小支；肝中静脉支消失，成为细小型多数
5、小支；中肝右静脉，为一外加的肝静脉；中肝右静脉，为一外加的肝静脉；第29页/共180页第二节 肝脏扫查方法和 正常声像图第30页/共180页肝脏超声扫查方法一、操作手法1.体位平卧位：最常用左侧卧位：必要补充体位，显示右膈顶、右后叶及肋骨遮挡部位右侧卧位：显示左外叶坐位或半卧位：显示左、右叶肝膈顶区第31页/共180页肝脏超声扫查方法一、操作手法2.探头部位右肋下：显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门剑突下：显示左内叶、尾状叶、左外叶内侧部及第二肝门左肋下：显示左外上段、左外下段、左叶外侧角及左下角右肋间：显示右前叶、右后叶及膈顶区第32页/共180页肝脏超声扫查方法一、操作手法
6、3.声束扫查切面纵切横切斜切第33页/共180页肝脏超声扫查方法一、操作手法4.系统性扫查连续顺序纵行或横行扫查连续顺序侧角扫查声束交叉定位第34页/共180页肝脏超声扫查方法一、操作手法5.声路死角、易漏区、复杂区声路死角：肝膈顶部、左外叶外侧角区、沿肝脏表面的肋骨下区易漏区：右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶复杂区：第一、第二肝门区第35页/共180页肝脏超声扫查方法二、纵切扫查剑突下区：肝左叶右侧胸壁冠状扫查:肝右叶矢状面扫查由内及外可探及：腹主动脉 下腔静脉矢状切面 肝-胆囊矢状切面 肝-肾矢状切面第36页/共180页肝脏超声扫查方法三、右肋间扫查探测肝脏必需途径由上而下、由前胸壁至侧
7、胸壁依次扫查第37页/共180页肝脏超声扫查方法四、右肋缘下扫查显示被肺遮盖的肝脏部分五、剑突下斜-横断扫查适于观察肝左叶第38页/共180页正常肝脏外形及轮廓正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄；大小、形态因体型、身长、胖瘦而异；以经腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时头足端长度测值：左叶长径(5-9cm)；以同时之前后测值：左叶厚径(5-6cm)；肝右叶最大斜径：通过右肋缘和肝右静脉注入下腔静脉的斜断面上，肝前后缘间的最大垂直距离，12-14cm；第39页/共180页第40页/共180页肝实质 正常肝实质即肝小叶回声水平低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声。123
8、第41页/共180页肝内血管肝固有动脉：内径约0.3cm，PSV50cm/s RI0.5-0.6门静脉：主干内径0.8-1.3cm，入肝血流，流速约15-25cm/s肝静脉：内径10cm 结节型18.84%:5cm 小肝癌1.93%:60cm/s；第57页/共180页鉴别诊断肝血管瘤肝腺瘤肝脓肿转移性肝癌第58页/共180页第59页/共180页第60页/共180页第61页/共180页第62页/共180页第63页/共180页转移性肝癌全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏；胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤经体循环至肝；经淋巴系统或直接侵入肝。第64页/共180页转移性肝癌的声像图特征单
9、个或多个结节；边缘清楚地结节，高回声、低回声、混合性回声；结节中央可出现钙化、坏死液化等表现；“牛眼征”或“靶环征”；周边伴有明显的晕圈；CDFI：多血管型；少血管性。第65页/共180页第66页/共180页第67页/共180页肝血管瘤最常见的肝良性肿瘤，可发生于任何年龄，可单发可多发，可小可大，一般无明显症状；大多属海绵状血管瘤，切面呈圆形或不规则形，呈蜂窝状，由多数细小血管组成；较大者可见粗大的血管；可在局部管腔内产生血栓，进一步纤维化或钙化；具有弹性，受压变形；可发生动静脉瘘。第68页/共180页超声扫查注意事项应特别注意在邻近肝脏表面及底的包膜下区；应注意肝脏下角及侧角区；肝静脉及分支
10、周围区；右叶较左叶多发；第69页/共180页肝血管瘤声像图一般表现肝内出现边界清晰的占位病变；外形可为圆形、椭圆形或不规则形；常伴有边缘裂开征或血管进入、血管穿通征。第70页/共180页小型（10cm）肝血管瘤的声像图表现高回声型；低回声型；混合回声型；加压后变形。第72页/共180页肝血管瘤的生长速度一般极为缓慢，每年的径线增长在2-3mm以内；少数病灶在某一时期增长较快，并出现新病灶，以后又趋于稳定（可能与该时期内某些激素或血液生化成分改变有关）。第73页/共180页超声彩色血流成像中、小型肝血管瘤的外周无血管环绕；多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；少数可出现结节内点状、短线状或树枝状血
11、流，RI1.3cm）；红色血流，频谱为连续性，峰值流速20cm/s；肝固有动脉：红色血流，有搏动性，内径约0.3cm-0.8cm，PSV92.2cm/s；肝静脉：蓝色，低速、连续频谱，脐静脉开放：是肝内型门脉高压的重要依据；第156页/共180页脐静脉一端与门脉左支囊部、矢状部相通，另一端至肝下缘延续至腹壁，暗红色血流，连续低速频谱曲线，脐静脉内血流的多少与门脉高压的严重性呈正相关：1.轻度：内径0.8cm，呈粗管状，同时伴有显著的腹壁静脉曲张。；第157页/共180页肝内静脉不规则扩张；门脉内出肝血流：门脉主干或左支矢状部内同时显示红蓝双色血流，多普勒呈正负双向低速频谱曲线；腹壁静脉曲张；门
12、脉周围静脉扩张与门脉血栓海绵样变性；食管胃底静脉曲张；脾大及脾门区静脉增粗（内径0.9cm）；第158页/共180页第159页/共180页第160页/共180页第161页/共180页第162页/共180页第163页/共180页第164页/共180页第165页/共180页第166页/共180页肝血吸虫病日本血吸虫成虫寄生在门脉系统引起肝脏病变，主要分布于日本、中国长江流域及其以南地区；虫卵顺门脉血流入肝，停留在门脉小分支内，在汇管区引起嗜酸性脓肿和假性结核结节；肝内多数汇管区反复大量虫卵沉积，纤维组织增生，肝硬化产生，钙化的虫卵阻塞，门脉较大的分支，血管周围纤维化，成为血吸虫性肝硬化及门脉高压。
13、第167页/共180页肝血吸虫病的声像图表现急性期：1.肝轻度肿大，左叶明显，脾正常大小或轻度增大；2.肝实质回声密集，有纤维网状高回声；第168页/共180页慢性期及晚期：1.肝缩小，表面凹凸不平呈结节状；2.肝实质回声：网格状、地图样、破棉絮样；3.脾大；4.腹水；5.第169页/共180页第170页/共180页第171页/共180页第172页/共180页淤血肝有急性或长期慢性心脏病史，心力衰竭使肝静脉系统淤血、增粗、肝大。声像图表现：1.肝增大、变厚、边缘钝圆；2.三支肝静脉扩张（内径0.8cm）；3.下腔静脉明显增粗（内径2.5cm）；4.肝实质回声减低，分布均匀；第173页/共180
14、页第174页/共180页第175页/共180页第176页/共180页重点与难点重点与难点重点：肝脏的正常声像图及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压的超声诊断、肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝难 点：原发性肝癌、转移性肝癌、肝硬化、肝包虫声像图特征。第177页/共180页小小 结结掌握 肝脏正常及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压。熟悉 肝脏部分常见病超声声像图特征：肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。第178页/共180页Questions？第179页/共180页感谢您的观看。第180页/共180页