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1、管理工具使用技巧绝大多数问题都可以找到合适的管理工具加以解决大问题的主要原因也只限于两三个所有数据都以某种分布散布，要重视数据收集掌握具体的使用方法比只掌握原理强选择合适的工具先学后用、学会再用、学以致用第1页/共25页FOCUS-PDCAFindOrganizeClarifyUnderstandSelectPlanDoCheckAct PDCA四个阶段九个步骤P第2页/共25页二、PDCA工具的特点1 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环A AC CD DP PC CA AP PD DA AC CD DP P第3页/共25页2 2、P
2、DCAPDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步质量就提高一步A A P PC C D DC C D DP PA A原有水平原有水平新的水平新的水平第4页/共25页3 3、PDCAPDCA循环是综合性循环，循环是综合性循环，4 4个阶段是相对的，它个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的们之间不是截然分开的4 4、推动、推动PDCAPDCA循环的关键是循环的关键是“处理处理”阶段阶段第5页/共25页FOCUS-PDCAFind：发现问题；Organize：成立CQI小组；Clarify：明确现行流程和规范；Understand：问题的根本原
3、因分析；Select：选择流程改进的方案；Plan:计划：确定方针、目标及活动计划；Do：实施：实地去做，实现计划中的内容；Check：检查：总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；Act：处理及反思，标准化已取得的成果，提出未解决的问题，转入下一个PDCA循环。第6页/共25页持续改进工作流程第7页/共25页 C阶段：明确现状 20172017年年5 5月月-7-7月运行病历监控存在的问题柏拉图月运行病历监控存在的问题柏拉图涉及制度涉及制度存在的存在的总问题量量累累计百分比百分比1.病历管理制度病历管理制度18837.08%2.病情评估制度病情评估制度11259.17%3.知情同意告知制度知
4、情同意告知制度6672.19%4.三级医师查房制度三级医师查房制度3979.88%5 5.术前讨论制度术前讨论制度1983.63%6.手术安全核查制度手术安全核查制度1887.18%7 7.麻醉随访制度麻醉随访制度1890.73%8.病历书写基本规范病历书写基本规范1894.28%9 9.会诊制度会诊制度1296.65%第8页/共25页 C阶段：明确现状 1010.抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理制度及具体措施制度及具体措施3 397.24%97.24%11.11.术前讨论制度术前讨论制度3 397.83%97.83%1 12 2.住院时间超过住院时间超过3030天的患者管
5、理天的患者管理规定规定2 298.22%98.22%1 13 3.传染病报告制度传染病报告制度2 298.62%98.62%1 14 4.值班与交接班制度值班与交接班制度2 299.01%99.01%1 15 5.临床路径管理制度临床路径管理制度2 299.41%99.41%1616.输血管理制度输血管理制度2 299.80%99.80%1 17 7.配伍禁忌配伍禁忌1 1100.00%100.00%合计合计507507第9页/共25页 U阶段：问题的根本原因分析对重要的几个问题 1.病病历历管理制度管理制度2.病情病情评评估制度估制度3.知情同意告知制度知情同意告知制度4.三三级级医医师查师
6、查房制度房制度5.术术前前讨论讨论制度制度6.手手术术安全核安全核查查制度制度7.麻醉随麻醉随访访制度制度8.病病历书历书写基本写基本规规范范9.会会诊诊制度制度10.抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的分用的分级级管理制度及具体管理制度及具体11.术术前前讨论讨论制度制度12.住院住院时间时间超超过过30天的患者管理天的患者管理规规定定13.传传染病染病报报告制度告制度14.值值班与交接班制度班与交接班制度15.临临床路径管理制度床路径管理制度16.输输血管理制度血管理制度17.配伍禁忌配伍禁忌050100150200250300350400450500024681012141618100%90
7、%80%70%60%50%40%30%20%10%0%00.3708086785009860.5917159763313610.721893491124260.7988165680473370.836291913214990.8717948717948720.9072978303747530.9428007889546350.9664694280078890.9723865877712030.9783037475345170.9822485207100590.9861932938856020.9901380670611440.9940828402366860.99802761341222912
8、017年5月-7月运行病历监控总问题量对比图存在的总问题量累计百分比507第10页/共25页8月份重点问题督查情况及排名情况 排名排名问题问题问题量问题量1 1住院病人风险评估空项（或无）；住院病人风险评估空项（或无）；（病情评估制度）（病情评估制度）18182 2生化结果或异常生化结果未记录、分析；生化结果或异常生化结果未记录、分析；（病历管理制度）（病历管理制度）17173 3病程记录无上级医师签字；病程记录无上级医师签字；（病历管理制度）（病历管理制度）15154 4无授权委托书（或缺项）；无授权委托书（或缺项）；（知情同意告知制度）（知情同意告知制度）12125 5深静脉血栓评估表空项
9、；深静脉血栓评估表空项；（病情风险评估制度）（病情风险评估制度）11116 6B B超、心电图、超、心电图、CTCT等特殊检查未计入病程；等特殊检查未计入病程；（病历管理制度）（病历管理制度）9 97 7首程（或病程记录）无经管医生签字；首程（或病程记录）无经管医生签字；（病历管理制度）（病历管理制度）7 78 8入院记录无经管医师签字；入院记录无经管医师签字；（病历管理制度）（病历管理制度）6 69 9术前小结上级医师未签字；术前小结上级医师未签字；（病历管理制度）（病历管理制度）5 51010手术风险评估表空项；手术风险评估表空项；（病情风险评估制度）（病情风险评估制度）5 51111缺主
10、治医师查房记录；缺主治医师查房记录；（三级医师查房制度）（三级医师查房制度）4 41212无病情变化的病程记录无病情变化的病程记录 （病历管理制度）（病历管理制度）3 31313腔镜手术知情同意书空项；腔镜手术知情同意书空项；（知情同意知告制度）（知情同意知告制度）2 21414无纸质版首程；无纸质版首程；（病历管理制度）（病历管理制度）2 21515外院有诊断和治疗依据的内容未记录病程；外院有诊断和治疗依据的内容未记录病程；（病历管理制度）（病历管理制度）2 21616术前讨论无主持人未签字术前讨论无主持人未签字 （病历管理制度）（病历管理制度）1 11717无术后病程记录无术后病程记录 （
11、病历管理制度）（病历管理制度）1 11818入院录未记录时间入院录未记录时间 （病历管理制度）（病历管理制度）1 11919手术时间未精确等手术时间未精确等 （病历管理制度）（病历管理制度）1 12020授权委托书不统一；授权委托书不统一；（知情同意告知制度）（知情同意告知制度）1 12121无替代方案；无替代方案；（病历管理制度）（病历管理制度）1 12222护理单与入院记录不一致护理单与入院记录不一致 （病历管理制度）（病历管理制度）1 1 124124第11页/共25页 O阶段：成立组织成立临时性CQI小组：运行病历质量监控管理小组组 长：姜节安（副院长）副组长：淦克波（医务科科长）组
12、员：艾诗文（创建办副主任）、魏三林、查雅清、万奇第12页/共25页C阶段：明确现行流程和规范，明确各科室现状分布及与目标的差距讨论运行病历质量监控管理的目的、方法及完成目标拟定。目的:通过运用PDCA循环法,持续提高医院运行病历质量水平。方法:将运行病历管理过程分为计划、执行、检查和推广四个环节,并依照管理目标开展工作，通过数据对比对实施效果进行分析评估。目标：结果通过运用PDCA循环法进行持续改进,统计数据从2017年第5月至2017年10月，要求重要制度落实合格率达到100%。第13页/共25页明确现行制度：明确现行制度：1.病历管理制度病历管理制度2.病情评估制度病情评估制度3.知情同意
13、告知制度知情同意告知制度4.三级医师查房制度三级医师查房制度C阶段：明确现行流程和规范第14页/共25页U阶段：Understand：问题的根本原因分析（头脑风暴）（鱼骨图）1.个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。2.有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。3.有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。4.上级医生检查指导少
14、，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。5.个别科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。6.绩效分配上部分医生认为无所谓。第15页/共25页S阶段：Select：选择流程改进的方案；（鱼骨图）鱼头相左1.提高医务人员的法律意识和自我保护意识：加强科室有关法律、法规、条例的培训如医疗事故处理条例。2.加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。3.不断加强病历质量管理，彻底改变病历质量终末控制模式，实行病历质量全程监控。第16页/共25页S阶段：Select：选择流程改进的方案；针对8月份的改进效果不理想的问题，通过9月份的监督办会议讨论，对于8月份存在的问题，9月
15、份改正的科室，将对8月份相关扣款金额予以退还，对于9月份仍不改正的科室，将加倍扣款。第17页/共25页P阶段：Plan:计划：确定方针、目标及活动计划；制定计划表，用甘特图完成每一步骤的时间表。9月10月讨论并修订现有制度加大奖惩力度第18页/共25页D阶段：实施：实地去做，实现计划中的内容；各科室按照新修订制度执行。第19页/共25页C阶段：Check：检查：总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；职能部门按照新修订制度奖惩。加强职能部门质控。第20页/共25页A阶段：Act：处理及反思，标准化已取得的成果，将制度推广。提出未解决的问题，转入下一个PDCA循环。第21页/共25页 谢谢聆听！第22页/共25页现场展示柏拉图绘制方法现场展示柏拉图绘制方法第23页/共25页现场模拟柏拉图绘制方法艾诗文2017年9月20日第24页/共25页感谢您的观看！第25页/共25页