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1、PCOSPCOS的发病率的发病率美国 6.6%英国 8.0%西班牙 6.5%希腊 6.8%中国 7.0%李蓉,乔杰.生殖内分泌疾病诊断与治 2013第2页/共75页PCOS的病因的病因病因至今不明uPCOSPCOS具有具有家族聚集现象，提示与遗传因素有关，是一种多基因疾病。uPCOS涉及多种因素（内分泌、糖脂代谢等），可能是多种致病因素交互作用的结果，并与遗传和环境的交互作用有关。第3页/共75页PCOS的危险因素的危险因素II型糖尿病高血压肥胖早发冠心病性毛过多PCOS阳性家族史 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准第4页/共75页 PCOSPCOS的临床特征的临床特征 St
2、ein and Leventhal(1935)Stein and Leventhal(1935)将典型将典型的卵巢多囊样形态与以下表现相联系的卵巢多囊样形态与以下表现相联系u月经异常月经异常u排卵障碍排卵障碍u不孕不孕u男性化男性化 第6页/共75页PCOSPCOS的内分泌特征的内分泌特征u促性腺激素分泌不协调促性腺激素分泌不协调u雌酮外周转换来源增加雌酮外周转换来源增加u雄激素生成分泌过多雄激素生成分泌过多u胰岛素抵抗及高胰岛素血症胰岛素抵抗及高胰岛素血症第7页/共75页PCOSPCOS卵巢的解剖与形态学特征卵巢的解剖与形态学特征第8页/共75页PCOSPCOS的病理生理特征的病理生理特征u
3、下丘脑垂体卵巢轴功能缺陷下丘脑垂体卵巢轴功能缺陷u高雄激素血症高雄激素血症u胰岛素抵抗（代偿性高胰岛素血症）胰岛素抵抗（代偿性高胰岛素血症）第9页/共75页垂体LH FSH 卵巢雄烯二酮 睾酮 雌酮 SHBG 子宫内膜病变游离E2 睾酮 高雄体征H-P-O轴反馈功能失常PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕游离睾酮 主要原因二：卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进受体肝脏腺外转化第10页/共75页高雄激素症血症高雄激素症血症u总睾酮总睾酮（卵巢、肾上腺分泌）（卵巢、肾上腺分泌）uSHBG （与睾酮结合）（与睾酮结合）u游离睾酮游离睾酮（活性高）（活性高）u双氢睾酮双氢睾酮（5-还原酶使睾睾
4、酮转换）酮转换）u靶器官敏感靶器官敏感（雄激素受体）（雄激素受体）第11页/共75页 卵 巢 雄激素 卵泡成熟障碍 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肾上腺 雄激素（IGF-1活性）肝 脏 SHBG 游离T 部分典型部分典型PCOSPCOS并无并无胰岛素抵抗存在，胰岛胰岛素抵抗存在，胰岛素素抵抗的女性抵抗的女性并非一定并非一定发展为发展为PCOSPCOS！第12页/共75页PCOSPCOS的诊断标准的比较的诊断标准的比较第13页/共75页PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准 （19901990年年NIHNIH）u稀发排卵稀发排卵（ligo-ovulation）u雄激素过多症及雄激素过多症及/或高雄激素血症
5、或高雄激素血症(Hyperandrogenism and/or hyperandrogenemia)u除外其它病因（先天性肾上腺皮质增生）除外其它病因（先天性肾上腺皮质增生）u局限性局限性未考虑卵巢多囊的超声改变未考虑卵巢多囊的超声改变第14页/共75页PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准（英国英国/欧洲欧洲）u月经稀发月经稀发u多毛、痤疮和溢脂等多毛、痤疮和溢脂等u超声卵巢多囊样改变超声卵巢多囊样改变u除外垂体及肾上腺疾病除外垂体及肾上腺疾病第15页/共75页PCOSPCOS诊断标准诊断标准（20032003年年RotterdamRotterdam标准标准）u稀发排卵和稀发排卵和/或无排卵或
6、无排卵u高雄激素血症的生化指标及高雄激素血症的生化指标及/或临床表现或临床表现u多囊卵巢多囊卵巢u任意任意2 2项项u除外除外（先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，（先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，cushingcushing综合征综合征等）等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:41-7第16页/共75页PCOSPCOS诊断标准诊断标准（日本日本）临床症状临床症状 *月经异常（无月经，稀发月经、无排卵周期）月经异常
7、（无月经，稀发月经、无排卵周期）*男性化（多毛、痤疮、低音、阴蒂肥大）男性化（多毛、痤疮、低音、阴蒂肥大）*肥胖、不孕肥胖、不孕内分泌检查所见内分泌检查所见 *LHLH基础分泌值高，基础分泌值高，FSHFSH正常范围正常范围 *垂体兴奋试验垂体兴奋试验LHLH过高反应，过高反应，FSHFSH正常反应正常反应 *E1/E2E1/E2比值高比值高 *血中睾酮或雄烯二酮值高血中睾酮或雄烯二酮值高卵巢所见卵巢所见 *超声检查呈多囊性改变超声检查呈多囊性改变 *病理检查卵泡膜细胞增生、肥厚，间质细胞增生病理检查卵泡膜细胞增生、肥厚，间质细胞增生第17页/共75页PCOSPCOS诊断标准共识诊断标准共识（
8、中华医学会妇产科分会内分泌学组）疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为PCO。确诊PCOS 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。第18页/共75页PCOSPCOS诊断标准的争议诊断标准的争议、PCOSPCOS的临床表现（多毛、男性化、肥胖）、雄激素水平有极其显著的种族的临床表现（多毛、男性化、肥
9、胖）、雄激素水平有极其显著的种族差异，欧美诊断标准差异，欧美诊断标准不适合于亚洲人！不适合于亚洲人！、如按目前欧美标准，、如按目前欧美标准，PCOSPCOS病名需修改，与高雄激素血症无法区别。病名需修改，与高雄激素血症无法区别。、LH/FSHLH/FSH仍为主要生化改变之一。尚需考虑：部分患者存在仍为主要生化改变之一。尚需考虑：部分患者存在LHLH基因变异，生基因变异，生物活性物活性与免疫活性与免疫活性解离。解离。、胰岛素抵抗在诊断中的作用应被确认。、胰岛素抵抗在诊断中的作用应被确认。第19页/共75页PCOSPCOS诊断标准的争议诊断标准的争议第20页/共75页PCOSPCOS的诊断依据的诊
10、断依据危险因素危险因素II II型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病;性毛过多，性毛过多，PCOSPCOS的阳性家族史。的阳性家族史。临床表现临床表现 月经异常月经异常高雄激素症状高雄激素症状肥胖肥胖黑棘皮症黑棘皮症辅助检查辅助检查 血清生殖激素浓度测定血清生殖激素浓度测定盆腔超声检查盆腔超声检查基础体温测定基础体温测定筛查代谢并发症筛查代谢并发症第21页/共75页PCOSPCOS临床特征的发生率临床特征的发生率u稀稀 发发 排排 卵卵+高高 雄雄+多多 毛毛 4 4 8 8u稀发排卵稀发排卵+高雄高雄 2929u稀稀 发发 排排 卵卵+多多 毛毛 2 2 3
11、3uu月经不规则月经不规则 5050uu痤 疮痤 疮 2 92 9uu多 毛多 毛 3 63 6uu肥 胖肥 胖 2 92 9第23页/共75页欧美与日本患者临床症状比较欧美与日本患者临床症状比较症状症状 欧美女性欧美女性 日本女性日本女性 月经异常月经异常 80.0 66.8%80.0 66.8%92.0%92.0%不孕不孕 74.0 20.0%74.0 20.0%99.0%99.0%多毛多毛 69.0 48.0%69.0 48.0%23.0%23.0%男性化男性化 21.0 35.0%21.0 35.0%2.0%2.0%肥胖肥胖 41.0 38.0%41.0 38.0%20.0%20.0%
12、*多毛：四肢、下腹、外阴、颜面多毛：四肢、下腹、外阴、颜面*男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑第24页/共75页排卵障碍及月经紊乱排卵障碍及月经紊乱u7575的的PCOSPCOS有月经紊乱、有月经紊乱、排卵障碍排卵障碍u2020PCOSPCOS临床表现正常月经临床表现正常月经(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）第25页/共75页高雄激素血症高雄激素血症u60608080雄激素水平雄激素水平，绝大多数为游离睾酮，绝大多数为游离睾酮 u10%10%循环中雄烯二酮循环中雄烯二酮u25%25%循环中循环中DHE
13、AS DHEAS（1010仅有仅有DHEAS DHEAS ）u20%-40%PCOS20%-40%PCOS雄激素水平在正常范围雄激素水平在正常范围 总睾酮测定不精确总睾酮测定不精确,变异大！变异大！测定循环中雄激素水平，包括测定循环中雄激素水平，包括FTFT仅用于雄仅用于雄激素的辅助诊断激素的辅助诊断,不作为诊断标准或替代临床诊不作为诊断标准或替代临床诊断断.(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）第26页/共75页雄激素过多的临床体征雄激素过多的临床体征u多毛多毛 60%60%u痤疮痤疮 15-25%15-25%u脱发脱发 5%5%(AES PC
14、OS Phenotype Task Force Report 2006(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）第27页/共75页卵巢多囊改变卵巢多囊改变u75%75%患者发现多囊卵巢改变患者发现多囊卵巢改变u10-30%10-30%患者无多囊卵巢改变患者无多囊卵巢改变uPCOPCO的超声标准的超声标准(鹿特丹标准鹿特丹标准)至少一侧卵巢体积至少一侧卵巢体积10ml10ml或一侧卵或一侧卵巢直径巢直径2-9mm2-9mm的卵泡数的卵泡数 1212个。个。(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）第29页/共
15、75页卵巢卵巢PCOPCO的超声改变的超声改变u正常月经周期：正常月经周期：15.6%PCO15.6%PCO改变改变u排排 卵卵 障障 碍：碍：23.7%PCO23.7%PCO改变改变u排卵障碍卵巢排卵障碍卵巢PCOPCO改变：改变：53537575PCOSPCOS 即即1/4 1/4 1/21/2的的PCOPCO改变不是改变不是PCOSPCOS！第30页/共75页PCOPCO的超声分型的超声分型型：散在型，被膜薄第31页/共75页PCOPCO改变超声分型改变超声分型型：周边型a、对排卵药物反应差，b、GRH试验（）c、甾体激素异常可能性大 第32页/共75页PCOSPCOS的治疗目标及治疗原
16、则的治疗目标及治疗原则治疗目标治疗目标u解决生育问题解决生育问题u改善高雄激素体征改善高雄激素体征u调节月经周期改变调节月经周期改变PCOPCOu预防远期症状预防远期症状治疗原则治疗原则促进排卵功能，恢复促进排卵功能，恢复/诱发排诱发排卵，达到生育目的。卵，达到生育目的。针对病理环节，减少雄激素产针对病理环节，减少雄激素产生，降低雄激素水平及活性。生，降低雄激素水平及活性。对抗单一雌激素的作用，调节对抗单一雌激素的作用，调节月经周期，保护子宫内膜。月经周期，保护子宫内膜。肥胖伴有高胰岛素血症应增加肥胖伴有高胰岛素血症应增加运动，控制饮食，减轻体重，降低运动，控制饮食，减轻体重，降低糖尿病等并发
17、症的发生。糖尿病等并发症的发生。第33页/共75页PCOSPCOS治疗方法选择治疗方法选择u有生育要求者有生育要求者：纠正内分泌和代谢异常，促排卵，以：纠正内分泌和代谢异常，促排卵，以及及ARTART助孕治疗。助孕治疗。u无生育要求者无生育要求者1.1.近期治疗：近期治疗：调节月经周期，纠正高雄调节月经周期，纠正高雄激素血症、肥胖等的治疗。激素血症、肥胖等的治疗。2.2.远期治疗：远期治疗：代谢性疾病的防治，糖尿代谢性疾病的防治，糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等的防治。病、心血管疾病、子宫内膜癌等的防治。第34页/共75页Update in PCOS:Treatment in Japan第35
18、页/共75页PCOSPCOS、有生育要求、有生育要求CC 50-150mgCC 50-150mg一线治疗一线治疗高 雄达英达英3535胰岛素抵抗二甲双胍二甲双胍行为疗法胰岛素抵抗及高雄？二甲双胍+达英-35 来曲唑CC抵抗CC抵抗 CC+HMGLAP 打孔小卵泡穿刺IVF-ET HMG第36页/共75页PCOSPCOS、无生育要求、无生育要求治疗高雄达英达英3535调整规律月经预防代谢综合征二甲双胍二甲双胍孕激素孕激素肥胖减肥子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病行为疗法第37页/共75页行为治疗行为治疗第38页/共75页行为治疗行为治疗u减肥治疗减肥治疗 减肥减肥(控制饮食、增加运动控制饮食、增加
19、运动)是伴肥胖的是伴肥胖的PCOSPCOS患者首选患者首选l体重降低5可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状l体重降低15%可改善排卵功能u心理治疗心理治疗 可降低焦虑、紧张和抑郁等，调整神经内分泌功能，提高依从性。可降低焦虑、紧张和抑郁等，调整神经内分泌功能，提高依从性。第39页/共75页行为治疗行为治疗降低体重推荐低碳水化合物饮食！降低体重推荐低碳水化合物饮食！第40页/共75页促排卵治疗促排卵治疗、克罗米酚克罗米酚（Chlomiphene,CC)、芳香化酶抑制芳香化酶抑制-来曲唑（来曲唑（letrozoleletrozole）、HMG/FSHHCG第41页/共75页克罗米酚克罗米酚（Ch
20、lomiphene,CC)机制：机制：在下丘脑和垂体，与在下丘脑和垂体，与E E2 2竞争受体，但不发竞争受体，但不发挥挥 E E2 2生物学作用。生物学作用。方法：方法：月经第月经第5 5天起克罗米酚天起克罗米酚50-150mg/50-150mg/日日55天天监测：监测：BBTBBT或或B B超或周期超或周期2121天时测定天时测定P P明确是否排明确是否排卵卵效果：效果：排卵率排卵率7070 7575，妊娠率，妊娠率2020 3030。70%70%妊妊 娠在有效治疗的娠在有效治疗的3 3个月内。个月内。副作用：副作用：颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心心特别
21、注意：特别注意：OHSSOHSS发生！发生！第42页/共75页CC促排卵效果预测促排卵效果预测u与卵巢与卵巢PCOPCO改变类型有关。改变类型有关。u BMIBMI，反应性差。，反应性差。u 卵巢体积越大，储备卵泡数越多，反应差。卵巢体积越大，储备卵泡数越多，反应差。u 与与LHLH、FSHFSH、E1/E2E1/E2、T T、A A、DHASDHAS值有关。值有关。第43页/共75页CC治疗妊娠率低的原因治疗妊娠率低的原因u 3030的患者发生的患者发生LUFLUFu 一部分病人内膜发育差一部分病人内膜发育差 7mm7mmu宫颈粘液稠宫颈粘液稠u处理：处理：月经第月经第9 9天开始，补充戊酸
22、雌二醇天开始，补充戊酸雌二醇1-2mg/1-2mg/日，连用天日，连用天第44页/共75页CCCC抵抗的发生率与原因抵抗的发生率与原因u 20-25%20-25%无排卵无排卵PCOSPCOS妇女对妇女对CCCC无反应无反应u 肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是 CCCC抵抗的常见原因抵抗的常见原因 第45页/共75页 CCCC抵抗的定义抵抗的定义 CC50mg/CC50mg/日，日，5 5天天 CC100mg/CC100mg/日，日，5 5天天 CC150mg/CC150mg/日，日，5 5天天 无排卵，为抵抗第46页/共75页CCCC抵抗患者的治疗抵抗患者的治疗
23、一级治疗一级治疗u 达英达英-35-35u 二甲双胍二甲双胍u 达英达英-35+-35+二甲双胍二甲双胍u 来曲唑来曲唑u HMGHMG二级治疗二级治疗u laplap卵巢打孔术卵巢打孔术u 小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术 u IVM-ETIVM-ET再次CC？起始剂量第47页/共75页CCCC合并疗法合并疗法uCCCCHCGHCG：优势卵泡径优势卵泡径20mm20mm，HCG 5000HCG 500010000IU10000IU，确认排卵后黄体支持，确认排卵后黄体支持:HCG 2000IU 1/3HCG 2000IU 1/3日日44次次uCCCC糖皮质激素疗法：（糖皮质激素疗法：（DHA,DHAS
24、DHA,DHAS）机制：机制：抑制肾上腺雄激素分泌，降低抑制肾上腺雄激素分泌，降低LH/FSHLH/FSH，改善正反馈机能，改善正反馈机能u适应证与方法：适应证与方法：单独单独CCCC无效无效 肾上腺性雄激素高的病人，肾上腺性雄激素高的病人，DHADHA、DHASDHAS 月经第二天月经第二天 “泼尼松龙泼尼松龙”5mg/5mg/日日10141014天天 月经第月经第5 5天天 CC 100mg/CC 100mg/日日55天天uCC+HMGCC+HMG：强力促排卵方法，：强力促排卵方法，慎用！慎用！第48页/共75页芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂-来曲唑来曲唑（letrozole）u特异的、可逆
25、的、非甾体类芳香化酶抑制剂特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂 u促排卵机制：抑制雄烯二酮促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)(A)和睾酮和睾酮(T)(T)向雌向雌酮酮(E1)(E1)和雌二醇和雌二醇(E2)(E2)转换，促进卵泡发育转换，促进卵泡发育u方案：月经周期第方案：月经周期第3-73-7天，天，2.5mg-5mg/2.5mg-5mg/日或日或月经周期第月经周期第3 3天单次天单次20mg20mg u 治疗时间：治疗时间：6 6个月？个月？第49页/共75页来曲唑优点来曲唑优点u几乎几乎100100生物利用度生物利用度u半衰期约半衰期约4545小时，经肝清除，安全小时，经肝清除，安全u无周
26、围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产生不利影响，不影无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内膜血流响子宫内膜厚度、可改善内膜血流u单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及OHSSOHSSu联合促性腺激素时减少联合促性腺激素时减少4545 5555FSHFSH用量用量u改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局可能成为无排卵PCOS的一线治疗药物第50页/共75页FSH/HMGFSH/HMGHCGHCG、小剂量递增方法：小剂量递增方法：D3-5D3-5开始给开始给FSH/HMGFSH/HMG，37.5-75
27、IU/37.5-75IU/日，日，7 7天后天后100-150IU/100-150IU/日至优势卵日至优势卵泡经线达泡经线达18mm18mm时，肌注时，肌注HCG 6000IUHCG 6000IU、递减给药方法：递减给药方法：D5D5开始给开始给FSH/HMG 150IUFSH/HMG 150IU，3 3天后改天后改 75IU75IU100IU100IU至优势卵泡至优势卵泡18mm18mm时，肌注时，肌注HCG 6000IUHCG 6000IU、脉冲给药方法：脉冲给药方法：D3-5D3-5开始给开始给HMG 75-HMG 75-150IU/150IU/天天0.8ml0.8ml生理盐水注入脉冲泵
28、生理盐水注入脉冲泵,50l/9050l/90分，至优势卵泡分，至优势卵泡18mm18mm时，肌注时，肌注HCG 6000IUHCG 6000IU第51页/共75页小剂量FSH递增的诱导排卵方案75-100 IU37.5-50 IU100-150 IU1477Days第52页/共75页HCGHCG的应用的应用u注射注射HCGHCG扳机排卵标准扳机排卵标准 1-21-2个卵泡直径大于个卵泡直径大于16-18mm16-18mmu不注射不注射HCGHCG的标准的标准 3 3个或更多直径个或更多直径16mm16mm的的 及及/或或4 4个卵泡直径个卵泡直径14mm14mm 或雌激素水平超过或雌激素水平超
29、过3000pmol/L3000pmol/L第53页/共75页高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗减少雄激素的产生(肾上腺和/或卵巢分泌)；减少雄激素的外周转化(减肥)；增加血浆SHBG的浓度(刺激合成)；阻断靶器官的雄激素受体。第54页/共75页垂体LH 卵巢IGF-1 雄烯二酮 睾酮 达英达英-35-35 肾上腺脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜雄激素靶器官（皮肤）EE/CPA肝脏IGF-1结合蛋白SHBGEE/CPACPACPAEE/CPACPA达英-35的多环节作用第55页/共75页达英达英-35-35 的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用u抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌
30、u抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌u增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性u抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用u靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性第56页/共75页胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍适应证：适应证：胰岛素胰岛素;肥胖；肥胖；CCCC抵抗病人；抵抗病人；BMIBMI2626、高空腹血糖高空腹血糖 24.5mu/l24.5mu/l，效效 果：果：（1 1）显著降低空腹胰岛素水平及相关的胰岛素抵抗显著降低空腹胰岛素水平及相关的胰岛素抵抗（2 2）二甲双胍
31、二甲双胍+CC+CC可增加排卵率，总排卵率可达可增加排卵率，总排卵率可达57-7657-76。IVF-ETIVF-ET临床妊娠率临床妊娠率方方 法：法：0.5g2-30.5g2-3次次/日，48周预防远期并发症：预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少通过改善胰岛素抵抗，减少PCOSPCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生尿病的发生第57页/共75页胰岛素增敏剂治疗PCOS的机制增加机体对胰岛素的敏感性减少肝脏葡萄糖产生和肠道葡萄糖摄取增加肝脏合成性激素结合球蛋白增加胰岛素介导的肌肉对葡萄糖的摄取降低胰岛素和雄激素的水平改善血脂
32、代谢的水平，降低血脂，降低体重降低抗纤溶活性抑制血循环中的炎症因子改善下丘脑多巴胺分泌的张力二甲双胍（盐酸，肠溶，缓释）0.5g，tid，饭前或饭中服用；第58页/共75页 调整月经、预防子宫内膜癌 孕激素周期调整 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 短效避孕药周期调整+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
33、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 PEP地屈孕酮 1020mg/天 1014天安宫黄体酮 10mg/天 1014天微粒化黄体酮 300600mg/天 1014天炔雌醇+地索高诺酮 21天炔雌醇+环丙孕酮 21天炔雌醇+屈螺酮 21天 第59页/共75页定期孕激素撤退出血定期孕激素撤退出血u优点月经规律，保护子宫内膜月经规律，保护子宫内膜出血较少出血较少费用较低费用较低u不足之处内分泌状况无改变内分泌状况无改变多囊卵巢无改善多囊卵巢无改善高雄症状无改善高雄症状无改善第60页/共75
34、页腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术-LOD-LOD腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术（LODLOD，laparoscopic ovarian drillinglaparoscopic ovarian drilling）打孔打孔激光、电灼、穿刺激光、电灼、穿刺 机制：机制：LHLH水平水平术后术后24244848小时下降小时下降LHLH脉冲脉冲振幅振幅 睾酮和雄烯二酮浓度睾酮和雄烯二酮浓度 GnRHGnRH试验反应正常试验反应正常 一过性抑制素浓度低下一过性抑制素浓度低下 副作用：已有致卵巢功能低下报告，慎用！副作用：已有致卵巢功能低下报告，慎用！第61页/共75页LODLOD手术技术要求手术技术
35、要求u单极电凝单极电凝u 40W40W电凝电凝u 每侧卵巢打孔每侧卵巢打孔7 7个个u 每个孔接触每个孔接触2 2秒秒u 孔深孔深2-4mm2-4mmu 电凝避开卵巢门电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）（避免卵巢早衰）第62页/共75页LODLOD手术技术要求手术技术要求第63页/共75页经阴道小卵泡穿刺术经阴道小卵泡穿刺术u手术操作简单、无需住院手术操作简单、无需住院u 安全安全u 经济经济u 对卵巢损伤小对卵巢损伤小u 无不良反应无不良反应u 纠正纠正PCOSPCOS异常内分泌改变异常内分泌改变第64页/共75页IVM（in-vitro maturation）u 治疗过程中监测简单，治疗周期短
36、治疗过程中监测简单，治疗周期短u 更能够耐受冷冻更能够耐受冷冻u 不使用或使用少量促性腺激素，治疗费不使用或使用少量促性腺激素，治疗费用低用低u 避免促性腺激素副作用如避免促性腺激素副作用如OHSSOHSS和卵巢癌和卵巢癌潜在危险潜在危险uTrounson1994Trounson1994年首先对年首先对PCOSPCOS患者患者IVMIVM而获临床妊娠而获临床妊娠uIVMIVM治疗治疗PCOSPCOS不育患者的临床妊娠率和不育患者的临床妊娠率和移植率分别为移植率分别为2020 3535和和1010 1515第65页/共75页体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植(IVF-ET(IVF-ET）PCOS
37、常用COS方案u黄体期黄体期长方案：月经前一周或黄体中期给长方案：月经前一周或黄体中期给GnRHaGnRHa，14-2014-20天达到降调节标准后天达到降调节标准后给给GnGnu卵泡期卵泡期长方案：月经第一天给长方案：月经第一天给GnRHaGnRHa，15151818天达到降调节标准后给天达到降调节标准后给GnGn。u拮抗剂方案：固定方案和灵活方案，可用HCG和GnRHa扳机。第66页/共75页青春期青春期PCOSPCOS诊疗的争议诊疗的争议尚无青春期PCOS诊断标准，因为青春期女孩的下丘脑-垂体-卵巢轴还处在发育动态的变化过程中；有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可视为潜在的P
38、COS高风险倾向患者；对青春期PCOS的女孩，推荐的主要治疗为适当减轻体重和调整生活方式；采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1-2个月进行撤药性出血，或序贯调整周期。第67页/共75页 PCOS的推荐治疗理念 月经稀发或闭经月经稀发或闭经第68页/共75页 PCOS的推荐治疗理念多毛多毛第69页/共75页 PCOS的推荐治疗理念药物治疗药物治疗第70页/共75页 PCOS的推荐治疗理念不孕症治疗不孕症治疗第71页/共75页 PCOS的推荐治疗理念心脑血管及代谢心脑血管及代谢第72页/共75页总总 结结PCOS是一种环境和遗传交互作用所致的内分泌和代谢紊乱疾病，其特征为临床异质性高、病因机制复杂；PCOS的诊断标准在国际上存在较大争议；国内的PCOS的诊断共识强调持续性无排卵作为首要依据；青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；对PCOS的治疗原则是生活方式的改善、体重控制、以及根据生育要求制定安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案；重视纠正内分泌和代谢障碍，预防远期并发症。第73页/共75页PCOS的治疗CC促排卵高雄激素高胰岛素血症u达英-35uGnRH-au控制体重u胰岛素增敏剂腹腔镜Gn(FSH)THANKS FOR YOUR ATTENTION!第74页/共75页感谢您的观看！第75页/共75页