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1、PCOS诊断标准的比较和治疗原则 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望PCOS的发病率美国 6.6%英国 8.0%西班牙 6.5%希腊 6.8%中国 7.0%李蓉李蓉,乔杰乔杰.生殖内分泌疾病诊断与治生殖内分泌疾病诊断与治 2013 2013PCOS的病因的病因病因至今不明uPCOSPCOS具有具有家族聚集现象，提示与遗传因素有关，是一种多基因疾病。uPCOS涉及多种因素（内分泌、糖脂代谢等），可能是多种致病因素交互作用的结果，并与遗传和环境的交互作用有
2、关。PCOS的危险因素II型糖尿病高血压肥胖早发冠心病性毛过多PCOS阳性家族史 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 PCOSPCOS的临床特征的临床特征 Stein and Leventhal(1935)将典型的卵将典型的卵巢多囊样形态与以下表现相联系巢多囊样形态与以下表现相联系u月经异常月经异常u排卵障碍排卵障碍u不孕不孕u男性化男性化 PCOSPCOS的内分泌特征的内分泌特征u促性腺激素分泌不协调促性腺激素分泌不协调u雌酮外周转换来源增加雌酮外周转换来源增加u雄激素生成分泌过多雄激素生成分泌过多u胰岛素抵抗及高胰岛素血症胰岛素抵抗及高胰岛素血症PCOSPCOS卵巢的解剖
3、与形态学特征卵巢的解剖与形态学特征PCOSPCOS的病理生理特征的病理生理特征u下丘脑垂体卵巢轴功能缺陷下丘脑垂体卵巢轴功能缺陷u高雄激素血症高雄激素血症u胰岛素抵抗（代偿性高胰岛素血症）胰岛素抵抗（代偿性高胰岛素血症）垂体垂体LH FSH 卵巢卵巢雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 雌酮雌酮 SHBG 子宫内膜病变子宫内膜病变游离游离E2 睾酮睾酮 高雄体征高雄体征H-P-OH-P-O轴反馈功能失常轴反馈功能失常PCO无排卵，无排卵，月经稀发、闭经，不孕月经稀发、闭经，不孕游离睾酮游离睾酮 主要原因二：卵巢主要原因二：卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进裂解酶活性亢进受体受体肝脏肝脏腺外转化
4、腺外转化高雄激素症血症高雄激素症血症uu总睾酮总睾酮总睾酮总睾酮（卵巢、肾上腺分泌）（卵巢、肾上腺分泌）（卵巢、肾上腺分泌）（卵巢、肾上腺分泌）uuSHBGSHBG （与睾酮结合）（与睾酮结合）（与睾酮结合）（与睾酮结合）uu游离睾酮游离睾酮游离睾酮游离睾酮（活性高）（活性高）（活性高）（活性高）uu双氢睾酮双氢睾酮双氢睾酮双氢睾酮（5 5-还原酶使还原酶使还原酶使还原酶使睾酮转换）睾酮转换）睾酮转换）睾酮转换）uu靶器官敏感靶器官敏感靶器官敏感靶器官敏感（雄激素受体）（雄激素受体）（雄激素受体）（雄激素受体）卵卵卵卵 巢巢巢巢 雄激素雄激素雄激素雄激素 卵泡成熟障碍卵泡成熟障碍卵泡成熟障碍卵
5、泡成熟障碍 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺 雄激素雄激素雄激素雄激素 （IGF-1IGF-1活性活性活性活性）肝肝肝肝 脏脏脏脏 SHBGSHBG 游离游离游离游离T T 部分典型部分典型部分典型部分典型PCOSPCOSPCOSPCOS并无并无并无并无胰岛素抵抗存在，胰岛素胰岛素抵抗存在，胰岛素胰岛素抵抗存在，胰岛素胰岛素抵抗存在，胰岛素抵抗的女性抵抗的女性抵抗的女性抵抗的女性并非一定并非一定并非一定并非一定发展为发展为发展为发展为PCOSPCOSPCOSPCOS！PCOSPCOS的诊断标准的比较的诊断标准的比较PCOS的诊断标准（19901990年年NIHNIH）u稀发排卵稀
6、发排卵（ligo-ovulationligo-ovulation）u雄激素过多症及雄激素过多症及/或高雄激素血症或高雄激素血症(Hyperandrogenism and/or hyperandrogenemia)(Hyperandrogenism and/or hyperandrogenemia)uu除外其它病因（先天性肾上腺皮质增生）除外其它病因（先天性肾上腺皮质增生）除外其它病因（先天性肾上腺皮质增生）除外其它病因（先天性肾上腺皮质增生）u局限性局限性未考虑卵巢多囊的超声改变未考虑卵巢多囊的超声改变PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准（英国英国/欧洲欧洲）u月经稀发月经稀发u多毛、痤疮和溢
7、脂等多毛、痤疮和溢脂等u超声卵巢多囊样改变超声卵巢多囊样改变u除外垂体及肾上腺疾病除外垂体及肾上腺疾病PCOSPCOS诊断标准诊断标准（2003200320032003年年年年RotterdamRotterdamRotterdamRotterdam标准标准标准标准）uu稀发排卵和稀发排卵和稀发排卵和稀发排卵和/或无排卵或无排卵或无排卵或无排卵uu高雄激素血症的生化指标及高雄激素血症的生化指标及高雄激素血症的生化指标及高雄激素血症的生化指标及/或临床表现或临床表现或临床表现或临床表现uu多囊卵巢多囊卵巢多囊卵巢多囊卵巢uu任意任意任意任意2 2 2 2项项项项uu除外除外除外除外（先天肾上腺增生
8、症，雄激素分泌肿瘤，（先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，（先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，（先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，cushingcushingcushingcushing综合征等）综合征等）综合征等）综合征等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:41-7PCOSPCOS诊断标准诊断标准（日本日本）临床症状临床症状 *月经异常（无月经，稀发月经、无排卵周期）月经异常（无月经，稀发月经、无排卵周期）*男性化
9、（多毛、痤疮、低音、阴蒂肥大）男性化（多毛、痤疮、低音、阴蒂肥大）*肥胖、不孕肥胖、不孕内分泌检查所见内分泌检查所见 *LHLH基础分泌值高，基础分泌值高，FSHFSH正常范围正常范围 *垂体兴奋试验垂体兴奋试验LHLH过高反应，过高反应，FSHFSH正常反应正常反应 *E1/E2E1/E2比值高比值高 *血中睾酮或雄烯二酮值高血中睾酮或雄烯二酮值高卵巢所见卵巢所见 *超声检查呈多囊性改变超声检查呈多囊性改变 *病理检查卵泡膜细胞增生、肥厚，间质细胞增生病理检查卵泡膜细胞增生、肥厚，间质细胞增生PCOS诊断标准共识（中华医学会妇产科分会内分泌学组）（中华医学会妇产科分会内分泌学组）（中华医学会
10、妇产科分会内分泌学组）（中华医学会妇产科分会内分泌学组）疑似疑似PCOSPCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列另外，再符合下列2 2项中的一项：项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症；高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为超声表现为PCOPCO。确诊确诊PCOSPCOS 具备上述疑似具备上述疑似PCOSPCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病排除疾病 迟发型先天
11、性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征 、低促性腺激素低性腺、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常 、高催、高催乳素血症。乳素血症。PCOSPCOS诊断标准的争议诊断标准的争议、PCOSPCOS的临床表现（多毛、男性化、肥胖）的临床表现（多毛、男性化、肥胖）、雄激素水平有极其显著的种族差异，欧美、雄激素水平有极其显著的种族差异，欧美诊断标准诊断标准不适合于亚洲人！不适合于亚洲人！、如按目前欧美标准，、如按目前欧美标准，PCOSPCOS病名需修改，病名需修改，与高雄激素血症无
12、法区别。与高雄激素血症无法区别。、LH/FSHLH/FSH仍为主要生化改变之一。尚需仍为主要生化改变之一。尚需考虑：部分患者存在考虑：部分患者存在LHLH基因变异，生物活基因变异，生物活性性与免疫活性与免疫活性解离。解离。、胰岛素抵抗在诊断中的作用应被确认。、胰岛素抵抗在诊断中的作用应被确认。PCOSPCOS诊断标准的争议诊断标准的争议PCOS的诊断依据危险因素危险因素II II型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病;性毛过多，性毛过多，PCOSPCOS的阳性家族史。的阳性家族史。临床表现临床表现 月经异常月经异常高雄激素症状高雄激素症状肥胖肥胖黑棘皮症黑棘皮症辅
13、助检查辅助检查 血清生殖激素浓度测定血清生殖激素浓度测定盆腔超声检查盆腔超声检查基础体温测定基础体温测定筛查代谢并发症筛查代谢并发症PCOSPCOS临床特征的发生率临床特征的发生率uu稀稀 发发 排排 卵卵稀稀 发发 排排 卵卵+高高 雄雄高高 雄雄+多多 毛毛多多 毛毛 4 48 8 4 48 8uu稀发排卵稀发排卵稀发排卵稀发排卵+高雄高雄高雄高雄 29 29 29 29uu稀稀 发发 排排 卵卵稀稀 发发 排排 卵卵+多多 毛毛多多 毛毛 2 23 3 2 23 3uu月月经经不不规规则则月月经经不不规规则则 5 50 0 5 50 0uu痤痤 疮疮痤痤 疮疮 2 2 9 9 2 2 9
14、 9uu多多 毛毛多多 毛毛 3 36 6 3 36 6uu肥肥 胖胖肥肥 胖胖 2 29 9 2 29 9欧美与日本患者临床症状比较欧美与日本患者临床症状比较症状症状 欧美女性欧美女性 日本女性日本女性 月经异常月经异常 80.0 66.8%80.0 66.8%92.0%92.0%不孕不孕 74.0 20.0%74.0 20.0%99.0%99.0%多毛多毛 69.0 48.0%69.0 48.0%23.0%23.0%男性化男性化 21.0 35.0%21.0 35.0%2.0%2.0%肥胖肥胖 41.0 38.0%41.0 38.0%20.0%20.0%*多毛：四肢、下腹、外阴、颜面多毛：
15、四肢、下腹、外阴、颜面*男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑排卵障碍及月经紊乱排卵障碍及月经紊乱u7575的的PCOSPCOS有月经紊乱、有月经紊乱、排卵障碍排卵障碍u2020PCOSPCOS临床表现正常月经临床表现正常月经(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）高雄激素血症高雄激素血症uu6060606080808080雄激素水平雄激素水平雄激素水平雄激素水平，绝大多数为游离睾酮，绝大多数为游离睾酮，绝大多数为游离睾酮，绝大
16、多数为游离睾酮 uu10%10%10%10%循环中雄烯二酮循环中雄烯二酮循环中雄烯二酮循环中雄烯二酮uu25%25%25%25%循环中循环中循环中循环中DHEAS DHEAS DHEAS DHEAS（10 10 10 10仅有仅有仅有仅有DHEAS DHEAS DHEAS DHEAS ）uu20%-40%PCOS20%-40%PCOS20%-40%PCOS20%-40%PCOS雄激素水平在正常范围雄激素水平在正常范围雄激素水平在正常范围雄激素水平在正常范围 总睾酮测定不精确总睾酮测定不精确,变异大！变异大！测定循环中雄激素水平，包括测定循环中雄激素水平，包括测定循环中雄激素水平，包括测定循环中
17、雄激素水平，包括FTFTFTFT仅用于雄激仅用于雄激仅用于雄激仅用于雄激素的辅助诊断素的辅助诊断素的辅助诊断素的辅助诊断,不作为诊断标准或替代临床诊断不作为诊断标准或替代临床诊断不作为诊断标准或替代临床诊断不作为诊断标准或替代临床诊断.(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）雄激素过多的临床体征雄激素过多的临床体征u多毛多毛 60%60%u痤疮痤疮 15-25%15-25%u脱发脱发 5%5%(AES PCOS Phenotype Task Force Report
18、 2006(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）卵巢多囊改变卵巢多囊改变u75%75%患者发现多囊卵巢改变患者发现多囊卵巢改变u10-30%10-30%患者无多囊卵巢改变患者无多囊卵巢改变uPCOPCO的超声标准的超声标准(鹿特丹标准鹿特丹标准)至少一侧卵巢体积至少一侧卵巢体积10ml10ml或一侧卵或一侧卵巢直径巢直径2-9mm2-9mm的卵泡数的卵泡数 12 12个。个。(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006(AES PCOS Phenotype Task Force Report 2006）卵巢
19、卵巢PCOPCO的超声改变的超声改变u正常月经周期：正常月经周期：15.6%PCO 15.6%PCO改变改变u排排 卵卵 障障 碍：碍：23.7%PCO 23.7%PCO改变改变u排卵障碍卵巢排卵障碍卵巢PCOPCO改变：改变：53537575PCOSPCOS 即即1/4 1/4 1/2 1/2的的PCOPCO改变不是改变不是PCOSPCOS！PCOPCO的超声分型的超声分型型：型：散在型，被膜薄散在型，被膜薄PCOPCO改变超声分型改变超声分型型：型：周边型周边型a a、对排卵药物反应差、对排卵药物反应差 ，b b、GRHGRH试验（）试验（）c c、甾体激素异常可能性大、甾体激素异常可能性
20、大 PCOSPCOS的治疗目标及治疗原则的治疗目标及治疗原则治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标uu解决生育问题解决生育问题解决生育问题解决生育问题uu改善高雄激素体征改善高雄激素体征改善高雄激素体征改善高雄激素体征uu调节月经周期改变调节月经周期改变调节月经周期改变调节月经周期改变PCOPCOPCOPCOuu预防远期症状预防远期症状预防远期症状预防远期症状治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则促进排卵功能，恢复促进排卵功能，恢复/诱发排诱发排卵，达到生育目的。卵，达到生育目的。针对病理环节，减少雄激素产针对病理环节，减少雄激素产生，降低雄激素水平及活性。生，降低雄激素水平及活性。对抗单一雌激素的作用，
21、调节对抗单一雌激素的作用，调节月经周期，保护子宫内膜。月经周期，保护子宫内膜。肥胖伴有高胰岛素血症应增加肥胖伴有高胰岛素血症应增加运动，控制饮食，减轻体重，降低运动，控制饮食，减轻体重，降低糖尿病等并发症的发生。糖尿病等并发症的发生。PCOSPCOS治疗方法选择治疗方法选择u有生育要求者有生育要求者：纠正内分泌和代谢：纠正内分泌和代谢异常，促排卵，以及异常，促排卵，以及ARTART助孕治疗。助孕治疗。u无生育要求者无生育要求者1.1.1.1.近期治疗：近期治疗：近期治疗：近期治疗：调节月经周期，纠正高雄激调节月经周期，纠正高雄激调节月经周期，纠正高雄激调节月经周期，纠正高雄激素血症、肥胖等的治
22、疗。素血症、肥胖等的治疗。素血症、肥胖等的治疗。素血症、肥胖等的治疗。2.2.2.2.远期治疗：远期治疗：远期治疗：远期治疗：代谢性疾病的防治，糖尿病、代谢性疾病的防治，糖尿病、代谢性疾病的防治，糖尿病、代谢性疾病的防治，糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等的防治。心血管疾病、子宫内膜癌等的防治。心血管疾病、子宫内膜癌等的防治。心血管疾病、子宫内膜癌等的防治。Update in PCOS:Treatment in JapanPCOSPCOSPCOSPCOS、有生育要求、有生育要求、有生育要求、有生育要求CC 50-150mgCC 50-150mgCC 50-150mgCC 50-150mg一线治疗
23、一线治疗一线治疗一线治疗高高 雄雄达英达英达英达英3535胰岛素抵抗胰岛素抵抗二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍行行为为疗疗法法胰岛素抵抗及高雄胰岛素抵抗及高雄？二甲双胍二甲双胍+达英达英-35-35 来曲唑来曲唑CC抵抗抵抗CC抵抗抵抗 CC+HMGLAP 打孔打孔小卵泡穿刺小卵泡穿刺IVF-ET HMGPCOSPCOSPCOSPCOS、无生育要求、无生育要求、无生育要求、无生育要求治疗高雄治疗高雄达英达英达英达英3535调整规律月经调整规律月经预防代谢综合征预防代谢综合征二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍孕激素孕激素孕激素孕激素肥胖肥胖减肥减肥子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病行行为为疗疗法法行
24、为治疗行为治疗行为治疗行为治疗u减肥治疗减肥治疗 减肥减肥(控制饮食、增加运动控制饮食、增加运动)是伴肥胖的是伴肥胖的PCOSPCOS患者首选患者首选l l体重降低体重降低55可改变或减轻月经紊乱、多毛、可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状痤疮等症状l l体重降低体重降低15%15%可改善排卵功能可改善排卵功能u心理治疗心理治疗 可降低焦虑、紧张和抑郁等，调整神经内可降低焦虑、紧张和抑郁等，调整神经内分泌功能，提高依从性。分泌功能，提高依从性。行为治疗行为治疗降低体重推荐低碳水化合物饮食！降低体重推荐低碳水化合物饮食！促排卵治疗促排卵治疗、克罗米酚克罗米酚（Chlomiphene,CC)、芳
25、香化酶抑制芳香化酶抑制-来曲唑（来曲唑（letrozoleletrozole）、HMG/FSHHCG克罗米酚克罗米酚（Chlomiphene,CC)机制：机制：机制：机制：在下丘脑和垂体，与在下丘脑和垂体，与在下丘脑和垂体，与在下丘脑和垂体，与E E E E2 2 2 2竞争受体，但不发挥竞争受体，但不发挥竞争受体，但不发挥竞争受体，但不发挥 E E E E2 2 2 2生物学作用。生物学作用。生物学作用。生物学作用。方法：方法：方法：方法：月经第月经第月经第月经第5 5 5 5天起克罗米酚天起克罗米酚天起克罗米酚天起克罗米酚50-150mg/50-150mg/50-150mg/50-150m
26、g/日日日日5555天天天天监测：监测：监测：监测：BBT BBT BBT BBT或或或或B B B B超或周期超或周期超或周期超或周期21212121天时测定天时测定天时测定天时测定P P P P明确是否排卵明确是否排卵明确是否排卵明确是否排卵效果：效果：效果：效果：排卵率排卵率排卵率排卵率70707070 75757575，妊娠率，妊娠率，妊娠率，妊娠率20202020 30303030。70%70%70%70%妊妊妊妊 娠在有效治疗的娠在有效治疗的娠在有效治疗的娠在有效治疗的3 3 3 3个月内。个月内。个月内。个月内。副作用：副作用：副作用：副作用：颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心颜
27、面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心特别注意：特别注意：特别注意：特别注意：OHSSOHSSOHSSOHSS发生！发生！发生！发生！CC促排卵效果预测促排卵效果预测u与卵巢与卵巢PCOPCO改变类型有关。改变类型有关。u BMI BMI，反应性差。，反应性差。u 卵巢体积越大，储备卵泡数越多，反应差。卵巢体积越大，储备卵泡数越多，反应差。u 与与LHLH、FSHFSH、E1/E2E1/E2、T T、A A、DHASDHAS值有关。值有关。CC治疗妊娠率低的原因治疗妊娠率低的原因u 3030的患者发生的患者发生LUFLUFu 一部分
28、病人内膜发育差一部分病人内膜发育差 7mm7mmu宫颈粘液稠宫颈粘液稠uu处理：处理：月经第月经第9 9天开始，补充戊酸雌二醇天开始，补充戊酸雌二醇1-2mg/1-2mg/日，连用天日，连用天CCCC抵抗的发生率与原因抵抗的发生率与原因uu 20-25%20-25%无排卵无排卵PCOSPCOS妇女对妇女对CCCC无反应无反应uu 肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是 CCCC抵抗的常见原因抵抗的常见原因 CCCC抵抗的定义抵抗的定义 CC50mg/CC50mg/日，日，5 5天天 CC100mg/CC100mg/日，日，5 5天天 CC150mg/CC150mg/日
29、，日，5 5天天 无排卵，为抵抗CCCC抵抗患者的治疗抵抗患者的治疗一级治疗一级治疗uu 达英达英-35-35uu 二甲双胍二甲双胍uu 达英达英-35+-35+二甲双胍二甲双胍uu 来曲唑来曲唑uu HMG HMG二级治疗二级治疗uu laplap卵巢打孔术卵巢打孔术uu 小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术 uu IVM-ET IVM-ET再再次次CCCC？起起始始剂剂量量CCCC合并疗法合并疗法uuCCCCCCCCHCGHCGHCGHCG：优势卵泡径优势卵泡径优势卵泡径优势卵泡径20mm20mm20mm20mm，HCG 5000HCG 5000HCG 5000HCG 500010000IU10000
30、IU10000IU10000IU，确认排卵，确认排卵，确认排卵，确认排卵后黄体支持后黄体支持后黄体支持后黄体支持:HCG 2000IU 1/3:HCG 2000IU 1/3:HCG 2000IU 1/3:HCG 2000IU 1/3日日日日4444次次次次uuCCCCCCCC糖皮质激素疗法：（糖皮质激素疗法：（糖皮质激素疗法：（糖皮质激素疗法：（DHA,DHASDHA,DHASDHA,DHASDHA,DHAS）机制：机制：机制：机制：抑制肾上腺雄激素分泌，降低抑制肾上腺雄激素分泌，降低抑制肾上腺雄激素分泌，降低抑制肾上腺雄激素分泌，降低LH/FSHLH/FSHLH/FSHLH/FSH，改善正反
31、馈，改善正反馈，改善正反馈，改善正反馈机能机能机能机能uu适应证与方法：适应证与方法：适应证与方法：适应证与方法：单独单独单独单独CCCCCCCC无效无效无效无效 肾上腺性雄激素高的病人，肾上腺性雄激素高的病人，肾上腺性雄激素高的病人，肾上腺性雄激素高的病人，DHADHADHADHA、DHASDHASDHASDHAS 月经第二天月经第二天月经第二天月经第二天“泼尼松龙泼尼松龙泼尼松龙泼尼松龙”5mg/”5mg/”5mg/”5mg/日日日日1014101410141014天天天天 月经第月经第月经第月经第5 5 5 5天天天天 CC 100mg/CC 100mg/CC 100mg/CC 100m
32、g/日日日日5555天天天天uuCC+HMGCC+HMGCC+HMGCC+HMG：强力促排卵方法，：强力促排卵方法，：强力促排卵方法，：强力促排卵方法，慎用！慎用！慎用！慎用！芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂-来曲唑来曲唑（letrozole）uu特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂 uu促排卵机制：抑制雄烯二酮促排卵机制：抑制雄烯二酮促排卵机制：抑制雄烯二酮促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)(A)(A)(A)和睾酮和睾酮和睾酮和睾酮(T)(T)(T)(T)向雌酮向雌酮向雌酮向雌酮(E1
33、)(E1)(E1)(E1)和雌二醇和雌二醇和雌二醇和雌二醇(E2)(E2)(E2)(E2)转换，促进卵泡发育转换，促进卵泡发育转换，促进卵泡发育转换，促进卵泡发育uu方案：月经周期第方案：月经周期第方案：月经周期第方案：月经周期第3-73-73-73-7天，天，天，天，2.5mg-5mg/2.5mg-5mg/2.5mg-5mg/2.5mg-5mg/日或月经日或月经日或月经日或月经周期第周期第周期第周期第3 3 3 3天单次天单次天单次天单次20mg20mg20mg20mg uu 治疗时间：治疗时间：治疗时间：治疗时间：6 6 6 6个月？个月？个月？个月？来曲唑优点来曲唑优点uu几乎几乎几乎几
34、乎100100100100生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度uu半衰期约半衰期约半衰期约半衰期约45454545小时，经肝清除，安全小时，经肝清除，安全小时，经肝清除，安全小时，经肝清除，安全uu无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内膜血流膜血流膜血流膜血流uu单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及单卵泡排卵、不增加多胎
35、妊娠及单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及OHSSOHSSOHSSOHSSuu联合促性腺激素时减少联合促性腺激素时减少联合促性腺激素时减少联合促性腺激素时减少45454545 55555555FSHFSHFSHFSH用量用量用量用量uu改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局可能成为无排卵可能成为无排卵PCOSPCOS的一线治疗药物的一线治疗药物FSH/HMGFSH/HMGHCGHCG、小剂量递增方法：小剂量递增方法：小剂量递增方法：小剂量递增方法：D3-5D3-
36、5D3-5D3-5开始给开始给开始给开始给FSH/HMGFSH/HMGFSH/HMGFSH/HMG，37.5-75IU/37.5-75IU/37.5-75IU/37.5-75IU/日，日，日，日，7 7 7 7天后天后天后天后100-150IU/100-150IU/100-150IU/100-150IU/日至优势卵泡经日至优势卵泡经日至优势卵泡经日至优势卵泡经线达线达线达线达18mm18mm18mm18mm时，肌注时，肌注时，肌注时，肌注HCG 6000IUHCG 6000IUHCG 6000IUHCG 6000IU、递减给药方法：递减给药方法：递减给药方法：递减给药方法：D5D5D5D5开始
37、给开始给开始给开始给FSH/HMG 150IUFSH/HMG 150IUFSH/HMG 150IUFSH/HMG 150IU，3 3 3 3天后改天后改天后改天后改 75IU 75IU 75IU 75IU100IU100IU100IU100IU至优势卵泡至优势卵泡至优势卵泡至优势卵泡18mm18mm18mm18mm时，肌时，肌时，肌时，肌注注注注HCG 6000IUHCG 6000IUHCG 6000IUHCG 6000IU、脉冲给药方法：脉冲给药方法：脉冲给药方法：脉冲给药方法：D3-5 D3-5 D3-5 D3-5开始给开始给开始给开始给HMG 75-150IU/HMG 75-150IU/
38、HMG 75-150IU/HMG 75-150IU/天天天天0.8ml0.8ml0.8ml0.8ml生理盐水注入脉冲泵生理盐水注入脉冲泵生理盐水注入脉冲泵生理盐水注入脉冲泵,50l/90,50l/90,50l/90,50l/90分，至优分，至优分，至优分，至优势卵泡势卵泡势卵泡势卵泡18mm18mm18mm18mm时，肌注时，肌注时，肌注时，肌注HCG 6000IUHCG 6000IUHCG 6000IUHCG 6000IU小剂量小剂量FSHFSH递增的诱导排卵方案递增的诱导排卵方案75-100 IU37.5-50 IU100-150 IU1477DaysHCGHCG的应用的应用uu注射注射注
39、射注射HCGHCGHCGHCG扳机排卵标准扳机排卵标准扳机排卵标准扳机排卵标准 1-21-21-21-2个卵泡直径大于个卵泡直径大于个卵泡直径大于个卵泡直径大于16-18mm16-18mm16-18mm16-18mmuu不注射不注射不注射不注射HCGHCGHCGHCG的标准的标准的标准的标准 3 3 3 3个或更多直径个或更多直径个或更多直径个或更多直径16mm16mm16mm16mm的的的的 及及及及/或或或或4 4 4 4个卵泡直径个卵泡直径个卵泡直径个卵泡直径14mm14mm14mm14mm 或雌激素水平超过或雌激素水平超过或雌激素水平超过或雌激素水平超过3000pmol/L3000pm
40、ol/L3000pmol/L3000pmol/L高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗减少雄激素的产生减少雄激素的产生(肾上腺和肾上腺和/或卵巢分泌或卵巢分泌)；减少雄激素的外周转化减少雄激素的外周转化(减肥减肥)；增加血浆增加血浆SHBGSHBG的浓度的浓度(刺激合成刺激合成)；阻断靶器官的雄激素受体。阻断靶器官的雄激素受体。垂体垂体LH 卵巢卵巢IGF-1 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 达英达英达英达英-35-35 肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜子宫内膜雄激素靶器官雄激素靶器官（皮肤）（皮肤）EE/CPA肝脏肝脏IGF-1结合蛋白结合蛋白SHBGEE/
41、CPACPACPAEE/CPACPA达英达英-35-35 的多环节作用的多环节作用达英达英-35-35 的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用u抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌u抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌分泌u增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性u抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用u靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性素活性胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍适应证：胰岛素适应证：胰岛素适应证：胰岛素适应证：胰岛素;肥胖；肥胖；肥胖；肥胖；CCCCCCCC抵抗
42、病人；抵抗病人；抵抗病人；抵抗病人；BMIBMIBMIBMI26262626、高、高、高、高空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 24.5mu/l 24.5mu/l 24.5mu/l 24.5mu/l，效效效效 果：果：果：果：（1 1 1 1）显著降低空腹胰岛素水平及相关的胰岛素抵抗）显著降低空腹胰岛素水平及相关的胰岛素抵抗）显著降低空腹胰岛素水平及相关的胰岛素抵抗）显著降低空腹胰岛素水平及相关的胰岛素抵抗（2 2 2 2）二甲双胍）二甲双胍）二甲双胍）二甲双胍+CC+CC+CC+CC可增加排卵率，总排卵率可达可增加排卵率，总排卵率可达可增加排卵率，总排卵率可达可增加排卵率，总排卵率可达57-5
43、7-57-57-76767676。IVF-ET IVF-ET IVF-ET IVF-ET临床妊娠率临床妊娠率临床妊娠率临床妊娠率方方方方 法：法：法：法：0.5g2-3 0.5g2-3 0.5g2-3 0.5g2-3次次次次/日，日，4 48 8周周预防远期并发症：预防远期并发症：预防远期并发症：预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少通过改善胰岛素抵抗，减少通过改善胰岛素抵抗，减少通过改善胰岛素抵抗，减少PCOSPCOSPCOSPCOS远远远远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿期并发症，如高血压
44、、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生病的发生病的发生病的发生胰岛素增敏剂治疗胰岛素增敏剂治疗PCOSPCOS的机制的机制增加机体对胰岛素的敏感性增加机体对胰岛素的敏感性减少肝脏葡萄糖产生和肠道葡萄糖摄取减少肝脏葡萄糖产生和肠道葡萄糖摄取增加肝脏合成性激素结合球蛋白增加肝脏合成性激素结合球蛋白增加胰岛素介导的肌肉对葡萄糖的摄取增加胰岛素介导的肌肉对葡萄糖的摄取降低胰岛素和雄激素的水平降低胰岛素和雄激素的水平改善血脂代谢的水平，降低血脂，降低体重改善血脂代谢的水平，降低血脂，降低体重降低抗纤溶活性降低抗纤溶活性抑制血循环中的炎症因子抑制血循环中的炎症因子改善下丘脑多巴胺分泌的张力改善下丘脑多巴胺分泌
45、的张力二甲双胍（盐酸二甲双胍（盐酸，肠溶，肠溶，缓释，缓释）0.5g0.5g，tidtid，饭前或饭，饭前或饭中服用；中服用；调整月经、预防子宫内膜癌调整月经、预防子宫内膜癌 孕激素周期调整孕激素周期调整 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 短效避孕药周期调整短效避孕药周期调整+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
46、+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 PEP地屈孕酮地屈孕酮 1020mg/天天 1014天天安宫黄体酮安宫黄体酮 10mg/天天 1014天天微粒化黄体酮微粒化黄体酮 300600mg/天天 1014天天炔雌醇炔雌醇+地索高诺酮地索高诺酮 21天天炔雌醇炔雌醇+环丙孕酮环丙孕酮 21天天炔雌醇炔雌醇+屈螺酮屈螺酮 21天天 定期孕激素撤退出血定期孕激素撤退出血u优点优点月经规律，保护子宫内膜月经规律，保护子宫内膜出血较少出血较少费用较低费用较低u不足之处不足之处内分泌状况无
47、改变内分泌状况无改变多囊卵巢无改善多囊卵巢无改善高雄症状无改善高雄症状无改善腹腔镜卵巢打孔术-LOD腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术（LODLOD，laparoscopic ovarian drillinglaparoscopic ovarian drilling）打孔打孔打孔打孔激光、电灼、穿刺激光、电灼、穿刺激光、电灼、穿刺激光、电灼、穿刺 机制：机制：机制：机制：LHLHLHLH水平水平水平水平术后术后术后术后2424242448484848小时下降小时下降小时下降小时下降LHLHLHLH脉冲脉冲脉冲脉冲振幅振幅振幅振幅 睾酮和雄烯二酮浓度睾酮和雄烯二酮浓度睾酮和雄烯二酮浓度睾酮和雄烯二
48、酮浓度 GnRH GnRH GnRH GnRH试验反应正常试验反应正常试验反应正常试验反应正常 一过性抑制素浓度低下一过性抑制素浓度低下一过性抑制素浓度低下一过性抑制素浓度低下 副作用：已有致卵巢功能低下报告，慎用！副作用：已有致卵巢功能低下报告，慎用！副作用：已有致卵巢功能低下报告，慎用！副作用：已有致卵巢功能低下报告，慎用！LOD手术技术要求uu单极电凝单极电凝uu 40W40W电凝电凝uu 每侧卵巢打孔每侧卵巢打孔77个个uu 每个孔接触每个孔接触2 2秒秒uu 孔深孔深2-4mm2-4mmuu 电凝避开卵巢门电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）（避免卵巢早衰）LOD手术技术要求经阴道小卵泡穿
49、刺术uu手术操作简单、无需住院手术操作简单、无需住院uu 安全安全uu 经济经济uu 对卵巢损伤小对卵巢损伤小uu 无不良反应无不良反应uu 纠正纠正PCOSPCOS异常内分泌改变异常内分泌改变IVM（in-vitro maturation）uu 治疗过程中监测简单，治疗周期短治疗过程中监测简单，治疗周期短治疗过程中监测简单，治疗周期短治疗过程中监测简单，治疗周期短uu 更能够耐受冷冻更能够耐受冷冻更能够耐受冷冻更能够耐受冷冻uu 不使用或使用少量促性腺激素，治疗费用不使用或使用少量促性腺激素，治疗费用不使用或使用少量促性腺激素，治疗费用不使用或使用少量促性腺激素，治疗费用低低低低uu 避免促
50、性腺激素副作用如避免促性腺激素副作用如避免促性腺激素副作用如避免促性腺激素副作用如OHSSOHSSOHSSOHSS和卵巢癌潜和卵巢癌潜和卵巢癌潜和卵巢癌潜在危险在危险在危险在危险uuTrounson1994Trounson1994Trounson1994Trounson1994年首先对年首先对年首先对年首先对PCOSPCOSPCOSPCOS患者患者患者患者IVMIVMIVMIVM而获而获而获而获临床妊娠临床妊娠临床妊娠临床妊娠uuIVMIVMIVMIVM治疗治疗治疗治疗PCOSPCOSPCOSPCOS不育患者的临床妊娠率和移不育患者的临床妊娠率和移不育患者的临床妊娠率和移不育患者的临床妊娠率和