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1、一、血液净化的应用血液净化（continous blood purification，CBP）作为一种技术源于肾脏病的血液透析，但其应用范围远远超出肾脏病，不再局限于清除代谢产物和有害生物活性物质，而且更重要的是维持和调节机体内环境的稳态。血液净化是指所有连续或间断的清除水及溶质的治疗方式的总称，包括超滤、血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液灌流-吸附、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）。第1页/共56页（一）、命名的变化（一）、命名的变化在IHDIHD基础上发展起来CRRTCRRT连续性肾脏替代疗法：较局限，阻碍发展；CBP CBP 连续性血液净化：得到广泛接受；ECLSECLS体外循环
2、生命支持系统：未来发展方向现仍普遍习惯称为：CRRTCRRT；第2页/共56页（二）、血液净化治疗的相关问题肾单位结构图示意图 第3页/共56页肾脏的主要功能是生成尿液，排泄体内多余的水分、代谢产物和废物，维持体内水电解质和酸碱平衡，以保持体内环境相对稳定。急性肾功能衰竭（ARF）在ICU发生率高达30%左右，且绝大多数继发于其他原发性疾病，为MODS中损伤的多发器官，仅次于肺的ARDS。第4页/共56页（三）、血液净化清除物质的原理超滤-清除水弥散-血液透析对流-血液滤过吸附-血液灌流置换-血浆置换第5页/共56页原理和机制原理和机制 吸附吸附 对流对流 弥散弥散500 5000 50000
3、500 5000 50000第6页/共56页1.超滤作用的原理：跨膜超滤作用的原理：跨膜压压 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）：半透膜两侧的压力差）：半透膜两侧的压力差 溶剂的移动溶剂的移动 从压力高的一侧向压力低的一侧从压力高的一侧向压力低的一侧 增加压力差可以增加溶剂的超滤增加压力差可以增加溶剂的超滤 压力差消失时超滤作用终止压力差消失时超滤作用终止第7页/共56页溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动 2.弥散作用的原理弥散作用的原理第8页/共56页红细胞红细胞碳酸氢盐碳酸氢盐氯氯钾弥散作用的原理弥散作用的原理尿素肌酐BloodBloo
4、d MembraneMembrane FiltrateFiltrate第9页/共56页Blood InBlood InBlood OutBlood Out(from patient)(from patient)(to patient)(to patient)HIGH CONCHIGH CONCLOW CONCLOW CONC(Diffusion)(Diffusion)Dialysate inDialysate out弥散作用的原理弥散作用的原理-血液透析血液透析 to wasteto waste第10页/共56页3.对流作用的原理对流作用的原理 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）：半透膜两侧的压力
5、差）：半透膜两侧的压力差 溶质的移动溶质的移动 随随溶剂移动溶剂移动 从从压力高的一侧向压力高的一侧向压力低的一侧压力低的一侧第11页/共56页红细胞红细胞碳酸氢盐碳酸氢盐氯氯钾对流作用的原理对流作用的原理尿素肌酐BloodBlood MembraneMembrane FiltrateFiltratePositive Pressure第12页/共56页Blood InBlood InBlood OutBlood Outto wasteto waste(from patient)(from patient)(to patient)to patient)HIGH PRESSHIGH PRESSLO
6、W PRESSLOW PRESSReplacementSolution(Convection)对流作用的原理对流作用的原理-血液血液滤过滤过 第13页/共56页4.吸附原理使病人的动肪血液流经体外一内含特制活性炭或树脂颗粒的筒型灌流器，通过吸附作用清除血液中的有害物质，灌流后的血液再经导管返回体内。影响这种治疗的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。第14页/共56页均匀的树脂孔隙结构，能相对均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的特异性筛选某段分子量大小的病理性物质病理性物质具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，在300-1200300-1200/g
7、/g范围第15页/共56页 HAHAHAHA中性大孔吸附树脂的清除范围可达中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD200KD200KD200KD以上，可以有效清除炎以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括性介质、细胞因子，包括LPSLPSLPSLPS、TNFTNFTNFTNF等，具有巨大的比表面积和吸附容量。等，具有巨大的比表面积和吸附容量。不足：不能调节内环境不足：不能调节内环境 吸附容量虽然大，但毕竟有限吸附容量虽然大，但毕竟有限树脂吸附（HPHP）第16页/共56页全血吸附全血吸附优点：相容性好，不需要血 浆分离器，成本较低不足：清除效率相对 低，凝血风险 增加第17页/共56页血浆吸
8、附血浆吸附优点：清除效率高，凝血风险降低不足：需要血浆分离器，成本较高第18页/共56页细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆成分一弃：分离弃掉含毒素血浆一补：补充正常血浆5.血浆置换的原理第19页/共56页动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆废弃血浆新鲜血浆血细胞第20页/共56页第21页/共56页血液净化清除物质分子量范围 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法膜孔径 m,MW1 500D膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径0.2006.0 m,MW6 000 000D 不同血液净化手段清除物质各有侧重第22
9、页/共56页二、血液灌流的临床上常用（一）、血液灌流的概念血液灌流（HP）是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。第23页/共56页第24页/共56页（二）、历史与现状从70年代开始，世界各国都有人投入了这项研究，加拿大、美国、英国、西德、法国、意大利、日本和挪威等国都相继报告了包膜活性炭血液灌流的临床应用。我国于70年代末期开始也逐步进入这一领域。各地用活性炭血液灌流治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神分裂症、尿毒症和急性肝功能衰竭等。第25页/共56页（三）、常用血液灌流器系列产品HA330-H
10、A330-型（红宝石系列重症肝炎）HA330HA330型（蓝宝石系列危重症）HA230HA230型（蓝宝石系列中毒）第26页/共56页1.1.蓝宝石系列HA330HA330型属相对广谱吸附剂主要应用于各种危重症（SIRSSIRS、MODSMODS、脓毒血症等）、高脂血症等第27页/共56页2.2.蓝宝石系列HA230HA230型属相对广谱吸附剂主要应用于各种药物、毒物中毒各种药物、毒物中毒的治疗。第28页/共56页3.红宝石系列HA330-HA330-型HA330-HA330-型血液灌流器型血液灌流器为为肝病专用罐。肝病专用罐。对内毒素、胆红素等中对内毒素、胆红素等中大分子毒素具有更好的大分子
11、毒素具有更好的吸附效果。吸附效果。主要适用于治疗主要适用于治疗急、慢急、慢性肝功能衰竭，肝性脑性肝功能衰竭，肝性脑病，高胆红素血症。病，高胆红素血症。第29页/共56页树脂吸附（血液灌流）器的特点采用中性大孔树脂，具有相对吸附特异性。制备方法科学、先进、独特。外观设计符合生物流体力学的要求。吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、血液相容性好，对人体无害。既可进行全血吸附，也可在血透机、人工肝机等进行血浆吸附，易于操作和掌握。第30页/共56页（四）、血液灌流的适应症及禁忌症1.1.适应症：适应症：各种药物、毒物中毒各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病
12、顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症 高脂血症高脂血症流行性出血热流行性出血热 高胆红素血症高胆红素血症精神分裂症精神分裂症 戒毒治疗戒毒治疗急性胰腺炎及危重症急性胰腺炎及危重症第31页/共56页2.血液灌流的禁忌症无决对禁忌症严重血小板减少、血细胞减少或其它凝血功能障碍着禁用第32页/共56页（五）、使用方法1 1、灌流前的准备2 2、灌流3 3、灌流后处理第33页/共56页1.1.物品准备物品准备 （1 1）、根据不同病情选用不同型血液灌流器。（2 2）、动力装置（单泵、灌流机、透析机、人工肝机等）（3 3）、血液循环管路准备：连接管路（透析管路），双腔静脉
13、导管针1 1套（或1616号穿刺针两根）（4 4）、其它：30ml30ml、50ml 50ml、注射器各一副、普通肝素2 2支(或低分子肝素)管路、生理盐水30003000mlml手套一副、皮肤消毒液等。第34页/共56页（5 5）、预冲液配置：预冲液体包括：生理盐水3000030000mlml按每500ml500ml生理盐水加入肝素101015mg15mg，配置成肝素生理盐水预冲液。（6）、检查灌流器、连接管路的包装完好性，有效日期等，按标识将灌流器两端连接动、静脉管道，并检查连接是否紧密。第35页/共56页2.2.预充与排气先用5%5%葡萄糖500ml500ml，用3000ml3000ml
14、肝素生理盐水（内加肝素10-15mg/500ml10-15mg/500ml）自下而上对灌流器和管道进行预充。用生理盐水500ml500ml加肝素100mg100mg将灌流器及管道充满肝素生理盐水，以200ml/min200ml/min的速率闭路循环灌流器及管道20-3020-30分钟，用手轻拍并转动灌流器，至排尽空气，最后用5%5%葡萄糖500ml500ml冲管，准备接血路。第36页/共56页4.建立血管通路后，即从静脉端推注首剂肝素。（因个体差异，临床医生可根据凝血功能来调整肝素的首剂使用量）。第37页/共56页5.把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或动脉穿刺针，开动血泵，血流
15、量调到50-100 ml/min，排尽预冲液，待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。第38页/共56页6.灌流开始后，开动肝素泵，使用维持量肝素。第39页/共56页 7.抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为12mg/kg，以后每30分钟追加肝素58mg。灌流结束前半小时停用肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在2030分钟。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。8.若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至200-250ml/分钟，持续120150分钟后结束。9.病人如有出血倾向，结束时给予适量
16、鱼精蛋白中和肝素（过敏体质者慎用），鱼精蛋白用量为肝素输入量的50%。第40页/共56页（六）、血液灌流的副作用1、血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后两小时内，与器材的血液相容性有关。此外，还可能引起一过性白细胞减少。2、严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。3、对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一般影响不大。第41页/共56页4、对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，降低药物在血液中浓度，影响药物效果。5、降低体温。可能与体外循环未加温及输入体内过
17、多盐水有关。6、如使用前对管道消毒剂冲洗不净、微粒脱落或污染体外循环，可引起寒战、发热等致热反应现象。第42页/共56页（七）、血液灌流治疗中的护理由于体外循环治疗病人处于相对失血的状态须严密观察病人情况，引血时血液量由100100毫升/分开始，逐步调到180-200180-200毫升/分，让病人有一个适应的过程。第43页/共56页1.观察患者生命体征观察患者生命体征密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，易发生低血压、脉搏加快等症状。因此，在血易发生低血压、脉搏加快等症
18、状。因此，在血液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时1 1次，并做好记录。次，并做好记录。密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通疗过程中，出现血压降低，心率
19、加快，均可通过调整血流量和用药后顺利完成治疗。过调整血流量和用药后顺利完成治疗。第44页/共56页2.观察置管部位情况观察置管部位情况观察患者插管及插管部位。随时检查插管有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时及时处理。在治疗过程中如出现插管部位渗血，可用棉球轻微压迫止血。治疗结束后插管部位渗出、血肿，拔除插管后即给予局部冷敷并压迫止血，4848小时 后局部热敷，瘀血逐渐吸收。第45页/共56页3.观察灌流器及血路情况观察灌流器及血路情况观察血路管、灌流器情况。观察血路管、灌流器情况。如观察到透析器或灌流器内如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环管道阻力
20、增血液颜色加深，体外循环管道阻力增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大较快均提示有凝血发生。大较快均提示有凝血发生。及时用生理盐水稀释血液或加大肝及时用生理盐水稀释血液或加大肝素追加量处理后，可顺利完成治疗。素追加量处理后，可顺利完成治疗。第46页/共56页4.4.空气回血的具体操作步骤空气回血的具体操作步骤 灌流结束前将血泵流量减慢至灌流结束前将血泵流量减慢至5050100mL/min,100mL/min,夹闭引血穿刺针并与血液循环管夹闭引血穿刺针并与血液循环管路在接口端断开，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内路在接口端断开，然后将灌流器倒置
21、，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将病人血液驱回体内，夹闭静脉管，关闭血泵。也可直接拔除动脉穿刺针，的空气将病人血液驱回体内，夹闭静脉管，关闭血泵。也可直接拔除动脉穿刺针，将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将血液驱回病人将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将血液驱回病人体内后，关闭血泵，穿刺部位加压止血。体内后，关闭血泵，穿刺部位加压止血。灌流结束时，最好采用空气回血法回血！第47页/共56页第48页/共56页5.生理盐水回血法生理盐水回血法灌流结束前将血泵流量逐渐减慢至灌流结束前将血泵流量逐渐减慢至5050100ml/min100ml/mi
22、n，将血液回路的动脉端接入生理盐水，逐渐将灌流器内及，将血液回路的动脉端接入生理盐水，逐渐将灌流器内及导管内的血液输回体内，尽量减少生理盐水进入病人体内。（有文献报道：生理盐水回血可导致被吸附的导管内的血液输回体内，尽量减少生理盐水进入病人体内。（有文献报道：生理盐水回血可导致被吸附的物质重新释放进入体内）物质重新释放进入体内）。第49页/共56页（八）、注意事项A.A.预防凝血、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证毫升以上；灌流器的充分肝素化；、肝素用量是影响凝血的重要因素：强调用量个体化；监测凝血功能指标；肝素用量不足者，操作中严密观察，及时处理凝血先兆；第50页/共56页、充足的血容
23、量和血流速度很重要：血容量不足的病人可考虑前补液毫升；由于血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至毫升分；注意血路的建立，保证血流量；、选择生物相容性的器材；、环境温度低，无保温装置时使用；第51页/共56页B.B.预防出血预防出血1 1、个体化的肝素用量、个体化的肝素用量2 2、实施凝血功能的鉴测、实施凝血功能的鉴测3 3、拔针后应按压半小时以上，确定不出、拔针后应按压半小时以上，确定不出血后才能放松。血后才能放松。4 4、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋白中和残余肝素。蛋白中和残余肝素。第52页/共56页使用鱼精蛋白注意事项（1）注入鱼精蛋白时
24、速度不宜过快，以防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及过敏。故在使用鱼精蛋白药物时，需准备治疗休克的药物及设备。（2）鱼精蛋白本身无止血作用，不用肝素的病人出血，不可用于止血因鱼精蛋白有抗凝作用。有研究报道，mg鱼精蛋白在体内约中和肝素，一般中和一次治疗用肝素不应超过mg,用量大时最好先做中和试验，预测给药剂量，以防止用量过大出现副作用。（）鱼精蛋白制剂（）鱼精蛋白制剂1ml=10mg1ml=10mg，鱼精蛋白不能，鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗完全中和低分子量肝素的抗XaXa活性，约中和活性，约中和6060。虽然预防治疗无需监测，但应严防严重肾衰竭。虽然预防治疗无需监测，但应
25、严防严重肾衰竭。注射后注射后3 34 4小时抗因子小时抗因子XaXa活性水平不应超过活性水平不应超过m1m1。如出现出血用鱼精蛋白中和（如出现出血用鱼精蛋白中和（0.6ml 0.6ml 鱼精蛋白中鱼精蛋白中和和1000AXaIU1000AXaIU低分子肝素），总有效率达。低分子肝素），总有效率达。第53页/共56页C C、置管注意1 1、深静脉置管期间，应每天更换敷料1 1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1 1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。2 2、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。3 3、注意预防并发症 在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理，常规用抗生素预防感染；4 4、穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺，防止产生血肿。第54页/共56页 谢谢聆听！第55页/共56页感谢您的观看！第56页/共56页