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1、胸膜腔示意图胸膜腔示意图1 1 胸膜腔是一个位于肺和胸胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙第1页/共50页胸膜腔示意图胸膜腔示意图2 2第2页/共50页人胸膜腔结构模拟图人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环）（体循环）（体循环（体循环/肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡肺泡 肺泡肺泡肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔第3页/共50页 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(
2、cmH(cmH2 2O)O)35静水压静水压3030胸腔内负压胸腔内负压55静水压静水压2424胶体压胶体压3434胶体渗透压胶体渗透压5 5胶渗压胶渗压343429292935-29=635-29=629-29=029-29=0胸水循环的机制胸水循环的机制第4页/共50页病因和发病机制病因和发病机制 What causes Pleurisy？毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高-漏出液漏出液毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 -渗出液渗出液毛细血管内胶体渗透压降低毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液渗出液损伤损伤 -血胸血胸/脓胸脓胸/
3、乳糜胸乳糜胸第5页/共50页本课目录本课目录1.胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制2.胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）实验室分析、其他检查）3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗第6页/共50页临临 床床 表表 现现clinical manifestatoins第7页/共50页u症状症状(symptoms)呼吸困难呼吸困难(dyspnea)胸痛胸痛(Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)同侧呼吸受限同侧呼吸受限(ipsilateral restrictio
4、n of chest wall ipsilateral restriction of chest wall motion motion)注意注意 ：积液量不同积液量不同,临床表现不同临床表现不同 病因不同，其症状有所差别病因不同，其症状有所差别第8页/共50页结核性胸腔积液结核性胸腔积液（tuberculosis pleural effusion）多见于青年人多见于青年人常有发热、干咳、胸痛常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重第9页/共50页恶性胸腔积液恶性胸腔积液(malignant pleural effusion)多见于中年
5、以上多见于中年以上 一般无发热一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤 的症状的症状第10页/共50页u体征征(signs)少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量大量原发疾病的体征原发疾病的体征第11页/共50页uu 辅助检查辅助检查(examinations)胸部胸部X线检查线检查(radiograph)B超检查（超检查（ultrasound）胸腔穿刺（胸腔穿刺（thoracentesis)胸液检查胸液检查胸膜活检胸膜活检(pleural biopsy）纤维支气管镜（纤维支气管镜（b
6、ronchoscope）胸腔镜胸腔镜/开胸术（开胸术（thoracoscope）第12页/共50页一、影像学检查一、影像学检查肋膈角变钝右侧肺野一致性密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高低的弧形影上缘呈外高低的弧形影第13页/共50页大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧第14页/共50页包裹性积液包裹性积液第15页/共50页二、二、B B超示胸腔积液超示胸腔积液定位、定量、引导穿刺定位、定量、引导穿刺第16页/共50页三、胸液实验室检查分析三、胸液实验室检查分析(laboratory examines)第17页/共50页(一一)、
7、外观、外观(appearance)1 1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固：透明清亮、静置不凝固,比重比重1.0161.0181.0181.0183 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）4 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样、血性胸水：洗肉水样或静脉血样5 5、乳状胸水：乳糜胸、乳状胸水：乳糜胸6 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致7 7、黑色胸液：曲菌感染、黑色胸液：曲菌感染第18页/共50页(二二)、细胞、细胞(cell counts)1 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞
8、2 2、漏出液漏出液：细胞数：细胞数100 x10500 x10WBC500 x106 6/L/L。S S增多提示急性炎症增多提示急性炎症 LcLc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤 EcEc增多时示寄生虫感染或结缔组织病增多时示寄生虫感染或结缔组织病4 4、脓胸：、脓胸：WBCWBC常多达常多达10000 x1010000 x106 6/L/L5 5、血性胸水、血性胸水(haemothorax)(haemothorax)6、恶性胸水、恶性胸水 可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率注意注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞间皮细胞常有变形，易误认为肿
9、瘤细胞7 7、SLESLE并发胸水时，可找到狼疮细胞并发胸水时，可找到狼疮细胞第19页/共50页(三)、pH正常约正常约7.67.6结核性结核性7.37.3脓胸及食管破裂脓胸及食管破裂7.00.5 蛋白质含量蛋白质含量 30g/L Rivalta试验阳性试验阳性 漏出液漏出液(transudation)蛋白含量蛋白含量1.24mmol/L)，胆固醇含量不高胆固醇含量不高 见于胸导管破裂见于胸导管破裂2、假性乳糜胸、假性乳糜胸(胆固醇性胸液胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇胆
10、固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液见于各种陈旧性胸腔积液第23页/共50页(七七)、葡萄糖、葡萄糖(glucose)(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近正常人：胸水中与血中含量相近漏出液与大多数渗出液含量正常漏出液与大多数渗出液含量正常 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水脓胸、结核、类风湿、恶性胸水 可可3.3mmol/L200U/LLDH200U/L，胸水，胸水/血清血清0.60.6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/LLDH500U/L腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(ADA)(ADA)：在淋巴细胞内含量较高：
11、在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时常结核性胸膜炎时常100U/L(100U/L(一般一般45U/L)20g/L，胸水胸水/血清血清CEA 1 胸水端粒酶测定胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率第27页/共50页 (四)、胸膜活检(pleural biopsy)经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检第28页/共50页(五)、支气管镜(六)、胸腔镜或开胸活检第29页/共50页本课目录本课目录1.胸膜腔
12、结构及胸腔积液形成的机制胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制2.胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）实验室分析、其他检查）3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗第30页/共50页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液渗出液和漏出液的鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：第31页/共50页症状、体征、症状、体征、X X线、线、CTCT、B B超超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷体征鉴
13、别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 一、确定有无胸腔积液一、确定有无胸腔积液第32页/共50页二、鉴别渗出液与漏出液二、鉴别渗出液与漏出液(extravasate and transudation)漏出液漏出液 渗出液渗出液胸液外观胸液外观 清亮透明清亮透明 微浊微浊比重比重 1.016 1.016 1.0181.018蛋白定性蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性蛋白定量蛋白定量 30g/L 30g/L 30g/L30g/L胸液胸液/血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 0.50.5乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)200U/L 200U/L 200U/L20
14、0U/L胸液胸液/血清血清LDH LDH 0.6 0.6 0.60.6白细胞计数白细胞计数 100100 10106 6/L /L 100100 10106 6/L/L 第33页/共50页1.1.胸腔积液胸腔积液/血清血清 蛋白蛋白比例比例0.50.52.2.胸腔积液胸腔积液/血清血清 LDHLDH比例比例0.60.63.3.胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平水平2/32/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一条：符合以下任何一条：渗出液渗出液LightLight标准标准第34页/共50页u漏出液漏出液 应寻找全身因素，与充血性心衰、肝应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关硬
15、化及低蛋白血症有关u渗出液渗出液 除与胸膜本身病变有关外，也可由全除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。最常见病因为肺炎后、结核性胸身疾病引起。最常见病因为肺炎后、结核性胸膜炎和恶性肿瘤膜炎和恶性肿瘤(原发或浸润原发或浸润)三、寻找胸腔积液的病因三、寻找胸腔积液的病因第35页/共50页肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液
16、量一般不多先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多胸胸水水呈呈草草黄黄色色甚甚或或脓脓性性，白白细细胞胞明明显显升升高高，以以中中性性粒粒细细胞胞为主，葡萄糖和为主，葡萄糖和pHpH降低降低第36页/共50页结核性结核性 肿瘤性肿瘤性 发病年龄 年龄较轻 年龄较大胸水外观 多为草黄色 多为血性胸水增长速度 慢 快癌细胞 阴性 阳性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性 阳性染色体 整倍体 非整倍体胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织第37页/共50页本课目录本课目录1.胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸膜腔结构及胸腔积液形成的机
17、制2.胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）实验室分析、其他检查）3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗第38页/共50页*病因治疗病因治疗*胸腔抽液胸腔抽液*胸膜粘连术胸膜粘连术第39页/共50页一、结核性胸膜炎一、结核性胸膜炎1 1、一般治疗、一般治疗2 2、胸腔排液、胸腔排液3 3、抗结核化疗、抗结核化疗4 4、糖皮质激素应用、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 1 首次排液量不超过首次排液量不超过700700mlml。2 2 以后每次抽液量
18、不超过以后每次抽液量不超过10001000mlml3 3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液2323次次4 4 注意胸膜反应注意胸膜反应(头晕、冷汗、头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细心悸、面色苍白、脉细)注意事项注意事项第40页/共50页二、恶性胸腔积液二、恶性胸腔积液1 1、全身化疗：部分小细胞肺癌、全身化疗：部分小细胞肺癌2 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者3 3、胸腔局部化疗、胸腔局部化疗4 4、胸腔内注入生物免疫调节剂、胸腔内注入生物免疫调节剂5 5、封锁胸膜腔、封锁胸膜腔第41页/共50页三、类肺炎性胸腔积液和脓胸三、类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感
19、染控制感染 引流引流 促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能第42页/共50页SUMMARY OF PLEURAL EFFUSIONThere are about 5 to 15ml of pleural fluid,but the rate of turnover of pleural fluid in humans is rapid and may exceed 1 L per day Over exceed volume of pleural fluid is a kind of pathologic condition第43页/共50页the hallmarks of pleur
20、al disease are pain,ipsilateral restriction of chest wall motion,breathlessness,fever,and an abnormal chest radiographless than 300ml of pleural fluid is not detected easily except by some special approaches,which puted tomography4.thoracentesis第44页/共50页the main useful findings are based on pleural
21、fluid analysis,including 1.gross features2.microscopic appearance3.chemical analysis(enzymes,tumor immunology,bacteriology rests,cytologic tests)第45页/共50页when the initial clinical impression suggests a malignant of tuberculous effusion or if pleural fluid analysis fails to establish the cause of an
22、exudative effusion,pleural biopsy is indicated第46页/共50页two types of pleural effusion can be classified,which is transudates and exudatesmain causes of transudative effusions 1.congestive heart failure2.nephritic syndrome3.cirrhosis4.Meigs syndrome5.hydronephrosis6.peritoneal dialysis第47页/共50页Main ca
23、uses of exudative effusions very common1.Parapneumonic2.Malignancy3.Pulmonary embolism common1.abdominal diseases2.Tuberculous3.Traumatic4.collagen vascular(rheumatoid and SLEunusal1.drug-induced2.Asbestos3.dresslers syndrome第48页/共50页the treatments of pleural effusion are mainly based on the causes of the disease,and local pleural effusion drainage第49页/共50页感谢您的观看！第50页/共50页