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1、概 述盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症,包括:子宫内膜炎 endometritis输卵管炎 salpingitis输卵管卵巢炎 tubo-ovarian abscess,TOA盆腔腹膜炎 peritonitis 第1页/共57页PID多发生在性活跃期、有月经的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生；PID若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作。概 述第2页/共57页内源性：寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭及气
2、泡外源性：性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支原体病 原 体第3页/共57页沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径经血循环传播 结核感染的主要途径直接蔓延感染途径第4页/共57页 第一节 急性盆腔炎第5页/共57页M宫腔操作感染M下生殖道感染M性活动或卫生不良M邻近器官炎症蔓延M慢性盆腔炎急性发作M年龄高危因素第6页/共57页F急性子宫内膜炎及子宫肌炎F急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿F急性盆腔腹膜炎F急性盆腔结缔组织炎F败血症及脓毒血症FFitz-Hug
3、h-Curtis综合症急性盆腔炎的病理及发病机制第7页/共57页根据病原体传播途径不同而不同病变特点F经子宫内膜蔓延：F输卵管粘膜炎为主，粘连伞端闭锁积脓；F淋病奈瑟菌、大肠埃希菌等纤毛脱落；F衣原体交叉免疫损伤输卵管、盆腔炎。F经宫颈淋巴传播：F先侵及输卵管浆膜层肌层粘膜层病变轻或不受累；F病变以输卵管间质炎为主；F轻者输卵管仅轻度充血肿胀、略增粗，重者增粗弯曲，炎性渗出与周围组织粘连。急性输卵管炎症病理第8页/共57页F卵巢炎很少单独发生，因卵巢与发炎的输卵管粘连发生卵巢周围炎，形成输卵管卵巢炎，习称附件炎；F输卵管积脓通过卵巢排卵的小孔，侵入卵巢实质，形成输卵管卵巢脓肿；F多位于子宫后方
4、、阔韧带后叶及肠管粘连楚，可破入阴道或直肠，破入腹腔形成弥漫性腹膜炎；急性卵巢炎症病理第9页/共57页急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿第10页/共57页急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿第11页/共57页急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿第12页/共57页F子宫内膜充血水肿，炎性渗出，严重者子宫内膜坏死、脱落形成溃疡；F甚至侵及肌层；急性子宫内膜炎、子宫肌炎第13页/共57页T急性盆腔腹膜炎T急性盆腔结缔组织炎T败血症与脓毒血症T肝周围炎病理及发病机制第14页/共57页临床表现可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多严重：寒战、高热、头痛、食欲
5、不振腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻脓肿：下腹包块及局部压迫刺激症状第15页/共57页急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失;妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫颈充血、水肿、穹隆触痛，子宫稍大，有压痛，活动受限;附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚.体 征第16页/共57页PID诊断标准（CDC）基本标准 宫体及附件区压痛 宫颈举痛附加标准 体温超过38.3 宫颈或阴道异常脓性分泌 阴道分泌物涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高特异标准 内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵
6、管增粗、积液，伴或不伴盆腔积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。第17页/共57页诊 断腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养第18页/共57页鉴别诊断急性阑尾炎转移性右下腹痛、妇科检查输卵管妊娠停经、血HCG升高、附件区包块卵巢囊肿蒂扭转或破裂突发一侧下腹痛、附件区包块第19页/共57页治 疗药物治疗为主，必要时手术治疗抗生素：经验性、广谱、及时、个体化混合感染为主，多采用联合用药症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗第20页/共57页住院治疗适应症：一般情况差，病情严重或有盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿v抗生素治疗：青霉素或红霉素与氨基糖甙及甲硝唑
7、联合方案或二代、三代头孢菌素v支持疗法：卧床休息，半卧位，补充液体，纠正电解质紊乱第21页/共57页手术治疗指针F盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗无效，体温持续不降，中毒症状加重；F病情好转，炎症控制，脓肿持续存在；F脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、下腹拒按或中毒性休克；第22页/共57页手术治疗原则v根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑v年轻患者保守性手术v年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除v盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓第23页/共57页随 访抗生素使用72h内应随访是否有效；若无效应重新评估考虑加强抗炎或手术治疗淋病、衣原体患者应在治疗后46周复查病原体第24页
8、/共57页预 防注意性生活卫生，减少性传播疾病；及时治疗下生殖道感染；加强公共卫生宣教；掌握妇科手术指征，严格无菌，预防感染；及时联合治疗，预防后遗症发生。第25页/共57页第二节 慢性盆腔炎盆腔炎性疾病后遗症第26页/共57页病 理慢性子宫内膜炎慢性输卵管炎、输卵管梗阻、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎第27页/共57页临床表现v症状v慢性盆腔痛（腹胀、腹痛和腰痛）v不孕及异位妊娠 2030v月经异常：经量增多、月经失调、不规则出血v全身症状：低热，疲倦，神经衰弱v体征：v子宫增大、压痛，宫旁触到条索状输卵管，或宫旁肿物宫旁组织片状增厚第28页/共57页辅助检查v输
9、卵管造影v输卵管扩张、积液v输卵管梗阻v造影剂盆腔分布不均匀vB超：v阴道超声的应用v诊断、治疗v腹腔镜第29页/共57页诊 断典型症状和体征急性盆腔炎病史部分患者症状较多而无明显体征诊断需慎重诊断困难时行腹腔镜检查第30页/共57页第31页/共57页第32页/共57页第33页/共57页第34页/共57页第35页/共57页第36页/共57页第37页/共57页第38页/共57页鉴别诊断子宫内膜异位症：痛经，盆腔触痛结节输卵管卵巢囊肿与卵巢囊肿：圆形，无粘连，活动炎性包块与卵巢癌：实性，B超第39页/共57页治 疗子宫内膜炎：抗生素，积脓行扩宫术输卵管炎或输卵管卵巢炎：物理治疗：激光，超短波、微波
10、促进血液循环。中药治疗或抗生素治疗。反复发作、严重盆腔痛、综合治疗无效者手术治疗输卵管积水或囊肿：输卵管造口、开窗。囊肿切除第40页/共57页第三节 生殖器结核genital tuberculosis第41页/共57页生殖器结核由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎 genital tuberculosis第42页/共57页发 病无症状不孕症，内膜活检结核占5慢性输卵管炎510为结核性输卵管炎肺结核尸检证明10合并生殖器结核生殖器结核潜伏期长达110年发病率各地区间差异较大第43页/共57页 传染途径v是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位肺、腹膜、肠结核v血行传播 最主要，
11、感染肺部一年内 输卵管 子宫 卵巢 宫颈 v直接蔓延 腹膜、肠结核v淋巴传播 较少见，消化道结核v性交传播 男性泌尿系结核第44页/共57页病 理输卵管结核 占女性生殖器结核的90100；双侧居多,两侧病变程度可不同；输卵管增粗，伞端外翻呈烟斗状；伞端封闭，内充满干酪样物质或结核结节；输卵管僵直变粗，峡部多个结节隆起；输卵管表面、盆腔、卵巢、肠管表面有类似结节。第45页/共57页内膜结核：占5080，常由输卵管结核蔓延而来，输卵管结核有半数同时有内膜结核。早期病变出现在宫腔两侧角，瘢痕形成宫腔粘连变形，缩小。卵巢结核：占2030，通常仅有卵巢周围炎；血行播散结核可形成卵巢深部病灶。宫颈结核：占
12、1020，宫颈乳头状增生或溃疡，宫颈癌鉴别。病 理第46页/共57页v盆腔腹膜结核 渗出型：腹膜及盆腔脏器表面布满灰黄色结节渗出物为草黄色澄清液体，盆腔积液或包裹性囊肿粘连型：腹膜增厚，与邻近脏器紧密粘连常发生干酪样坏死，形成瘘管病 理第47页/共57页不孕：输卵管粘连或管腔阻塞，内膜结核妨碍着床月经失调：早期内膜充血，经量过多，晚期月经稀少或闭经下腹坠痛：盆腔粘连、慢性炎症全身症状：发热、盗汗、乏力、食欲不振临床表现第48页/共57页多数患者无明显体征，诊刮、HSG时发现；子宫活动受限附件呈条索状或形状不规则肿块，表面不平，呈结节状；合并腹膜结核，腹部有柔韧感或大量腹水体 征第49页/共57
13、页多数患者缺乏明显症状和体征，诊断易被忽略详细询问病史 有无原发不孕、月经稀少或闭经、有无低热、盗汗、腹水 有无结核病接触史或本人曾患肺结核，肠结核等诊 断第50页/共57页子宫内膜病理检查：诊断最可靠依据，结果阴性不能排除结核；经前1周或月经来潮6小时内诊刮；搔刮宫角；术前后预防性抗结核治疗。X线检查：胸部、盆腔辅助诊断方法第51页/共57页子宫输卵管碘油造影：宫腔狭窄变形、锯齿状输卵管腔呈串珠状，细小僵直；盆腔钙化灶；碘油进入子宫一侧或两侧静脉从辅助诊断方法第52页/共57页腹腔镜：观察有无粟粒结节、可疑部位活检、腹腔液结核菌培养结核菌检查：经血、宫腔刮出物、腹腔液 涂片、结核菌培养、分子
14、生物学方法、动物接种 结核菌素试验其他：白细胞计数、血沉辅助诊断方法第53页/共57页抗结核药物治疗：早期、联合、规律、适量、全程原则两阶段（巩固、强化）短疗程方案支持治疗：休息、营养手术治疗：盆腔包块缩小但不能消失者药物治疗无效或复发者盆腔形成较大包块或包裹性积液者内膜结核严重，广泛破坏者治 疗第54页/共57页患者，25岁，人流后不孕2年就诊，月经史：13岁 2-3/28天，量少，lmp：2010.10.29，痛经（-）。生育史：0-0-1-0妇检：外阴：已婚式，阴道：畅，粘膜正常，宫颈：轻糜，宫体：前位，正常大小，附件：两侧稍增厚；进一步检查？诊断？第55页/共57页盆腔炎传播途径（4）急性盆腔炎临床表现及诊断标准（基本、特异、附加）慢性盆腔炎临床表现生殖器结核辅助诊断方法（活检、造影、腹腔镜、结核菌、OT)小 结第56页/共57页感谢您的观看！第57页/共57页