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1、实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问面对一张实验室检查结果，需要回答的问题题结果是否正常结果是否正常有何临床意义有何临床意义为什么选择这个检查为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性第1页/共83页实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义诊断意义诊断意义病因诊断病因诊断定性诊断定性诊断定位诊断定位诊断功能诊断功能诊断指导治疗指导治疗评估预后评估预后第2页/共83页肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3 水 电解质 小分子
2、蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位第3页/共83页肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡内分泌功能内分泌功能分泌激素分泌激素:肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系统统前列腺素族前列腺素族促红细胞促红细胞生成素生成素降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌第4页/共8
3、3页肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能肾小球肾小球滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿肾小管肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能浓缩稀释功能肾血管肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能充分的血流量，保证肾脏的正常功能第5页/共83页肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查尿液检查：尿液检查：常规检查、细菌学检查、常规检查、细菌学检查、特殊生特殊生化检查化检查 （蛋白、酶学）等（蛋白、酶学）等肾功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾
4、小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇第6页/共83页尿液检查尿液检查一、尿标本采集二、尿液一般性状检查三、尿液生化检查四、尿沉渣有形成分分析五、尿液细菌学检查六、尿的蛋白生物标志物七、尿沉渣基因表达分析第7页/共83页一、尿标本的采集一、尿标本的采集清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有形成分多、无饮食干扰）尿蛋白定量需准确记录24小时尿量，充分混匀后留取其中
5、一部分尿液容器必须清洁、干燥清洁外阴后留中段尿为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格无菌操作。尽可能30-60分钟内检查第8页/共83页二、尿液常规检查二、尿液常规检查1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取决于尿色素浓度和尿液酸碱度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。常用联苯胺试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来区分。第9页/共83页联苯胺试验尿色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿+红色-红色肌红蛋白尿+红棕色-清亮第10页/共83页2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、乳糜尿、肾病综合症时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊3、泡沫
6、：正常无。蛋白质增多时，表面张力改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症烂苹果味第11页/共83页5、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂均可使比重增高。正常24h尿渗透压应高于血渗透压。尿渗透压或比重过低，反映远端肾小管浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。第12页/共83页6、酸碱度：ph波动于5.07.0之间。以动物蛋白为主尿呈酸性，以蔬菜、水果为主尿呈碱性。酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低钾。第13页/共83页酸性尿、碱性尿原因酸性
7、尿、碱性尿原因酸性尿 碱性尿高蛋白饮食 素食代谢性酸中毒 尿液污染或尿路感然急性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒发热 急性呼吸性碱中毒脱水 肾小管酸中毒I 型严重失钾 水利尿药物：氯化铵、VC 药物:碳酸氢钠、噻嗪利尿药痛风 第14页/共83页三、尿生化检查三、尿生化检查1、蛋白质：30130mg/24h,定性阴性。蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。特殊尿蛋白测定：白蛋白30mg/d.B2微球蛋白：经肾小球滤过，绝大部分近端肾小管回吸收。1.12.7mg/L 本周蛋白:骨髓瘤等单株免疫球蛋白血症第15页/共83页2、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。受食物蛋白质摄入量影
8、响3、糖：主要是葡萄糖。取决于血糖浓度，并受肾小球滤过率和肾小管对糖的回吸收能力影响。第16页/共83页四、尿沉渣检查四、尿沉渣检查检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相对离心力400g离心5分钟，弃上清剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20ul，滴于载玻片，以18*18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜观察全片、再用高倍镜进一步检查。细胞检查10个高倍镜视野，管型观察20个低倍镜视野。第17页/共83页尿沉渣有形成分分析尿沉渣有形成分分析1.红细胞数、形态：105CFU/ml,可疑菌尿104105/ml，革兰阳性球菌分裂慢，菌落数少104CFU/ml才有诊断意义。定性检查：过氧化物酶
9、法、葡萄糖氧化酶法等。第21页/共83页六、尿的蛋白生物标志物六、尿的蛋白生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因子本身易降解等因素影响。第22页/共83页七、尿沉渣基因表达分析七、尿沉渣基因表达分析RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞颗粒酶-B和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。检测尿细胞角蛋白20 mRNA表达对膀胱癌高度敏感。MCP-1 mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。第23页/共8
10、3页肾功能检查法肾功能检查法功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR测定测定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、2 2-MG-MG、1-M1-M、溶菌酶、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（分数（FeNaFeNa）远
11、端肾单位功能远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（血浆流量（ERPFERPF）肾小管性酸中毒诊肾小管性酸中毒诊断试验断试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 第24页/共83页肾功能检查的意义肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度判断预后判断预后评价治疗效果评价治疗效果指导调整药物用量指导调整药物用量第25页/共83页常用的肾脏功
12、能检查常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定第26页/共83页肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）-评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRGFRUx V/Px Ux V/Px 肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除质全部清除 (Cx)(Cx)（ml/min ml/min 或或L/24hL/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在
13、肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRGFRCx Cx Ux V/PxUx V/Px第27页/共83页各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂第2
14、8页/共83页“标准标准”物质：物质：菊粉菊粉临床常用：临床常用：肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 9999锝锝DTPADTPA 血血2 2微球蛋白微球蛋白 血尿酸血尿酸第29页/共83页肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第30页/共83页原原理理 :从从植植物物块块茎茎中中提提取取得得果果糖糖聚聚合合物物，只只从从肾肾小小球球滤滤过过不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收或或排排
15、泌泌，体体内内既既不不能能合合成成也也不不能能分分解解，肾肾脏脏是是人人体体清清除除菊粉（菊粉（inulin）的唯一器官。）的唯一器官。方法方法:清晨空腹平卧清晨空腹平卧 静静脉脉滴滴注注10%10%菊菊粉粉溶溶液液，同同时时放放置置导导尿尿管管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定(V)(V)测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（Uin)Uin)第31页/共83页计算：计算：Cin=Uin V/PinCin=Uin V/PinGFRGFR正常参考值正常参考值男：男：127ml/min127ml/min，女：
16、，女：118ml/min118ml/min80-120ml/min80-120ml/min优点：准确反应优点：准确反应GFR GFR 目前是测定目前是测定GFRGFR的金指标的金指标 缺点缺点操作复杂，昂贵操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研需时长，临床应用少，主要应用于科研 第32页/共83页肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第33页/共83页原理原理:外源性肌酐：食物外源性肌
17、酐：食物-肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌肌酐酐通通过过肾肾小小球球滤滤过过，不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收，排排泌泌量很少。量很少。内内生生肌肌酐酐清清除除率率（CcrCcr）：肾肾单单位位时时间间内内，把把若若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 第34页/共83页标本留取方法：标本留取方法：1.1.素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 3 天
18、天2.2.收集收集2424小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（UcrUcr）3.3.同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）第35页/共83页计计算算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积体表面积*可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法正常值：正常值：80-120ml/min第36页/共83页Cockcroft公式：公式：140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg)男性：男性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）7
19、2 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者第37页/共83页影响因素影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于高于GFR肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌,肌酐肌酐.临床意义临床意义较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损(GFR低于低于50%，Ccr10:1(mg/dl)肾性肾性:Scr200 mol/L;BUN/Cr 10:1第
20、42页/共83页肾小球滤过功能血尿素氮（肾小球滤过功能血尿素氮（BUNBUN）原理：人体蛋白质代谢终产物原理：人体蛋白质代谢终产物 可可全全部部从从肾肾小小球球滤滤过过，30-40%30-40%被被肾肾小小管管重重吸吸收收正常值：正常值：3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）临床意义临床意义:肾肾功功能能损损害害程程度度评评估估（GFRGFR下下降降到到正正常常的的50%50%以以下时，下时，BUNBUN才开始上升才开始上升,不作为早期指标不作为早期指标)注注意意其其他他因因素素影影响响：饮饮食食蛋蛋白白质质量量、
21、消消化化道道出出血血、高高分分解解代代谢谢如如发发热热等等、肾肾前前性性因因素素如如血血容容量量不不足、心功能衰竭等足、心功能衰竭等第43页/共83页肾功能不全分期肾功能不全分期 CcrScrBUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-519(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症期（肾衰竭晚期）70728.6第44页/共83页Ccr、Scr、BUN的比较的比较判断肾功能损害时判断肾功能损害时Ccr较较Scr、BUN更敏感更敏感BUN/Scr 10:1器质性肾衰竭器质性肾衰竭BU
22、N/Scr10:1肾前性少尿肾前性少尿/肾外因素肾外因素蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多第45页/共83页肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定-同位素同位素血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第46页/共83页99m99mTc-Tc-二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)原理：（原理：（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏
23、感性与菊粉相仿。楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值正常参考值:男男125 15mL.min-1，女，女115 15mL.min-1临床意义临床意义:同同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高仪器设备要求较高,价格昂贵价格昂贵 尚缺乏与尚缺乏与CinCin比较的资料比较的资料 第47页/共83页肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测
24、定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第48页/共83页原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：正常参考值：1.5mg/L 1.5mg/L 临床意义临床意义 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血 2 2-MG-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降降低低优点优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血缺点：炎症、肿瘤等可影响血2 2微球蛋白的微球蛋白的浓度浓度(增
25、高增高)、肾小管功能障碍也影响。、肾小管功能障碍也影响。第49页/共83页肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸第50页/共83页原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，从肾小球滤过，98-100%98-100%在肾小管重吸收。在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平水平意义：意义
26、：原发性高尿酸血症（血尿酸原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐血肌酐2.5)2.5)继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 (血尿酸血尿酸/血肌酐血肌酐2.5)2.5)肾功能不全肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等致血酮体增加、子痫等 第51页/共83页肾小球滤过功能检查的临床意义肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义诊断意义功能诊断：主要功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性定性诊断：肾性、肾前性病因诊断病因诊断:指导治疗指导治疗估计肾功能估计肾功能,评估疾病严重
27、程度评估疾病严重程度确定治疗方案确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔指导用药剂量、时间间隔评估预后评估预后严重程度严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数发展速度：血肌酐倒数第52页/共83页常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查第53页/共83页肾小管功能检查肾小管功能检查近端小管功能测定近端小管功能测定远端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验第54页/共83页近端小管功能测定近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）（二）尿氨基
28、酸测定尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验第55页/共83页1.尿尿2-MG升高的意义：升高的意义：(370 g/24h)可见于范可尼综合征等可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性性上尿路感染上尿路感染肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定第56页/共83页2.尿酶的测定尿酶的测定尿溶菌酶尿溶菌酶：正常尿中：正常尿中2 g/ml，而在肾小管损，而在肾小管损伤的病人可大
29、大增加。因此常用于肾小管性疾伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。排异反应等。尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高的意义：升高的意义：监测药物肾毒性；监测药物肾毒性；肾移植急肾移植急性排异反应，性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。肾小球肾炎、梗阻性肾病等。第57页/共83页尿氨基酸测定尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重
30、吸收障碍尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍见于见于Fanconi综合征等综合征等第58页/共83页肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。临床意义：临床意义：肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、（血糖正常、OGTTOGTT正常）正常）缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。第59页/共83页肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原原理理
31、：对对氨氨马马尿尿酸酸从从肾肾小小球球滤滤过过及及肾肾小小管管排排泌泌，不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收。当当血血中中对对氨氨马马尿尿酸酸浓浓度度足足够够高高时时，肾肾小小管管排泌出现最高峰。排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。第60页/共83页肾小管功能检查肾小管功能检查近端小管功能测定近端小管功能测定远端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验第61页/共83页原理：原理：一般条件下观察尿量、尿比重一般条件下观察尿量、尿比重
32、试验条件：试验条件：正常进食正常进食每餐含水每餐含水500-600ml上午上午8时排尿，弃去时排尿，弃去以以后后每每2小小时时留留尿尿一一次次，至至晚晚8时时次日上午次日上午8时在留尿一次。时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthaltest）第62页/共83页结果：结果：正常尿量正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量750 ml1.0201.020 比重最高最低比重最高最低0.0090.009临床意义：临床意义：少尿少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿
33、高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+低比重尿低比重尿+夜尿夜尿 比重固定比重固定1.0101.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等老年等第63页/共83页尿渗透压（尿渗透压（Uosm）测定）测定原理：原理：尿中全部溶质微粒总数尿中全部溶质微粒总数可可减减少少蛋蛋白白质质、葡葡萄萄糖糖等等对对尿尿比比重重测测定的定的影响。影响。方法：方法：晚餐后禁饮晚餐后禁饮8小时以上小时以上次日留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗
34、透压。分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压少尿时：一次性尿渗透压第64页/共83页结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5:1 等渗尿:300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：5001.016110:1肾性肾性350401 10:1第66页/共83页肾小管功能检查肾小管功能检查近端小管功能测定近端小管功能测定远端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验第67页/共83页肾小管功能检查肾小管功能检查尿酸化功能测定尿酸化功能测定近端小管：近端小管：分
35、泌分泌H重吸收重吸收HCO3-分泌分泌NH4+形成可滴定酸（形成可滴定酸（TA）髓襻：髓襻：重吸收重吸收HCO3-重吸收重吸收NH4+远端小管：远端小管：重吸收重吸收NH4+重吸收重吸收HCO3-重吸收可滴定酸（重吸收可滴定酸（TA）第68页/共83页结果：结果：尿尿HCO3-10mmol/LNH4+20mmol/L临床意义：临床意义：尿酸化功能异常尿酸化功能异常:小管间质损害小管间质损害肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)全身因素全身因素第69页/共83页肾小管功能检查肾小管功能检查近端小管功能测定近端小管功能测定远端小管功能测定远端小管功能测定尿
36、酸化功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验第70页/共83页酸负荷试验氯化铵试验酸负荷试验氯化铵试验氯化铵酸血症远端小管排泌氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿尿PH意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒第71页/共83页碱负荷试验碳酸氢离子重吸收碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验排泄试验NaHCO3近端小管重吸收近端小管重吸收HCO3排泄率排泄率意义：意义：HCO3排泄率排泄率15%,提示近端提示近端小管性酸中毒。小管性酸中毒。尿HCO3 ScrUcr 血HCO3 100第72页/共83页肾小管功能检查肾小管性酸中毒肾小管功能检查肾小管
37、性酸中毒（RTA）类型类型病理病理血钾血钾尿尿PH尿糖尿糖/氨基酸氨基酸碱负荷碱负荷酸负荷酸负荷2型型RTA近端小管重近端小管重15%PH6.05.5泌泌H障碍障碍3型型RTA1,2型型RTA混合混合4型型RTA醛固酮作用醛固酮作用肾功能不肾功能不NH3产生产生正常正常全性全性第73页/共83页常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查第74页/共83页肾血流量测定原理肾血流量测定原理尿中的量尿中的量=流入的量流入的量-流出的量流出的量UV=P血浆流速血浆流速-P1血浆流速血浆流速设：设：P1=0则：血浆流速（则：血浆流速（RPF）=UV/P
38、第75页/共83页对氨马尿酸盐（对氨马尿酸盐（PAH)清除试验清除试验原理：原理：20经肾小球滤过经肾小球滤过80%经肾小管排泄经肾小管排泄测定：测定：RPF临床意义：临床意义：升高：急性肾炎升高：急性肾炎代谢增高代谢增高降降低低：慢慢性性肾肾炎炎高高血血压压心心衰衰休克休克 移植肾急性排异移植肾急性排异尿PAH浓度尿量 血 PAH浓度 100%第76页/共83页常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查第77页/共83页肾脏活体组织病理检查意义肾脏活体组织病理检查意义目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球
39、疾病的“金指标金指标”指导选择治疗方案指导选择治疗方案判断预后判断预后判断治疗效果（重复肾活检）判断治疗效果（重复肾活检）第78页/共83页肾脏活体组织病理检查适应征肾脏活体组织病理检查适应征原发性肾脏病原发性肾脏病急性肾炎综合征急性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征原发性肾病综合征原发性肾病综合征无症状血尿（畸形红细胞）无症状血尿（畸形红细胞）无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿继发性或遗传性肾脏病继发性或遗传性肾脏病急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭移植肾移植肾第79页/共83页肾脏活体组织病理检查禁忌征肾脏活体组织病理检查禁忌征绝对禁忌征绝对禁忌征明显出血倾向明显出血倾向重度高血压重度高血压精神病
40、或不配合操作精神病或不配合操作孤立肾孤立肾萎缩肾萎缩肾相对禁忌征相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤肾肿瘤多囊肾多囊肾过渡肥胖过渡肥胖重度腹水重度腹水心衰心衰严重贫血严重贫血休克休克妊娠妊娠第80页/共83页小小结结尿液检查尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾功能检查：肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率CcrScrBUN肾小管功能检查肾小管功能检查近端肾小管功能测定、近端肾小管功能测定、远端肾小远端肾小管功能测定、管功能测定、尿酸化功能、肾小管性酸中毒尿酸化功能、肾小管性酸中毒肾血流量测定肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查适应征适应征禁忌征禁忌征方法方法肾脏内分泌功能检查：肾脏内分泌功能检查：肾素血管紧张素系统、激肽肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统、前列腺素、释放酶激肽系统、前列腺素、1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇第81页/共83页第82页/共83页感谢您的观看！第83页/共83页