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1、肾脏的主要功能肾脏的主要功能 排泄排泄水份、代谢产物和毒素水份、代谢产物和毒素，维持体内水、电解质及酸碱平衡维持体内水、电解质及酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能：制造主要的生物活性物质如：肾素、促红细胞生成素、活性维生：制造主要的生物活性物质如：肾素、促红细胞生成素、活性维生素素D D 肾小球滤过：肾小球滤过：180 180 L L原尿原尿 肾小管重吸收：肾小管重吸收：99%99%原尿原尿l最基本功能：泌尿第1页/共41页分析肾功能检测结果时应注意：分析肾功能检测结果时应注意：肾功能减退的病人可能并肾功能减退的病人可能并无明显无明显的临的临床症状床症状 肾功能检查正常也肾功能检查正常也不能完全不
2、能完全排除肾脏排除肾脏疾病及功能受损的可能性疾病及功能受损的可能性 应结合临床及其他辅助检查应结合临床及其他辅助检查综合评价综合评价肾功能肾功能第2页/共41页肾小球功能检测肾小球功能检测Glomerular Function Tests肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)内生肌酐清除率(Endogenous creatinine clearance,Ccr)血清肌酐测定(Creatinine)血尿素氮测定(Urea)血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C测定(Cystatin C)血尿酸测定（Uric）第3页/共41页肾小球滤过率肾小球滤过率（Glomerul
3、ar Filtration Rate,GFR）*概念：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量*参考值：120160ml/min（经微穿刺法）可利用肾清除率来间接反映GFR毛细血管壁内外压力差毛细血管壁内外压力差血浆流经肾小球的速度血浆流经肾小球的速度 毛细血管的滤过面积和毛细血管的滤过面积和通透性通透性肾小球滤过的决定因素第4页/共41页肾清除率试验肾清除率试验 (Clearance Rate,C)*概念：双肾于单位时间（分钟）内，能将若干毫升血浆中所含的某种物质完全清除的能力。（ml/min或L/24h）计算式为：C=UVP C：清除率 U：尿中某物质的浓度 V：每分钟尿量（ml/min
4、）P：血浆中某物质的浓度第5页/共41页检测肾小球清除率的物质的特点检测肾小球清除率的物质的特点分子量小，不与血浆蛋白结合，可经肾小球自由滤过不被肾小管重吸收或排泌内源性物质：生成量恒定，是终末代谢物外源性物质：不在体内转化，无毒物质 菊粉的清除率是测定菊粉的清除率是测定GFRGFR的金标准的金标准 第6页/共41页 各种物质经肾排出的方式各种物质经肾排出的方式物质名物质名称称肾小球肾小球滤过滤过肾小管肾小管排泌排泌肾小管肾小管重吸收重吸收用途用途菊粉菊粉+-测定滤过率的测定滤过率的理想试剂理想试剂尿素尿素肌酐肌酐+微+-基本代表基本代表GFRGFR葡萄糖葡萄糖+-+测定肾小管最测定肾小管最大
5、吸收率大吸收率对氨马对氨马尿酸尿酸+毛细血管毛细血管+-测定肾血流量测定肾血流量第7页/共41页内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定Endogenous creatinine clearance,Ccr外源性外源性肌酐：食物（肉、咖啡、茶等肌酐：食物（肉、咖啡、茶等)内源性内源性肌酐：同一个体生成量相对衡定肌酐：同一个体生成量相对衡定 严格控制饮食条件及肌肉活动相对稳定的情况下，肌酐含量变化只受内源性肌酐的影响严格控制饮食条件及肌肉活动相对稳定的情况下，肌酐含量变化只受内源性肌酐的影响*概念：概念：肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率肾单位时间内把若干毫升血液
6、中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率第8页/共41页标本采集试验前准备无肌酐饮食无肌酐饮食3 3天天（禁肉、咖啡、茶）（禁肉、咖啡、茶）避免剧烈运动，充分饮水避免剧烈运动，充分饮水试验前试验前2424h h停服利尿剂停服利尿剂方法尿液：45ml甲苯防腐，收集24h尿液，准确计量体积 血液：23ml静脉血测定血肌酐，尿肌酐计算：Ucr(umol/L)V(ml/min)Scr(umol/L)Ccr=第9页/共41页*参考值：成 人：80120ml/min 新生儿：25 70ml/min*临床意义：判断肾小球损害的敏感指标 评估肾小球滤过功能损害的程度 急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎：Cr,
7、UREACr,UREA正常时，正常时，CcrCcr低于参考范围的低于参考范围的80%80%805020代偿期代偿期失代偿期失代偿期尿毒症期尿毒症期Ccr慢性肾衰分期慢性肾衰分期10肾衰竭期肾衰竭期第10页/共41页 指导治疗 Ccr3040ml/min：限制蛋白摄入 Ccr 30ml/min：噻嗪类利尿剂无效 Ccr 10ml/min：透析 以原型经肾小球滤过排泄的药物，清除以原型经肾小球滤过排泄的药物，清除半衰半衰 期延长，应减少用量或延长用药间隔期延长，应减少用量或延长用药间隔肾移植术疗效观察：成 功：逐渐回升 急性排斥：再度下降出现 失 败：不见回升第11页/共41页血清肌酐测定血清肌酐
8、测定（Serum creatinine,Scr)利用血肌酐反映肾小球滤过功能 不敏感，也不可靠，不能早期诊断 1.受外源性肌酐摄入的影响受外源性肌酐摄入的影响 2.2.个体肌肉质量差异个体肌肉质量差异 3.3.肾脏有强大的贮备力肾脏有强大的贮备力 只有当只有当GFRGFR降至正常的降至正常的1/31/3（200umol/L：肾实质性损伤致肾衰 Cr200umol/L：肾前性少尿 （有效血容量减少）临床意义：脱水、休克、肾病综合征等脱水、休克、肾病综合征等第14页/共41页血肌酐降低 1、老人、肌肉消瘦 2、急性肝脏疾病3、妊娠第15页/共41页影响因素：影响因素：1、药物：头孢菌素、维生素C、
9、葡萄糖、利福平等2、血清物质：脂血、黄疸、溶血3、肌肉损伤：4、饮水量不足：影响肌酐排泌5、高蛋白饮食第16页/共41页血清尿素测定血清尿素测定（Serum Urea）反映肾小球滤过功能：不敏感、不特异 蛋白质代谢终产物之一，在肝脏经鸟氨酸循环生成，由肾脏排泄l体内生成量不十分恒定体内生成量不十分恒定l40%60%在肾小管和集合管重吸收在肾小管和集合管重吸收l受肾外影响：高蛋白饮食、消化道出血受肾外影响：高蛋白饮食、消化道出血 高分解代谢及肝功能状态高分解代谢及肝功能状态l肾脏有强大的贮备力肾脏有强大的贮备力当GFR30mL/min/1.73时血清尿素升高第17页/共41页原理：1.UREA+
10、H2O+H+2NH3+CO22.NADH+NH4+a-酮戊二酸 谷氨酸脱氢酶 谷氨酸+NAD+参考值：成人：3.27.1mmol/L 儿童：1.86.5mmol/L脲酶水解脲酶水解第18页/共41页1.血尿素升高(1)肾脏疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾肿瘤、多囊肾等慢性肾衰肾肿瘤、多囊肾等慢性肾衰(2)少尿：肾前性：腹水、脱水、心衰等 肾后性：结石、前列腺肥大(3)蛋白质分解亢进：消化道出血、烧伤、消化道出血、烧伤、甲亢、挤压综合征等甲亢、挤压综合征等 生理性改变：高蛋白饮食临床意义第19页/共41页2.2.血尿素氮降低：严重肝病、营养不良、贫血、摄入蛋白明显减少、妊娠、
11、尿崩症等严重肝病、营养不良、贫血、摄入蛋白明显减少、妊娠、尿崩症等3.3.肾性与非肾性氮质血症的鉴别：肾前性：血清尿素肾前性：血清尿素、肌酐正常、肌酐正常 肾肾 性：血清尿素、肌酐同时升高性：血清尿素、肌酐同时升高 肾后性：尿素明显增高、肾后性：尿素明显增高、肌酐正常或轻度升高肌酐正常或轻度升高第20页/共41页利用利用Ccr、Cr、UREA判断肾功能不全的程度判断肾功能不全的程度慢性肾衰慢性肾衰分期分期 Ccr（ml/min)Cr(mol/L)UREA (mmol/L)代代 偿偿 期期5180178.0178.09.0肾衰竭期肾衰竭期191044520.0尿毒症期尿毒症期10第21页/共41
12、页血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CystatinC）CystatinCCystatinC：是机体有核细胞表达、分泌的一是机体有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋白种碱性非糖基化蛋白反映肾小球滤过功能的特异性指标：反映肾小球滤过功能的特异性指标：CystatinCCystatinC分泌量恒定，经肾小球滤过，几乎分泌量恒定，经肾小球滤过，几乎全部被近端肾小管摄取、分解，尿中含量极微全部被近端肾小管摄取、分解，尿中含量极微 判断肾小球滤过功能首选常规指标判断肾小球滤过功能首选常规指标 判断肾小球滤过功能，判断肾小球滤过功能，CystatinCCystatinC的的诊断性诊断性
13、能能与菊粉清除率相当与菊粉清除率相当 ，显著优于，显著优于CcrCcr、CrCr、UREAUREA，更灵敏，肾脏轻微损伤即可升高更灵敏，肾脏轻微损伤即可升高第22页/共41页测定方法：乳胶颗粒增强的免疫比浊法原理：Cystatin C+胶体颗粒 Ag-Ab复合粒子 （抗-CystatinC）粒子使入射光产生散射、折射、透射 光强度与粒子的性质、数量有关 血清Cystatin C可能取代Ccr，用于评价肾小球滤过功能第23页/共41页肾小管功能检测肾小管功能检测近端肾小管功能检测：近端肾小管功能检测：2-微球蛋白测定远端肾小管功能检测：远端肾小管功能检测：1 1、浓缩稀释功能试验、浓缩稀释功能试
14、验 2 2、尿液酸化、尿液酸化 3 3、电解质、酸碱平衡、电解质、酸碱平衡第24页/共41页2 2-微球蛋白测定微球蛋白测定（2-Microglobulin,2-MG）2 2-MG-MG是体内有核细胞上组织相容性抗原（是体内有核细胞上组织相容性抗原（HLAHLA）轻链蛋白的组分，为小分轻链蛋白的组分，为小分子球蛋白，电泳时出现子球蛋白，电泳时出现 2 2区带，随区带，随HLAHLA的更新代谢降解释放入体液的更新代谢降解释放入体液.2MG：正常人生成量恒定正常人生成量恒定 原尿中原尿中99.9%99.9%2 2 MGMG在在近端小管近端小管重吸收重吸收 酸性尿中极易破坏，应及时测定酸性尿中极易破
15、坏，应及时测定第25页/共41页参考值：血清：12mg/L 尿液：0.2mg/L 第26页/共41页临床意义临床意义：1.1.血清血清2 2MGMG升高：升高：肾小球滤过功能下降（比肾小球滤过功能下降（比CrCr敏感）敏感）IgG IgG肾病、恶性肿瘤、肝病、类风湿关节肾病、恶性肿瘤、肝病、类风湿关节炎炎2.2.尿液尿液2 2MGMG升高：升高：早期肾小管损伤、肾移早期肾小管损伤、肾移 植排斥反应、尿路感染植排斥反应、尿路感染3.3.肾小管重吸收肾小管重吸收2 2MGMG的阈值为的阈值为5 5mg/Lmg/L 血血2 2MG MG 51.020d1.020体内水含量升高 血浆容量升高 水吸收增
16、加 尿多、稀释，d1.010d1.010第28页/共41页昼夜尿比密试验（Mosenthals test)方法：1.正常进食，限制每餐饮水500600ml2.留7次尿：每2h留1次（早8点-晚8点）夜间留1次（晚8点-次日早8点）测每次尿量、比密*参考值：1.尿量：10002000ml/24h2.昼尿量与夜尿量之比：34:13.12h夜尿量40004000ml/ml/2424h h，d1.006d1.006临床意义第30页/共41页病历（一）病历（一）：黄：黄*女女 42 42岁岁 住院号：住院号：113648113648主主 诉：诉：血尿，乏力血尿，乏力5 5年，浮肿半年，加重伴少尿年，浮肿
17、半年，加重伴少尿1 1个个月月现病史：现病史：5 5年前情绪激动后出现肉眼血尿，伴腰年前情绪激动后出现肉眼血尿，伴腰酸酸 痛，诊为痛，诊为“肾炎肾炎”，经治疗好转，半，经治疗好转，半年前停年前停 药后药后4 4个月出现浮肿（从颜面到周身）个月出现浮肿（从颜面到周身）尿尿 量正常，量正常，1 1个月前出现少尿，无血尿、个月前出现少尿，无血尿、腰腰 痛，食欲减退，下肢阵发抽搐，近半痛，食欲减退，下肢阵发抽搐，近半年皮年皮 肤瘙痒来诊肤瘙痒来诊第31页/共41页查体：查体：Bp：150/90mmHg，慢性病容，双眼睑浮肿，结膜苍白，双下肢浮慢性病容，双眼睑浮肿，结膜苍白，双下肢浮肿肿问题：问题：1.
18、1.考虑何系统疾病，何原因所致？考虑何系统疾病，何原因所致？2.2.应该做哪些实验室检查，估计出现何结果？应该做哪些实验室检查，估计出现何结果？第32页/共41页实验室检查实验室检查：1.血常规：RBC：3.61012/L，Hb：72g/L 2.尿常规：蛋白：+，RBC：1020个/Hp，WBC：03个/Hp，蜡样管型：12个/Hp 3.肾功能：Cr：494umo/L，UREA：21.1mmol/L 4.血Ca2+：2.01mmol/L（2.252.75mmol/L）5.血2-MG：13 mg/L(12 mg/L)6.尿2-MG：0.5mg/L(0.2 mg/L)第33页/共41页结论：慢性肾
19、炎结论：慢性肾炎 肾功能不全尿毒症期肾功能不全尿毒症期治疗：透析治疗：透析第34页/共41页病历（二）：病历（二）：李李*男男 57 57岁岁 住院号：住院号：3848138481主主 诉：尿频、排尿不畅两年，尿量少诉：尿频、排尿不畅两年，尿量少3 3个个月，月，浮肿两个月浮肿两个月现病史：尿频、尿急，排尿不畅，尿线变现病史：尿频、尿急，排尿不畅，尿线变 细，排尿不尽，诊断为细，排尿不尽，诊断为“前列腺前列腺 增生增生”，3 3个月前尿量减少：个月前尿量减少：24 24h700mlh700ml，经经“膀胱造瘘膀胱造瘘”术术 后，尿量：后，尿量：15001500ml/24hml/24h，近近3
20、3日日 浮肿加重入院浮肿加重入院第35页/共41页查体：查体：BpBp：170/100mmHg170/100mmHg，贫血貌，腹部叩贫血貌，腹部叩 诊移动浊音（诊移动浊音（+），双下肢凹陷水肿。），双下肢凹陷水肿。问题：问题：1.1.该患者考虑做哪些检查？该患者考虑做哪些检查？2.2.实验室检查应做哪些指标？实验室检查应做哪些指标？3.3.该患者有无肾功不全，为何期，什么该患者有无肾功不全，为何期，什么 原因所致？原因所致？第36页/共41页实验室检查：1.血常规：RBC：3.21012/L；Hb：64g/L2.尿常规：蛋白：3+，隐血：2+RBC：1015个/Hp；WBC：2530个/Hp，3.血肾功能：Cr：1018umo/L，UREA：32.36mmol/L4.其他生化检查：T：56.4g/L；Alb：22.8g/L，Ca：1.95mmol/L，P：3.12mmol/L第37页/共41页影像检查影像检查：1.彩超：双肾积水，慢性膀胱炎，腹水，前列腺增生钙化2.同位素肾图：肾功能严重受损第38页/共41页结论：1.梗阻性肾病（前列腺肥大增生）2.慢性肾功能不全，尿毒症期第39页/共41页 谢谢 谢谢谢谢谢谢第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页