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1、教学目标与要求 熟悉本病的病原学、鉴别诊断、治疗和实验室检查。掌握细菌性痢疾的发病机理、病理解剖、临床表现、诊断了解本病的综合预防措施和流行病学。第1页/共41页 一概念由志贺菌属细菌(genus shigellae，又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病(shigellosis)。夏秋季常见直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现临床表现腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有感染性休克和(或)中毒性脑病。可急性期即愈。少数病程迁延呈慢性或反复发作。第2页/共41页二病原学 病原体 痢疾杆菌 属肠杆菌科志贺菌属，G 杆菌，无鞭毛分 型 目前分为4群及43个
2、血清型 痢疾志贺菌 A（病情最重）福氏志贺菌 B（我国主要，易转慢性）鲍氏志贺菌 C（我国较少）宋内志贺菌 D（病情最轻）第3页/共41页内毒素主要致病物质外毒素（志贺毒素）神经毒（产生神经系统症状）细胞毒（肠粘膜细胞坏死）肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾）第4页/共41页 三流行病学 1 1传染源传染源 病人及带菌者病人及带菌者 2 2传播途径传播途径 粪口途径粪口途径 3 3易感性易感性 普遍易感普遍易感 免疫力不持久免疫力不持久 无交叉免疫无交叉免疫4 4流行特征流行特征 夏秋季夏秋季 儿童，中青年儿童，中青年第5页/共41页四发病机制与病理解剖 细菌致病的
3、必备条件细菌数量致病力人体抵抗力第6页/共41页胃酸，正常菌群，分泌型IgA在肠道粘膜和固有层繁殖 炎症，坏死，溃疡 腹痛，腹泻，黏液脓血便少有菌血症和败血症内毒素发热，毒血症状，微循环障碍外毒素水样腹泻，神经系统症状第7页/共41页 内毒素小血管痉挛 有效循环血量下降 感染性休克 内源性凝血系统 DIC损伤血管内皮细胞 血栓形成脑水肿，脑疝 第8页/共41页病理解剖以乙状结肠和直肠病变最显著早期黏液分泌亢进，黏膜充血、水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润。病变进一步发展：肠粘膜表层坏死,大量纤维素渗出假膜性炎假膜可脱落形成大小不一、形态不规则的“地图状”浅表溃疡 愈合可有浅表疤痕。第9页/共41页
4、菌痢假膜性炎（假膜）假膜被胆汁染成黄绿色第10页/共41页假膜浅表溃疡第11页/共41页滤泡性炎第12页/共41页 五临床表现 潜伏期l一3d(数小时至7d)。病情严重程度 痢疾志贺菌福氏志贺菌宋内志贺菌第13页/共41页(一)急性菌痢普通型(典型)轻型(非典型)重型 中毒型 （儿童多见）(1)休克型(周围循环衰竭型)(2)脑型(呼吸衰竭型)(3)混合型 第14页/共41页普通型（典型）菌痢高热，寒战腹痛，腹泻，里急后重粘液脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进第15页/共41页轻型（非典型）菌痢毒血症状轻，低热或不发热肠道症状轻，腹泻次数少，无脓血轻度腹痛，无明显里急后重第16页/共41页重型多见于老
5、年体弱营养不良患者腹泻每天30次以上里急后重明显后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹部分病例出现中毒性休克第17页/共41页中毒型菌痢休克型（周围循环衰竭型）感染性休克表现严重毒血症状面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀血压下降，脉搏细数少尿或无尿第18页/共41页中毒性菌痢脑型（呼吸衰竭型）中枢神经系统症状严重毒血症状烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥瞳孔改变呼吸异常或衰竭第19页/共41页中毒性菌痢 混合型兼有休克型与脑型的表现病情最为凶险病死率90%实质上为循环系统 呼吸系统 中枢神经系统等多脏器功能衰竭第20页/共41页(二)慢性菌痢（超过2个月）原因 治疗不当 耐药，福氏志贺菌感染 免疫力低 基础疾病
6、 分型 慢性迁延型（最多）急性发作型 慢性隐匿型（最少）第21页/共41页六.实验室检查血常规：WBC N ，慢性可贫血便常规：粘液脓血便，WBC15个/HP病原学：便培养，注意取样免疫学核酸检测第22页/共41页七.并发症及后遗症败血症溶血尿毒综合征（多见于痢疾志贺菌感染）关节炎（变态反应）耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎第23页/共41页后遗症主要是神经系统耳聋 失语 肢体瘫痪等第24页/共41页八.诊断急性菌痢 夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便；左下腹明显压痛。实验室检查第25页/共41页慢性菌痢病人有
7、急性菌痢史病程超过2个月而病情未愈。第26页/共41页中毒型儿童多见，以严重毒血症状，休克和（或）中毒性脑病为主要表现胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻应及时取便送检粪便镜检确诊培养痢疾杆菌第27页/共41页鉴别诊断急性菌痢急性阿米巴痢疾食物中毒其它肠道感染肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎第28页/共41页慢性菌痢肠道癌症 溃疡性结肠炎慢性血吸虫病第29页/共41页中毒性菌痢其它感染性休克暴发性流脑流行性乙型脑炎第30页/共41页九.预后痢疾志贺菌群重，福氏易慢性中毒型病死率高慢性不易根治免疫力低，儿童或老年人病死率高第31页/共41页十.治疗 急性菌痢治疗 一般治疗 隔离休息 饮食 保证足够水分、
8、电解质及酸碱平衡 病原治疗 喹诺酮类 第三代头孢菌素 磺胺 氨基糖甙类 磷霉素 阿奇霉素 等对症治疗 第32页/共41页慢性菌痢治疗 全身治疗，积极治疗并存的慢性疾病 病原治疗 药敏 联合用药，疗程长，1一3个疗程 药物保留灌肠疗法 对症治疗 (1)解痉药物 (2)应用微生态制剂 第33页/共41页中毒型菌痢一般治疗：同急性菌痢 病原治疗 对症治疗：降温镇静第34页/共41页休克型治疗（病原治疗基础上抗休克）扩充血容量及纠正酸中毒：低分子 右旋糖酐葡萄糖盐水，5碳酸氢钠以纠正酸中毒。血管活性药：山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压 保护重要脏器功能：心脏，肾脏 短期应用肾上腺皮
9、质激素 防止DIC第35页/共41页脑型治疗20甘露醇，快速，68h重复使用。山莨菪碱改善脑血管痉挛应用肾上腺皮质激素防治呼吸衰竭：中枢性呼衰 周围型呼衰 第36页/共41页十一.预防管理传染源切断传播途径(主要措施）保护易感人群第37页/共41页五、病例分析患儿，男性，2岁，北京人。1995年8月20日14时许突然高热，体温39.5，无咳嗽流涕，无腹痛腹泻，无呕吐。16:50左右全身抽搐，四肢僵硬，双眼向上凝视，口吐白沫，约持续34分钟。17:00许又相继抽搐2次，约持续35分钟。19:00许患儿进入昏迷状态，呼之不应。在北京某大医院就医，诊断“乙型脑炎”，肌内注射地西泮5mg后转来。第38
10、页/共41页查体：T39.2，P142次/分，不规则，Bp90/56mmHg。昏迷状态，呼之不应，面色灰白，口唇发绀，四肢末梢冰冷。表浅淋巴结未触及肿大。牙关紧咬，口腔无法检查。颈轻度抵抗。双肺叩诊清音，听诊无干湿性啰音。心浊音界不大，心率142次/分，听诊无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四肢肌张力增加，双侧膝腱反射亢进，双侧巴宾斯基征阳性。辅助检查：血常规：WBC 16.5109/L，NEU 0.89，LYM 0.10。其余未查。第39页/共41页问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）为进一步确诊首选哪项辅助检查？最终确诊需何种化验检查？（3）简述本病例的治疗原则。第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页