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1、1 胸科手术的麻醉胸科手术的麻醉 遵义医学院麻醉学教研室朱昭遵义医学院麻醉学教研室朱昭琼琼第1页/共35页2要要 求求掌握掌握剖胸及侧卧位时呼吸剖胸及侧卧位时呼吸、循环、循环病理生理病理生理的改变的改变掌握掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和方法及麻醉的基本要求剖胸手术病人麻醉前的估计和方法及麻醉的基本要求熟悉熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气的生理变化、及单肺通气的术中管理单肺通气的术中管理熟悉熟悉常见胸科手术的麻醉处理常见胸科手术的麻醉处理第2页/共35页3第一节第一节 剖胸及侧卧位时对呼吸、剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响循环的影响(p 119)剖胸所引起的病理生理改变自主呼吸时自主呼吸时 1
2、 剖胸侧通气与肺血流比例失调肺内分流（hypoxic pulmonary vasoconstriction;HPV有限，并受麻醉药及扩管药抑制）2 反常呼吸反常呼吸（paradoxical respiration)摆动气 死腔增大 3 纵隔移位纵隔摆动纵隔摆动(mediastinal swaying)第3页/共35页4剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响 4 心排出量降低 其原因（1）（2）（3）5 心律失常其原因（纵隔摆动时对部位神经的刺激、通气功 能紊乱、VAQ比失常、PaO2和PaCO2)6 体热的散失第4页/共35页5侧卧位对呼吸生理的影响侧卧位对呼吸生理的
3、影响清醒状态下清醒状态下侧卧位侧卧位 (function residual capacity;FRC下降 VAQ比 基本正常)全麻下全麻下侧卧位侧卧位 FRC下降 VAQ比失常：下侧肺VAQ下降，上侧肺VAQ升高第5页/共35页6第二节麻醉前评估与准备第二节麻醉前评估与准备必要性（胸科手术术后肺部并发症发生率较高）肺部并发症最常见围术期死亡率居第二位肺功能异常者并发症是正常者23倍（切除肺病变，肺通气面积；手术操作肺损伤，出血、水肿；术后痛疼，分泌物坠积或肺不张 etc.)第6页/共35页7Preoperative evaluation Patients for thoracic surger
4、y should undergo the usual preoperative assessment as detailed in Chapter 1.Any patient undergoing elective thoracic surgery should be carefully screened for underlying bronchitis or pneumonia and treated appropriately before surgery.Diagnostic procedures such as bronchoscopy and lung biopsy（活检）（活检）
5、may be intended for persistent infection.Infection beyond an obstructing lesion（损害损害）may not resolve（解决）（解决）without surgery.第7页/共35页8In patients with tracheal stenosis（狭窄）,the history should focus on symptoms or signs of positional dyspnea,static versus dynamic airway collapse,and evidence of hypoxe
6、mia.The history may also suggest the probable location of the lesion.Arterial blood gas(ABG)determinations may help to clarify the severity of underlying pulmonary disease but are not routinely necessary.Pulmonary function tests are useful in assessing the pulmonary risk of lung resection.Both exerc
7、ise function(maximal oxygen uptake O2max)and spirometry(forced expiratory volume in 1 second)have been used to stratify risks of resection.In marginal cases,split-function radionuclide scans and ventilation/perfusion()scans can determine the relative contribution of each lung and individual lung reg
8、ions.Preoperative evaluation 第8页/共35页9Cardiac function should be assessed if there is question of the relative contribution of cardiac and pulmonary disease in the patients functional impairment.Echocardiography can estimate pulmonary artery pressure and right ventricular function.Imaging studies,su
9、ch as chest radiography,computed tomography(CT),and magnetic resonance imaging,are useful to determine the presence of tracheal deviation,the location of pulmonary infiltrates,effusion or pneumothorax,and the involvement of adjacent structures in the disease.Preoperative evaluation 第9页/共35页10Trachea
10、l tomography or three-dimenional reconstruction from CT is used to assess the caliber of stenotic airways and can be used to predict the size and length of the endotracheal tube that will be appropriate for the patient.Severe airway stenosis（狭窄狭窄）observed preoperatively may change the anesthetists p
11、lans for induction and intubation.IntroductionPreoperative evaluation 第10页/共35页11麻醉前评估麻醉前评估一般情状：吸烟、年龄、肥胖、手术时间临床病史和体征:有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困难 气管受压移位、液气胸、异常呼吸音 胸部拍片、CT肺功能测定及血气分析:第11页/共35页12 肺功能测定屏气试验吹气试验肺功能测定:“平板运动试验”临床常用的指标（TVC、FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV）肺活量60 通气储备量70 FEV1/FVC60 有术后呼吸功能不全的可能第12页/共35页13FVC
12、50%，FEV1 50%，肺切除术预后差FEV1/FVC 60%，术后并发症发生率高如术前FEV1/FVC 50%、FEV1 2L、MVV 45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）50%，全肺切除术后风险第13页/共35页14全肺切病人术前肺功能测定最低限度应合以下标准：（1）FEV1 2L、FEV1/FVC 50%（2）MVV 80L/min或50%预计值（3）RV/TLC 0.8L 不附合上述标准应行分侧肺功能测定（4）平肺动脉压 45mmHg肺叶切除术的要求可稍低运动时最大氧摄取量（VO2max 20L/(kg.min)第14页/共35页15血气分析PaO2 了解肺的氧合情况PaCO
13、2 肺通气功能 A-aDO2 肺换气功能第15页/共35页16A.Preoperative sedation should be given carefully to patients with tracheal or pulmonary disease.1.Heavy sedation may impair postoperative deep breathing,coughing,and airway protection.2.Patients with poor pulmonary function will be more prone to hypoxemia when their r
14、espiratory drive（呼吸动力）is suppressed.When sedating these patients,it is wise to monitor oxygenation and administer supplemental oxygen.Preoperativepreparation第16页/共35页173.In the presence of airway obstruction,sedation must be carefully balanced.Oversedation may profoundly（深深地)suppress ventilation,but
15、 an anxious patient may make exaggerated(夸大的,夸张的)respiratory efforts.In this case,the increased turbulence may cause worsened airway obstruction,leading to increased anxiety.Benzodiazepines,reassuring(安慰的)words,careful monitoring,and an expeditious(迅速的）start to the procedure is the best approach.Pre
16、operativepreparation第17页/共35页18Preoperative preparationB.Aspiration（吸引）（吸引）prophylaxis（预防）（预防）,with an oral histamine-2 receptor antagonist and metoclopramide（胃复安（胃复安),should be considered in patients undergoing major thoracic surgery.Patients with esophageal disease should be considered at high ris
17、k for aspiration.第18页/共35页19麻醉前准备停止吸烟控制肺部感染，尽力减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛控制感染外，常用的解痉和扩张支气管药：1）氨茶碱2）肾上腺糖皮质激素3）色甘酸钠4）2受体激动药锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况进行处理第19页/共35页20第三节第三节 胸科手术麻醉的特点与胸科手术麻醉的特点与 处处理理一、胸科手术麻醉的基本要求一、胸科手术麻醉的基本要求消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散负压吸引的注意事项：1）适当麻醉深度2）吸引时间3）负压和相对无菌操作 4）吸引要及时支气管插管第20页/共35页21保持Pa02和PaC
18、O2于基本正常水平尽力缩小VAQ比失常：1）高浓度氧吸入，通气量10ml/kg；定时膨胀塌陷肺，术侧肺以不完全肺萎陷为宜2）保持生理范围内的PaCO2。如出现PaCO2增高，不宜增大每次通气量，可适当增加每分钟的通气频率PETCO2和SPO2监测减轻循环障碍1）增加输液量2）维持较高CVP3）适当麻醉深度4）适当估计出血量。全肺切避免肺水肿保持体热第21页/共35页22二、二、One-lung ventilation单单肺通气肺通气 慨念适应症 湿肺 支气管胸膜瘘 胸腔镜手术 肺叶全肺部手术(相对适应症)第22页/共35页23(一一)单肺通气的生理变化单肺通气的生理变化非通气侧肺产生肺内分流通
19、气侧肺VA/Q 异常若缺氧性肺血管收缩（HPV）反应良好，双肺分流量约20-25 若缺氧性肺血管收缩受损，双肺分流量约 25 若非通气侧肺病变越严重，分流量越小 单肺通气均有不同程度的肺内分流（单肺通气时，PaO2在67.5-70mmHg可接受）第23页/共35页24单肺通气时呼吸管理单肺通气时呼吸管理处理的原则：减少非通气侧的肺血流和避免通气肺的肺不张和肺泡顺应性降低 第24页/共35页25呼吸管理具体方法呼吸管理具体方法1.尽可能采用双肺通气2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先手控3.通气量不能过低或过高，一般10ml/kg4.适当增加呼吸频率（比正常增加20）5.应监测PETCO2和SP
20、O2及血气分析6.如发现低氧血症或PaO2，其处理：第25页/共35页261）停用氧化亚氮2）检查操作、导管、吸引3）术侧肺通气；非通气肺内可用纯氧吹胀，然后关闭呼吸口，约20分钟重复一次4）通气侧适当用PEEP呼吸，压力 5cmH2O5）如前处理无效，SPO2，通知术者双肺通气6）术者可压迫或钳夹术侧肺动脉7.单肺通气恢复双肺通气时，进行手法通气，首先使非通气肺膨胀，进行手法通气第26页/共35页27第四节第四节 常见胸科手术麻醉处理常见胸科手术麻醉处理肺部手术静脉通道体位测压关胸前应检查有无漏气、肺是否膨胀接水封瓶并再次膨肺第27页/共35页28(一一)肺叶切除肺叶切除 对于无肺内物质扩散
21、或堵塞危险的病例，一般均可在气管内插管全麻下完成“湿肺”病人，插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引流；警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低的压力第28页/共35页29肺切除术肺切除术 选用双腔支气管导管插管在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，避免被切断。飘浮导管也应在全肺切除前及时退出缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置肺切除后输液、输血量均应适当控制第29页/共35页30(三三)支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘低压通气引流通畅快速诱导插入双腔支气管导管 第30页/共35页31胸
22、腔镜手术胸腔镜手术双腔支气管插管 扩肺术后一般不置胸腔引流，应注意出现气胸的危险 第31页/共35页32食管手术食管手术 食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流 胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能第32页/共35页33 纵隔手术纵隔手术纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况1）纵隔肿块压迫呼吸道：选用有足够长度和硬度的气管导管；清醒气管内插管；纵隔肿瘤侵及呼吸道，用双腔支气管导管；注意用肌松药后有无器管受压2）重症肌无力：最好避免应用肌松弛药；对非去极化肌松药敏感，可选用短时效并减量；琥珀胆碱较早出现相阻滞第33页/共35页34气管重建术气管重建术麻醉的关键是要保持气道通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换 1）气道梗阻严重，保留自主呼吸插管气管 2）导管尽可能越过病变部位，在病变部位切除后应将气管导管退至吻合口近端，套囊充气后加压测试吻合口有无漏气。3）预计支气管导管不能越过狭窄处，在切断气管远端后将另一无菌气管导管插入支气管进行单肺通气 第34页/共35页35感谢您的观看！第35页/共35页