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1、胸科手术麻醉胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题第1页/共69页术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标：减少PPCs第2页/共69页COPD高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症吸烟吸烟吸烟吸烟ASA 2级并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染肥胖年龄 70岁全麻和腰麻全麻和腰麻全麻和腰麻全麻和腰麻外科手术时间4h术中使用潘库溴铵术中使用潘库溴铵术中使用潘库溴铵术中使用潘库溴铵心、
2、胸手术术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后镇静过度术后镇静过度术后镇静过度术后镇静过度术前因素术中因素术后因素引起PPCs的高危因素麻醉医师第3页/共69页麻醉学科发展对麻醉医师提出新要求术前术中术后麻醉医生准确的术前评估合理的术前用药纠正术前可逆因素提高氧供储备合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略，避免气道并发症良好的镇痛气道管理通气支持营养支持第4页/共69页术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划第5页/共69页肺功能评估步骤1.病史与体检 占明确主导地位ASA
3、 1 2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验2.胸部X片和胸部CT3.呼吸功能检查第6页/共69页呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学第7页/共69页呼吸动力学检测“肺功能”容量测定肺活量（VC）深吸气量（IC）补吸气量（IRV）补呼气量（ERV）功能残气量（FRC）残气量RV肺总量（TLC）流速测定用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）流速-容量环（FVL）第8页/共69页与PPCS相关的肺功能参数FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述参数通常以占预计
4、值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高校正后得出第9页/共69页中度预示PPCs的肺功能参数FVC 预计值的50%FEV1 预计值的50%DLco 预计值的50%FEV1/FVC 预计值的70%MVV 预计值的50%或50L/min第10页/共69页高度预示PPCs的肺功能参数FVC 15 ml/kgFEV1 1 LFEV1/FVC 35%FEF25%75%40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症严重PPCS只见于ppo-FEV1%40%的患者第17页/共69页Nakahara等发现ppo-FEV1%40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于ppo-FEV1%40%ppo-FEV1
5、%30%的患者术后100%需要机械通气支持ppo-FEV1%=30%40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值第18页/共69页肺实质功能动脉血气分析（ABG）以往把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 一氧化碳弥散率DLCOppoDLCO 40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的Ferguson MK,et al.J Thor Cardiovasc Surg 1995.109:275-83第19页/共69页“肺功能”结合血气分析是目前临床胸科手术的主要术前评估手段第20页/共6
6、9页目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1%50%，ppo-FEV1%40%PaCO2 50mmHg临床麻醉学 第21页/共69页临床技术进步手术技巧机械辅助通气纤支镜CO2潴留，氧合分泌物滞留创伤，应激传统肺功能中预测能力下降患者失去最佳治疗的机会 第22页/共69页新的肺功能的评估流程第23页/共69页在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能心肺联合运动试验第24页/共69页当患者运动
7、达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak VO2peak VO2maxVO2W第25页/共69页无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示 无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成 （V-slope法）第26页/共69页无氧阈的界定乳酸法通气法目前通用的方法近红外线法第27页/共69页最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标Walsh等发现：高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为0
8、VO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症Ann Thorac Surg 1994；58：704第28页/共69页ppoVO2max10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌Bollinger等 的研究表明：ppoVO2max10ml/kg/min的患者术后100%死亡第29页/共69页目前共识运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床流行病学资料）VO2max20 ml/kg/min 均可耐受开胸手术VO2max10 ml/kg/min 开胸手术的绝对禁忌证VO2max 11 15 ml/kg/min，则手术后系统并发症的发生率增加 第30页/共69页中山医院的一组研究2
9、4名中重度COPD患者，(FEV1=1190.0383.4 ml，FEV1%=40.111.9，FEV1/FVC=50.910.4%)CPX，结果VO2peak15.42.4 ml/min/kg 均大于10ml/min/kg，所有患者在充分的术前准备和良好的术后管理下均耐受开胸手术而没有发生围术期死亡 第31页/共69页研究中的另一个发现术后严重系统并发症的独立预示因素VO2AT：就研究资料而言，VO2AT/BW10ml/kg/min患者出现严重的术后肺部并发症的概率是VO2AT/BW10ml/kg/min患者的34.1倍VO2AT更具客观性和可比性 第32页/共69页比较发现COPD患者VO
10、2-WR的曲线在蹬车功率40W范围内，较健康成年人出现了明显的左移，且PPCs组的左移倾向高于NPPCs组n 无氧阈氧耗量和术后代谢高峰氧耗量的比值VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者显著高于NPPCs组患者第33页/共69页提出此类患者围术期治疗总原则 尽可能提高围术期VO2AT/VO2anytime比值第34页/共69页具体实施第35页/共69页重视术前准备预防和控制支气管痉挛手术前一周给予开始雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂）第36页/共69页持续
11、低流量氧疗术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限采用激励型肺量仪（Incentive Spirometer）训练深慢呼吸适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天12小时。目的提高术后NPPV应用的成功率第37页/共69页术中目前没有确切证据说明麻醉方式的选择对开胸手术预后具有决定性影响硬膜外复合全身麻醉应为最佳选择阻断伤害性刺激，减少麻醉药用量残余全麻药物对呼吸功能的影响减小减轻全麻药物对支气管纤毛功能的抑制作用便于硬膜外镇痛没有证据表明中高位硬膜外（T8以上）阻滞会诱发支气管痉挛第38页/共69页伍用氯胺酮
12、（0.51mg/kg），皮质激素，利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻诱导药物，可有效的降低插管时支气管痉挛的发生率第39页/共69页术后提高无氧阈水平吸氧保持气道通畅训练腹式呼吸机械辅助通气第40页/共69页NPPV第41页/共69页降低VO2anytime减少创伤应激（最佳的手术方案，良好的镇痛和心理慰藉）机械辅助通气减少不必要的护理操作纤支镜的适时介入，减少无效的咳嗽改顿餐饮食为持续胃肠饮食或肠内外混合饮食第42页/共69页术后镇痛术后疼痛是开胸手术术后并发症的高危因素之一局部麻醉方法用作术后镇痛较全身使用麻醉性镇痛药更容易减少术后肺部并发症第43页/共69页术后镇痛的局部麻醉方法硬膜外
13、阻滞：低胸段，中、高胸段肋间神经阻滞：0.25布比卡因20ml阻滞切口附近4个肋间。一次阻滞时间可以达到6-12小时 椎旁阻滞：一次注射，可以提供9-12小时的有效镇痛 胸膜外阻滞，胸膜内阻滞：注射后药物分布的不稳定性，目前该两项技术并没有得到很好的普及。以上镇痛方法均可伍用非甾体类抗炎药，切采用定时给药方案而非按须给药第44页/共69页胸科手术中的特殊问题第45页/共69页肺隔离技术肺隔离措施是开胸手术的重要组成部分暴露术野，隔离污染Archibald 首先采用物理方法阻塞支气管，阻止患侧肺的脓性分泌物向健侧流动今天，隔离肺技术主要分为两大流派：球囊阻塞 BB双腔导管 DLT第46页/共69
14、页球囊阻塞BB1935年Magill在直气管镜的帮助下，将自制空心气囊导管放置在左侧支气管，开创BB先河之后临床上亦有采用Fogarty，Foley导管，甚至Swan-Ganz导管作为阻塞球囊导管第47页/共69页最先市场化的BB气管导管Univent导管1983 Fuji System Corp非一次性使用价格昂贵放置到位不易第48页/共69页2000年，Arndt 发明线缆引导下的支气管阻塞球囊（WEB)，由Cook Critical Care公司生产投放市场该装置已可用于小儿的单肺通气第49页/共69页WEB的放置过程第50页/共69页双腔管隔离技术1949年Carlens 第一次使用“
15、双腔管”（DLT）进行临床麻醉Carlens管White管，隆突钩影响右上开口角度及深度的调整，而渐趋淘汰Robertshaw管右上肺叶的开口对合首先应考虑使用纤支镜 进口的三套囊右侧双腔管，因为右上开口的长度问题，并不适用于国人 第51页/共69页灵活机动临时决定单肺通气适用困难气道内孔径小肺萎陷，吸痰不易球囊易划出滑出，单肺阻塞成功率较DLT低变换体位周期性充气放气双腔管术侧管腔直径远大于BB分泌物吸引术侧肺的反复膨胀萎陷放置快捷，阻塞确切，体位影响因素小无法用于困难气道及小儿 第52页/共69页目前国外对该两种肺隔离措施的总体评价是：就术野暴露度而言，DLT优于BB，因为DLT可以让术侧
16、肺更好的萎陷，而且不容易因为体位的改变影响隔离效果在国内由于BB的使用远不及DLT普及，因而无法作出合理的比较第53页/共69页BB 必不可缺，麻醉医师应熟练掌握：困难气道需要肺隔离者术中临时决定需要肺隔离措施者严重的气管移位如由降主动脉瘤或食管肿瘤造成的气管偏移小儿及小体型妇女。第54页/共69页保护性肺通气策略第55页/共69页保护性通气策略的总目标扩张尽可能多的肺泡预防肺泡再萎缩避免肺过渡膨胀第56页/共69页实验研究比较（兔）：常规潮气量；高PEEP(8-10cmH2O，低潮气量（56ml/Kg)；高频振荡等三种机械通气对肺损伤的影响结果发现，就肺组织白细胞浸润和肺灌洗液TNF-而言，
17、高频振荡通气的肺保护作用最强Imai.J Appl Physiol 91:1836-44第57页/共69页由于外科操作或原发病，胸科手术患者的肺顺应性和气道阻力在手术过程中会发生波动，不可能依靠单一的通气模式来保证氧合以及肺保护的目的第58页/共69页单肺通气操作指南当SpO290%，提高吸入氧浓度50-100采用正常吸呼比（1：2），如果怀疑通气阻塞，则相应延长呼气时间可采用压力限制通气采用低潮气量（6-7ml/kg）允许性高二氧化碳策略 pH 7.20-7.25发生低氧血症的患者，通气肺采用PEEP避免肺过膨（容量伤）第59页/共69页阻塞性肺气肿第60页/共69页阻塞性肺气肿是最严重的C
18、OPD类型，外科治疗包括肺减容和肺移植主要病理生理改变：内原性PEEP(PEEPAUTO)肺过度膨胀（DPH）单肺通气尤其突出，易造成气压伤第61页/共69页机械通气中减少PEEPAUTO和DPH的方法措施措施推荐值推荐值限制驱动压力（PplatPEEP）20 cmH2O限制气道峰压40 cmH2O采用压力限制通气或压力支持通气FiO20.5 采用压力控制型的反比通气采用较高的PEEP应高于PEEPAUTOPEEPtotolPEEPEXT+PEEPAUTOPEEP=PFLEX+2 cmH2O经常性的肺更新气措施维持气道正压30-40 cmH2O约40秒呼吸频率30 bpm第62页/共69页肺叶
19、切除后肺水肿 第63页/共69页全肺切除后肺水肿的发生率为2-4（右侧 左侧）肺叶切除后肺水肿发生率为1胸腔镜术后肺水肿发生率为0.1-0.2发生原因较为复杂，并非完全因为容量过负第64页/共69页肺叶切除后肺水肿的可能机制 淋巴回流破坏和手术创伤肺萎陷和复张后的急性炎性反应肺毛细血管内皮损伤相对性氧中毒术侧肺缺血再灌注损伤微循环血栓肺气肿患者肺毛细血管窗减少第65页/共69页肺叶切除后肺水肿的高危因素右肺切除术中肺动脉压升高术中肺高容量损伤纵隔移位肺过渡膨胀术前放疗术侧肺功能优于保留肺等第66页/共69页肺叶切除后肺水肿的治疗肺叶切除后肺水肿低压力性肺水肿，主要病理生理改变肺毛细血管内皮细胞通透性增加预防为主：避免长时间侧卧位单肺通气避免肺高压因素（疼痛，低氧，高二氧化碳血症）避免肺过膨预防性使用糖皮质激素第67页/共69页容量治疗是治疗肺叶切除后肺水肿的关键总量控制67ml/kg/D，速度500ml/h第一个24小时液体正平衡20ml/kg晶胶体混合CVP正常，尿量充足情况下，应采用血管活性药纠正低血压，不主张大量扩容 第68页/共69页感谢您的观看！第69页/共69页