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1、目录1上消化道出血相关知识上消化道出血相关知识2病例简介病例简介3主要护理诊断与护理措施主要护理诊断与护理措施第1页/共29页 上消化道出血相关知识第2页/共29页 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。相关知识相关知识第3页/共29页 上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。相关知识相关知识第4页/共29页临床表
2、现：1、呕血、黑便 2、失血性周循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表性表现2、均有黑、均有黑粪，但不一定有，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3、呕血多、呕血多为咖啡色或棕褐咖啡色或棕褐色，量大可色，量大可为鲜红色或伴色或伴血凝血凝块4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相他原因引起的黑便相鉴别1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的要的临床表床表现2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3、表、表现：头晕、心悸、乏、心悸、乏力、出汗、口渴、力、出汗、口渴、晕厥、厥、
3、脉搏脉搏细速、血速、血压下降，收下降，收缩压在在80mmHg以下，以下，严重者呈休克状重者呈休克状态4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1、可分、可分肠源性、源性、肾前性、前性、肾性氮性氮质血症血症2、出血后数小、出血后数小时血尿素氮血尿素氮开始上升，开始上升，2448小小时达达高峰，高峰，34天后恢复正常。天后恢复正常。3、在、在补足血容量的情况下，足血容量的情况下，如血尿素氮持如血尿素氮持续升高，升高，提提示有示有继续出血或出血未停出血或出血未停止。止。1、大量出血后，、大量出血后，24小小时内内常出常出现低低热，一般不超，一般不超过38，可持，可持续35天；天；2、机制：循、机制：循环血量
4、减少、血量减少、周周围循循环衰竭，致体温衰竭，致体温调节中枢功能障碍；中枢功能障碍；贫血、血、基基础代代谢增高；增高；3、若、若发热超超过39，持，持续7天以上，天以上，应考考虑有并有并发症症存在。存在。1、失血性、失血性贫血；血；2、出血、出血34小小时以上才出以上才出现贫血；血；3、出血、出血24小小时内网内网织红细胞即升高，如持胞即升高，如持续升高，升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4、出血后、出血后25小小时，白，白细胞可达胞可达1020109/L，血止后血止后23天恢复正常；天恢复正常；相关知识相关知识第5页/共29页相关知识失血量的估计第6页/共29页相关知识出血量的估计第7页
5、/共29页出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止第8页/共29页 治疗要点治疗要点：1、原发症2、补充血容量3、止血4、治疗并发病5、治疗原、一般急救措施1、心理、心理护理理2、休息：提高下肢的平卧、休息：提高下肢
6、的平卧位，位，头偏一偏一侧3、环境境4、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅，吸氧，吸氧，吸引器等吸引器等5、严密密监测：Bp、P、R、尿量、神、尿量、神志、呕血与黑志、呕血与黑粪量、量、Hb、RBC、BUN等。等。放在一切治放在一切治疗之首之首立即配立即配血，快速血，快速输液，必要液，必要时紧急急输血。血。紧急急输血指征：血指征：（1）体位改）体位改变出血出血晕厥、厥、Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或（或较基基础压下降下降25%）（3）Hb70g/L或血或血细胞胞比容低于比容低于25%。1 1）药物治疗2 2）内镜直视下治疗3 3）手术及介入治疗4 4）三腔气囊管压迫止
7、血第9页/共29页气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施第10页/共29页内镜治疗内镜治疗皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定第11页/共29页经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还
8、有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗介入治疗第12页/共29页病 例 简 介第13页/共29页病例简介基本信息：患者朱养富 男44岁住院号201907907 因“呕血（量约150mL）伴黑便一小时”急诊拟：1上消化道出血2失血休克 于2019年05月04日22:55平车推入我科既往史：乙型病毒性肝炎17年 平素无异常不适，偶尔口服中药未接受正规治疗 否认其它病史病情转归：经过五天治疗患者转入感染科继续治疗第14页/共29页护理体检神志神志T TP PR RBPBPSPO2SPO2清36.57020127/5598各种评分导管滑
9、脱导管滑脱危险危险MorseMorseCOPTCOPTBardenBardenDVTDVTBarthelBarthel335114420第15页/共29页辅助检查 CT示：肝硬化 脾肿大 胆囊炎 食管下段胃底静脉曲张 实验室检查 白细胞红细胞血小板血红蛋白 总胆红素胆碱酯酶谷丙转氨酶谷草转氨酶10.772.854692584538325194第16页/共29页诊断 1、上消化道出血 2、失血性休克 3、乙型病毒性肝炎 4、肝硬化失代偿期 5、食管下段胃底静脉曲张 6、脾肿大、腹腔积液第17页/共29页诊疗过程患者入院后呕血1000ml测BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml静脉输液。去
10、甲肾组泵入抑酸护胃及生长抑素应用 2019-05-042019-05-04 第2天禁食，去甲肾组2-6ml/h继续泵入.艾司奥美，奥曲肽持续泵入。第3天神志清，停去甲肾组BP1维持在100/60mmHg.血红蛋白92 g/L悬浮红细胞2单位输注神志清，停禁食改为温凉无渣流质饮食第4天四天未呕血，未解黑便。转传染科继续治疗第5天第18页/共29页 主要护理诊断与护理措施第19页/共29页护理诊断1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关2.活动无耐力：与血容量减少有关3.排便异常：与上消化道出血有关。4.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关5.知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生
11、活及服药，手术等知识。6.潜在并发症：窒息 有感染的危险。第20页/共29页护理措施与评价1 1、体液不足：与上消化道出血有关、体液不足：与上消化道出血有关卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰建立有效的静脉通路，必要时给予中心静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度遵医嘱给予止血药，输血。并观察用药后的反应观察并记录病人呕血及黑便的量，性质密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录 评价:05-06停去甲肾应用血压维持在100/60mmHg第21页/共29页护理措施与评价2.活动无耐力：与血容量减少有关活动无耐力：与血容量减少有关 提供安静舒适的环境，温度
12、22-24湿度60-70%协助患者日常基本生活卧床休息至出血停止，保持病房安静创造良好睡眠环境 评价：患者活动无限制。第22页/共29页护理措施与评价3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关观察病人出血量及再出血情况大便的性状、量、排便次数保持肛周皮肤清洁、干燥评价：患者住院第2日后未排便第23页/共29页护理措施与评价4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关热情主动迎接患者，做好入院宣教。尽量满足患者生理、心里需求，让患者对医护人员产生信任感。针对患者的焦虑确认、解释或指导注意安抚患者及家属情绪，尤其是大量呕血时，做好患者的交流与沟通。耐心细致的讲解疾病的症状、体征和病情发展
13、，治疗经过。评价：焦虑状态得以改善第24页/共29页5 5、知识缺乏、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识治的知识病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险护理措施与评价第25页/共29页护理措施与评价饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！第26页/共29页并发症护理窒息加强观察生命体征及呕吐情况指导患者呕血时，采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧使呕吐物易于呕出患者大量呕血时，应及时通知医生。嘱患者均匀呼吸，勿过度换气，屏气。以免造成窒息。床边备好枪机器材：负压吸引、气管切开包。评价：住院期间未发生窒息第27页/共29页第28页/共29页感谢您的观看！第29页/共29页