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1、上消化道出血护理查房改现在学习的是第1页，共26页前前 言言上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，而其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。现在学习的是第2页，共26页例图例图现在学习的是第3页，共26页简要病史简要病史22床姓名：xxx年龄：77性别：男性 诊断：上消化道出血、肺癌现在学习的是第4页，共26页简要病史简要病史患者于2016年5月21日0点30分因中上
2、腹反复疼痛由家属送入急诊抢救室。生命体征为:Bp114/68mmHg，T37.4, P77次/分，R20次/分。当时查血报告：血红蛋白47g/L,红细胞2.61L,红细胞压积0.169L/L,红细胞平均体积64.7fL,凝血酶原时间13.4秒,白蛋白28g/L,无大便，无粪常规，配血五个单位，为进一步治疗于凌晨五点四十五分由平车送入留观室。患者神志清楚，自动体位，对答切题。Bp110/60mmHg，T37.1, P78次/分，R20次/分。双肺未及啰音，腹软无明显压痛于2016.5.24 6:55静脉输入少浆血2个单位，8:50输血结束，无输血反应，无不适主诉。现在学习的是第5页，共26页病病
3、 因因1.胃肠疾病：食管癌，食管溃疡、消化性溃疡、胃癌、空肠克隆病 等2.门脉高压引起食道、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化、门静脉阻塞3.上胃肠道邻近器官或组织疾病：肠道出血：胆管癌症，胆道蛔虫症等。胰腺疾病累及十二指肠 4.全身性疾病：血液病、尿毒症、败血症、休克现在学习的是第6页，共26页临临 床床 表表 现现1.呕血与黑粪 上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭 程度与出血量及速度有关3.氮质血症 血液中的蛋白质的消化产物在肠中被吸收引起4.发热 一般不超过38.5。5.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经
4、34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。现在学习的是第7页，共26页估计出血量估计出血量（1）血压，脉搏与出血量关系）血压，脉搏与出血量关系收缩压（收缩压（mmHgmmHg）脉搏（次脉搏（次/ /分）估计出血量（分）估计出血量（ml）程度）程度100100 90 200 90 200 轻轻80 90 10080 90 100左右左右 500 1000500 1000 中中7070 100100 10001000 重重现在学习的是第8页，共26页估计出血量估计出血量（2）观察呕血、黑便的量、性质、次数及
5、速度。 大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上 出现黑便提示出血量5070ml以上 呕血为胃内储血量达250300ml 解咖啡色大便提示出血量200ml 柏油便提示出血量为5001000ml（3）观察患者静脉充盈情况、皮肤温暖与否、指甲色泽、 每小时尿量和一些实验室检查如血红蛋白、红细胞 计数等。 现在学习的是第9页，共26页继续出血或再出血的判断继续出血或再出血的判断（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，但中心静脉压暂时恢复又再下降。（3）胃管抽出物有较多新鲜
6、血。 （4）Hb浓度，红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞计数持续升高，在尿量正常情况下尿素氮持续或再次升高。（5）第一次出血量大者容易发生再出血，呕血为主者较便血为主者再出血机会多。（6）门脉高压患者原有脾肿大，在出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复提示可能出血未止。 现在学习的是第10页，共26页出血严重程度的评估出血严重程度的评估呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。黑粪是指排出柏油样大便。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者。再出血是指伴发休克(脉率100次/分，收缩压5mm
7、Hg或24小时血红蛋白浓度下降20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。现在学习的是第11页，共26页治疗治疗治疗要点：采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗。完善检查 禁食抑酸：兰索拉唑补液支持：维容，葡萄糖，乐凡命监测血压止血现在学习的是第12页，共26页治疗治疗 止血措施 1. 药物止血 （1）去甲肾上腺素或凝血酶加入冷开水中分次口服或胃管注入。 （2）洛赛克或奥克静脉推注。 （3）生长抑素静脉缓慢滴注。其作用减少内脏血流,降低门静脉压。 （4）其他止血药的使用：如氨甲环酸、止血敏、心得安等。 2. 三腔管双气囊压迫止血 适用于食道胃底
8、静脉曲张破裂出血者 3. 纤维内窥镜下直视止血（四）手术治疗 保守治疗无效，可采取手术，把食管胃底静脉的主 干结扎，或采用更高级的“门体静脉分流术”，降低曲静脉内的压 力，从而减少出血机会。现在学习的是第13页，共26页双双 气气 囊囊 三三 腔腔 管管(1)由门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，药物治疗效果欠佳者。(2)食管胃底静脉曲张破裂出血反复发生，但又不能立即手术，用此管压迫止血等待手术。(3)患者不能手术，又无条件进行内镜治疗。现在学习的是第14页，共26页 病情观察病情观察 1. 严密观察生命特征注意患者血压、体温、脉搏、呼吸的变化，消化道大出血可导致失血性休克。
9、2观察出血情况估计出血量。消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。当患者有头昏、心悸、乏力、脉速提示出血量在400 以上。可出现暗红色或鲜红色便，呕血与黑便的颜色与出血量和速度有关。如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大，速度快 . 3观察尿量大量出血后，全身循环血量及肾血流量减少，可引起尿量减少，故应严格记录尿量及输液量。 4观察血容量大出血患者出血时往往皮肤湿冷。面色苍白，口唇发绀，毛细血管再充盈时间延长，说明灌注不足。前额、四肢出汗合并苍白，提示有再次出血的可能，应立即报告，及时治疗。现在学习的是第15页，共26页护理诊断护理诊断体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量
10、不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。黑便：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息现在学习的是第16页，共26页护理措施护理措施体液不足体液不足密切观察患者病情，监测生命体征，遵医嘱予心电监护，床边备三腔管。适当控制补液速度，避免液体过快输入引起门脉压力增高诱发再次出血。观察患者神志、尿量的变化，有无休克的早期征兆，如肢端湿冷、面色苍白等。观察有无呕血、黑便情况及其颜色、性质、量、次数。遵医嘱应用制酸、止血药物，做好用药指导。嘱患者卧床休息，加强巡视，及时发现患者的自觉症状。如有呕血，应
11、将患者的头转向一侧，避免窒息。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。大量出血时及时备血，备好抢救用物及药物，积极抢救护理现在学习的是第17页，共26页护理措施护理措施活动无耐力活动无耐力加强巡视，关心病人，了解病人的需求。嘱家属陪护，病人卧床休息，填妥相关的风险告知单，并予床栏保护。做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。遵医嘱予营养支持，增加营养的摄入。现在学习的是第18页，共26页护理措施护理措施黑黑 便便观察患者排便情况，大便的色、质、量。加强腹部体征的 观察，如有异常及时通知医生。及时处理呕吐物及排泄物避免造成对患者的视觉刺激。遵医嘱应用三腔管、止血药等。现在学习的是第19页，共26页护
12、理措施护理措施担忧、焦虑担忧、焦虑加强巡视，了解患者的情绪状态。同时做好家属的心理安慰工作，避免由于家属因素引起患者的情绪波动，而加重病情。嘱家属陪护，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除患者及家属的恐惧心理，鼓励患者说出心中的想法，给予心理支持。介绍医生的资历技术，目前的治疗方案，增强其对治疗的信心。介绍病区环境及同病室的病友认识，消除其陌生感。建立社会支持系统，鼓励同事探望。做各种操作应动作轻柔，增加其安全感。现在学习的是第20页，共26页护理措施护理措施知识缺乏知识缺乏饮食指导：急性期应禁食，出血停止后可遵医嘱予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。限制钠盐及蛋白质的摄入，避免
13、诱发或加重腹水和肝性脑病。避免生拌菜、粗纤维及硬食、带刺食物，如鱼刺、骨渣等。应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。活动指导：目前嘱患者卧床休息，适当在床上翻身。以后根据病情许可，鼓励患者适当下床活动，指导正确的活动的方法，避免劳累。指导病人及家属观察出血的先兆，如:口中有血腥味、解血便等。如有异常及时通知医生。做好用药指导，让病人了解目前的治疗方案。做好血象的复查工作，告知复查血象及目前予心电监护的必要性取得患者的配合，并能及时了解患者病情的动态信息。加强心理护理。 现在学习的是第21页，共26页护理措施护理措施窒窒 息息 呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸现在学习的是第22页，共26页饮
14、食护理饮食护理急性大出血：禁食，禁水出血停止24小时后：如不继续出血，第1-2天可给少量温冷易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量多餐。病情稳定后，指导患者要定时定量，少量多餐，避免进食粗糙，生冷，辛辣等刺激性食物。门脉高压者：软食现在学习的是第23页，共26页潜在并发症潜在并发症肝性脑病肝性脑病加强病情观察，观察患者有无神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱等，如有异常及时通知医生。向家属介绍相关并发症的知识，让其有所了解。避免肝性脑病发生的相关诱发因素如避免各种应激、创伤、不合理饮食等。必要时，遵医嘱应用保肝、醒脑药物。现在学习的是第24页，共26页潜在并发症潜在并发症电解质紊乱电解质紊乱监测患者的血象，了解电解质情况。听取病人的主诉，有无肌肉酸痛，乏力等现象。遵医嘱用药，调整电解质紊乱。现在学习的是第25页，共26页潜在并发症潜在并发症压疮压疮加强观察，注意鼻部皮肤有无发红等现象。三腔管与鼻部可用棉球衬垫，以减少局部压力。保持局部清洁干燥，遵医嘱定时放松三腔管，局部减压。加强营养的摄入。现在学习的是第26页，共26页