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1、前言硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，大脑凸面的硬膜下血肿常见（见下图）。位于大脑镰、小脑幕等特殊部位硬膜下血肿相对较少，因解剖结构特殊，影像学表现也比较特殊，易误诊。大脑凸面各期硬膜下血肿第1页/共39页应用解剖骨膜（硬膜外层）硬膜内层蛛网膜蛛网膜下隙软膜大脑皮质头皮帽状腱膜颅骨蛛网膜 颗粒硬膜下隙脑膜隔硬脑膜为一坚韧的双层膜，外层实际上是颅骨内面的骨膜，硬脑膜为一坚韧的双层膜，外层实际上是颅骨内面的骨膜，内层在一定部位折叠并向颅内延伸而形成大脑廉和小脑幕。内层在一定部位折叠并向颅内延伸而形成大脑廉和小脑幕。第2页/共39页应用解剖小脑幕呈帐篷状将小脑与大脑半球枕叶分开，三者结合紧
2、密。大脑镰小脑幕小脑幕切迹第3页/共39页应用解剖大脑镰大脑镰小脑幕小脑幕帐篷状小脑幕呈将小脑与大脑半球枕叶分开帐篷状小脑幕呈将小脑与大脑半球枕叶分开第4页/共39页应用解剖大大 脑脑 镰镰去除一侧小脑幕和去除一侧小脑幕和小脑显示后颅凹小脑显示后颅凹保留一侧保留一侧小脑幕小脑幕小脑幕小脑幕横横 窦窦小脑幕上是枕叶、幕下是小脑小脑幕上是枕叶、幕下是小脑第5页/共39页应用解剖小脑幕后面附着于枕骨横沟，两侧附于颞骨岩部，上面正中与大脑镰相续，两侧前内缘形成弧状的小脑幕切迹围绕中脑。枕骨横沟枕骨横沟横窦横窦颞骨岩部颞骨岩部小脑幕切迹小脑幕切迹小脑幕切迹小脑幕切迹中中 脑脑第6页/共39页应用解剖去除
3、小脑幕去除小脑幕显示小脑显示小脑枕叶未去除枕叶未去除去除小脑幕去除小脑幕显示小脑显示小脑未去除小脑幕未去除小脑幕第7页/共39页潜在的腔隙硬膜下腔（硬膜和蛛网膜之间）皮肤颅骨大脑硬膜蛛网膜软脑膜第8页/共39页小脑幕断层解剖第9页/共39页小脑幕断层解剖第10页/共39页小脑幕断层解剖第11页/共39页小脑幕断层解剖第12页/共39页小脑幕断层解剖第13页/共39页小脑幕断层解剖第14页/共39页发病机制硬膜下血肿的形成，目前普遍认为是桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致。还可能源于小脑皮质血管或静脉窦撕破所致。其受力方式可以是加速或减速运动的直接作用力，也可以是引起小脑幕严重移位的
4、内在推力所致。当桥静脉破裂出血血肿向大脑凸面(颅盖部)的硬膜下腔伸延时，即形成常见的颅板内侧的硬膜下血肿；当桥静脉(升静脉或降静脉所属的桥静脉)破裂出血血肿向大脑镰或小脑幕硬膜下腔伸延时，即形成较少见的大脑镰硬膜下血肿或小脑幕硬膜下血肿。第15页/共39页发病机制大脑浅静脉主要收集大脑皮质及邻近髓质静脉血，形成软脑膜静脉丛，后由小静脉合并成几条大静脉，穿出软脑膜进入蛛网膜下腔，后穿过蛛网膜进入硬脑膜窦附近的硬膜下腔，此段称为硬膜下腔段。大脑浅静脉硬膜下腔段仿佛是架于蛛网膜和硬脑膜之间的“桥梁”，故称桥静脉。桥静脉游离性大，活动性大，可以保障脑在颅内有一定程度位移，而不至于从硬脑膜处将其撕裂。但
5、脑位移超过一定限度仍可将其撕裂，造成硬膜下血肿。第16页/共39页发病机制包绕脑组织的硬脑膜硬脑膜内面脑表面的蛛网膜桥静脉桥静脉进入静脉窦处破裂出血，血液进入硬脑膜和蛛网膜之间，即形成硬膜下血肿第17页/共39页发病机制硬膜桥静脉上矢状窦静脉进入窦处桥静脉桥静脉静脉入窦处第18页/共39页临床表现多有颅脑外伤史，主要临床表现不具有特异性：头痛、头晕、恶心、呕吐。严重者烦燥、意识障碍。由于后颅窝容量较小，小脑幕包绕小脑顶部及四周，因此小脑幕硬膜下血肿，易引起枕骨大孔疝，另外血肿压迫四脑室，导致脑脊液循环受阻，颅内压升高，如果脑干受压则病情险恶，进展迅速。第19页/共39页正常小脑幕CT表现高密度
6、影的小脑幕呈斜形走行，不与横断层面平行，幕切迹缘依不同层面而形状不同。高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。第20页/共39页小脑幕CT表现高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。第21页/共39页小脑幕CT表现通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。第22页/共39页小脑幕CT表现低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。第23页/共39页正常小脑幕CT（强化）表现VY八八M第24页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现当发生硬膜下血肿时，其形态主要依轴位CT不同层面小脑幕缘的形态而定。小脑幕硬膜下血肿依
7、小脑幕缘分布可呈现片状，新月形，小脑幕并有大脑镰硬膜下血肿时可呈“Y”字形高密度影，边缘规整。血肿贴小脑幕侧边缘清楚，而另一侧相对模糊。第25页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现额叶硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿，小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布而出现不同形状，依小脑幕缘分布而出现不同形状，勾勒出各层面小脑幕。YV八八八八额叶硬膜下血肿额叶硬膜下血肿第26页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿四脑室消失四脑室消失小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿环池消失，脑疝形成小脑实质迟发性血肿小脑实质迟发性血肿第27页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现右侧小脑幕硬
8、膜下血肿（镰刀状）右侧小脑幕硬膜下血肿（镰刀状）第28页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现入院当时入院当时CT正常正常发病后发病后5h出现迟发性出现迟发性左侧小脑幕硬膜下血肿左侧小脑幕硬膜下血肿第29页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现第30页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现左侧额颞叶硬膜下血肿左侧额颞叶硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿小脑幕边缘小脑幕边缘第31页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现小脑幕硬膜下血肿矢状位观察第32页/共39页观察冠状位小脑幕硬膜下血肿观察冠状位小脑幕硬膜下血肿第33页/共39页小脑幕硬膜下血肿CT表现右侧小脑幕硬膜下血肿右侧小脑幕硬膜下血肿T
9、1轴位T1冠状位冠状位T2轴位第34页/共39页鉴别诊断右侧横窦血栓形成右侧横窦血栓形成第35页/共39页鉴别诊断右侧横窦血栓形成右侧横窦血栓形成左侧小脑幕硬膜下血肿左侧小脑幕硬膜下血肿二者部位、形状相似，均高密度改变第36页/共39页鉴别诊断鉴别要点鉴别要点横窦乙状窦血栓形成横窦乙状窦血栓形成小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿病因机制病因机制感染性炎症和非感染性炎感染性炎症和非感染性炎症（脱水、高凝、免疫）症（脱水、高凝、免疫）外伤致桥静脉破裂外伤致桥静脉破裂部部 位位局限于横窦和乙状窦，波局限于横窦和乙状窦，波及其他静脉窦及其他静脉窦小脑幕硬膜下腔，可小脑幕硬膜下腔，可局限或广泛局限或广泛伴随改变伴随改变相邻脑实质梗死或出血性相邻脑实质梗死或出血性梗死、颅高压梗死、颅高压脑挫裂伤、硬膜外出脑挫裂伤、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血血、蛛网膜下腔出血第37页/共39页鉴别诊断SAH发生于蛛网膜下腔，而非硬脑膜于蛛网膜之间。小脑幕蛛网膜下腔出血比较弥散，范围较大，密度较低，常引起邻近的四叠休池、环池、鞍池等的蛛网膜下腔出血，而小脑幕硬膜下血肿范围较较局限，密度较高。小脑幕硬膜下血肿可能与外伤性其他部位蛛血同时存在。环池、桥前池蛛网膜下腔出血第38页/共39页感谢您的观看！第39页/共39页