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1、气道湿化治疗的临床思维1、是否需要气道湿化治疗？2、湿化装置及方法3、湿化液的选择4、如何监测湿化疗效？第1页/共38页上呼吸道的功能加温加湿过滤清洁保水第2页/共38页气道管理中为什么要重视气道湿化？平静呼吸时，所吸入的气体到达气管上段，温度已达34、相对湿度（RH）100%、含水量（绝对湿度，AH）约3640mg/L，到达气管隆突时，温度约37、RH100%、含水量约43.9mg/L.等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等患者而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/L.第
2、3页/共38页 损伤气道粘膜上皮细胞，粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失影响咳嗽功能易诱发支气管痉挛，发生肺部感染等气道失水增多（800-1000毫升/天），分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道，影响通气功能肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症缺氧第4页/共38页气道湿化是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒（通常为分子形式）以增加吸入气中的湿度，达到湿化气道粘膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。第5页/共38页下列情况需进行湿化疗法：未建立人工气道而使用干燥的医疗性气体者；建立人工气道者；高热、脱水；呼吸急促或过度通气；痰液粘稠或咳痰困
3、难；低体温；无绝对禁忌症。气道分泌物过多且稠厚或血性分泌物时应慎重，以免加重气道阻塞，甚至窒息。第6页/共38页气道湿化的目标不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。中华医学会重症医学会（2006 年）机械通气临床应用指南第7页/共38页湿化装置和方法气泡式湿化器主动加温化器被动加热湿化器-人工鼻雾化加湿简便湿化法第8页/共38页气泡式湿化器最常应用的湿化装置。湿化器的水下导管通过筛孔，多孔金属或泡沫塑料，形成细小气泡，增大氧气与水接触的面积，达到湿化目的。气泡式湿化器氧流量为15L/m
4、in,在室温下湿度可达30%50%，其湿化性能随气流量增加而下降。第9页/共38页第10页/共38页第11页/共38页主动加温湿化器呼吸机上的湿化器均属此类。以物理加温的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。AH至少应达30mg/L，24小时湿化液量至少250ml。湿化器贮罐内的温度通常大于输送给患者的气体温度，气体在从湿化器输送给患者的管路内降温而发生冷凝。热线式加温湿化器，对输气管路进行加温使吸入气的温度更准确，并可减少或防止管路内冷凝水的人量，但应注意，输气路内的温度高于湿化器的送气温度时吸入气的RH就会降低，可导致分泌物干燥。第12页/共38页主动加温湿化器现代呼吸机上多装有电热恒
5、温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积接触时间、水温等因素的影响。第13页/共38页理想的湿化器特点吸入气管的气体温度为32-36，含水量含水量33-43g/m3，（43g/m3即37时湿度为100%）在较大范围的气体流量内，气体的温度和湿度不受影响，特别是高流量气体通气时。自主呼吸和控制通气都可以使用。具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。吸入的气体能保持无菌。第14页/共38页被动加热湿化器热湿交换器拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性装置。通过截留呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，减少
6、呼吸道失水。不额外提供热量和水份，且不同的HME对呼吸道的保水程度不同。加热蒸汽湿化在维持或促进病人咳痰方面优于HME.第15页/共38页雾化加湿有超声雾化器和射流雾化器。适用于有自主呼吸的病人。第16页/共38页射流雾化利用射流原理将水滴撞击成微小颗料，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗料越多，密度越大。气体中的含水量越多，湿化效率越高。相同种类的雾化器，雾化气流速度越高，微料直径越小。210um直径的雾滴沉积在较小气道内，产生较强的湿化作用。第17页/共38页超声雾化利用超声发生器产生的
7、超声波把水滴击散为雾滴，与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。具有雾滴均匀、无噪声、可调节雾量等特点。行超声雾化吸入的同时吸气3-5L/min，雾化喷嘴与气管切口距离6-8cm，超声雾化时间为15-20min，效果最为理想。与加热湿化相比，超声雾化具有不受温度影响、雾滴均匀、无噪声等特点，但不提供热量，对吸入气体的温化效果差。第18页/共38页简便湿化法人工气道外口直接覆盖用生理盐水浸湿的纱布，随干随洒。滴注式湿化法：人工气道间断滴液 人工气道持续滴注法 人工气道洗涤法第19页/共38页滴注式湿化法人工气道间断滴液 无菌操作原则 吸气末直接快速滴 间隔时间视病情而定，一般为30120min,3
8、5ml/次 适用于有创痰液粘稠适中、吸痰无阻力者 建议不应常规应用此法人工气道持续滴注法 无菌操作原则 精密输液器或微量注射泵，2-4ml/h，24h250ml 适用于有创机械通气气道干燥、痰液粘稠、不易吸出者。优点：给药剂量准确、速度均匀、方法安全、操作简单 缺点：只能在同一位置湿化，而导管内的其他位置仍有可 能形成痰痂或黏第20页/共38页滴注式湿化法人工气道洗涤法 呼气末吸气初 快速注入冲洗液10-20ml 变被动咳痰为主动咳痰 气道湿化、气管内给药综合 使吸痰在气管套管口进行，而不需要进入气管 套管内，避免以污染和损伤气管黏膜的可能也 避免盲目吸痰和损伤气道黏膜的发生 适用于气管插管或
9、气管切开时间较长，痰液粘稠不 易吸出者第21页/共38页气管内直接滴注的缺点研究发现这样做往往容易造成气道壁上的细菌移位，而增加医院获得性肺炎的发生率吸痰前滴注生理盐水会引起患者呛咳、血氧饱和度下降、舒张压升高等不利影响。因此，AARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水。第22页/共38页如何选择湿化装置？鼻导管或面罩吸氧时一般使用气泡式湿化器机械通气者使用加温湿化器药物吸入治疗时，一般使用雾化器建立人工气道自主呼吸患者，可使用人工鼻，也可经人工气道间断注液或持续滴注湿化液。第23页/共38页湿化液的配制无菌蒸馏水无菌注射用水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液含有药物的湿化液。第24页/共3
10、8页无菌蒸馏水主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水患者用量过大，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。第25页/共38页无菌注射用水系低渗液体通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能Conway JH等报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。第26页/共38页生理盐水系等渗液体对气道刺激较小主要用于维持气道粘膜一纤毛正常功能失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强有人认为，不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染第27页/共38页 0.45%氯化钠溶液再浓
11、缩后浓度接近生理盐水对气道的刺激性比生理盐水小3%-5%氯化钠溶液系高渗液体对气道的刺激性较大可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，并使之易于咳出主要用于排痰第28页/共38页含有药物的湿化液糜蛋白酶、庆大霉素混合液：糜蛋白是一种蛋白分解酶类药物，可以化痰，但性质不稳定，需要现用现配：庆大霉素有抗菌作用，但对脑和肾均有毒性作用，不宜长期使用。1.25%或2%的碳酸氢钠溶液：1.25%碳酸氢钠溶液作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。沐舒坦混全液：沐舒坦是一种粘液解剂，可以溶解分泌物，促进排痰。麻黄素混合液：适用于气道出血者表皮细胞因子(EGH)
12、:有研究显示有气道湿化液中加入EGF，可以促进气道黏膜及泡上皮修复，减少中性粒细胞的渗透，显著缩短了气道修复白时间。第29页/共38页湿化效果湿化满意湿化过度湿化不足第30页/共38页痰液的判断标准I度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留II度（中度粘痰）：痰较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净III度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净第31页/共38页湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出导管内无痰栓听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅，病人安静第32页/共38页湿化过度
13、痰液过度稀薄，需不断吸引听诊气管内痰鸣音多病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变第33页/共38页湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可形成痰痂病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等第34页/共38页湿化治疗无效的原因患者基础疾病没有得到控制湿化方法、液体种类和液体量不当湿化装置存在质量问题第35页/共38页总结气道湿化是气道管理中最重要的、也是最容易被忽视的环节。目前人们对气道湿化的临床价值基本持肯定态度。临床上可根据患者的具体情况灵活选择。第36页/共38页谢谢大家！第37页/共38页感谢您的观看。第38页/共38页