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1、1绪 论心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。心血管疾病分为先天性和后天性。这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。第1页/共28页2 第一节 麻醉前评估与准备 病史、体检 心功能分级 危险因素计分 常规和特殊检查 一、麻醉前评估 第2页/共28页3（一）病史、体检 病史：患病经过、治疗情况、治疗药物、治疗效果。体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢性心衰表现。第3页/共28页4ASA病情分级和围手术期耐受力 分级分级*标标 准准手术耐受力手术耐受力体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良
2、好，各器官功能正常能耐受麻醉和手术能耐受麻醉和手术除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全对一般的麻醉和手术能耐受对一般的麻醉和手术能耐受并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作常工作对麻醉和手术有顾虑对麻醉和手术有顾虑并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁命威胁施行麻醉和手术有危险施行麻醉和手术有危险无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病小时的濒死病人人麻醉和手术异常危险麻醉和手术异常危险*急症病例注急或E，表示风险较择期手术增加
3、。第4页/共28页5ASA ClassificationClassPhysical StatusMortality rateIHealthy individual0.1%IIMild systemic disease0.2%IIISevere,not incapacitating systemic disease1.8%IVIncapacitating disease that is a constant threat to life7.8%VMoribund pt.not expected to survive 24 hrs regardless of surgery9.4%ESuffix
4、added to classDoubles risk(American Society of Anesthesiologists)第5页/共28页6（二）心功能分级 分级方法以心脏病人对运动的耐受程度划分，一般分为四级。病情越重，级别越高。第6页/共28页7第7页/共28页8（三）危险因素计分 5.年龄70岁 5分 6.急诊手术 4分 7.主A辨显著狭窄 3分 8.胸腹腔或主A手术 3分 9.全身情况差 3分 1.病人有充血性心衰，奔马律、颈V压增高 11分 2.6m内发生过心肌梗死 10分 3.室性早搏5次/分钟 7分 4.非窦性心率或房性早搏 7分 第8页/共28页9累计为53分，按积分多
5、少分为四级：级别级别 分值分值心血管并发症心血管并发症 0-5 6-12 13-25 26-530.3-3%1-10%3-30%19-75%Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures(modified)第9页/共28页109个危险因素中，第、项可以通过术前准备获得改善，第项可暂延期手术。第10页/共28页11（四）常规和特殊检查 ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病心血管核医学：心梗部位X线胸片：CTR0.7第11页/共28页12 二、麻醉前
6、准备（一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。解除病人的恐惧和焦虑。第12页/共28页13（二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。术前24-48小时或手术当天停用。2-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。3抗高血压药：术前不停药。4利尿药：术前停用2-3天。第13页/共28页14（三）麻醉前用药：1.解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。2.术前药要充分镇静。3吗啡、东莨菪碱。4术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。第14页/共28页15 第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 无论是先心病还是后心病，麻醉时应避免心肌缺氧，保持心肌O2供与O2需的平衡。1.防止心动
7、过速2.避免心律失常3.保持适当的前后负荷 4.避免缺O2和CO2蓄积5.纠正内环境紊乱6.加强监测 第15页/共28页16 麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。一、基本要求 第16页/共28页17 a.选用局麻时，局麻药中不加肾上腺素。b.骶麻适用于肛门、会阴、膀胱镜检等。c.低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术，T10 d.持续硬膜外麻醉：中下腹部手术 e.全麻：病人心功能，病情，手术，创伤，紧张 二、麻醉的选择1.麻醉方法的选择：第17页/共28页18取决于患者心功能及药物对
8、呼吸、循环的影响：吸入麻醉药：异氟继安氟继、氟烷、氧化亚氮静脉麻醉药：硫喷妥钠、KTM、乙咪酯麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼、瑞芬太尼 肌肉松驰药：维库溴铵、阿曲库铵。2.全麻药、肌松药的选用：第18页/共28页19三、减轻或避免心血管反应 表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。处理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；静脉注射利多卡因；压宁定；MgSO4；表面 麻醉等。第19页/共28页20四、注意全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量 有关。五、维持呼吸道通畅，进行合理通气。O2、CO2 六、避免术中心律失常，除进行必要时对症处理外，应寻找原因处理。第20页/共28页
9、21七、输血输液要适当，血管活性药物应用。八、针对不同的病理生理特点，因病施治。九、加强监测，及早发现问题，并进行有效处理。十、尽可能缩短手术时间第21页/共28页22第三节 高血压病人的麻醉原则 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。诊断标准采用1999WHO/LSH高血压治疗指南，将18岁以上成人血压按不同水平分类。第22页/共28页23第23页/共28页24心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。1、详细评估病情 高血压病人术前应将高血压病人术前应将BP控制在适当水平；控制在适当水平；并存疾病的处理：糖尿病、心衰、肾功能不全；并存疾病的处理：糖尿病、心衰、肾功能不全；不停用抗高
10、血压药物。不停用抗高血压药物。对高血压病期、发展情况、高血压程度、靶器官受对高血压病期、发展情况、高血压程度、靶器官受累及其严重程度、并存疾病及治疗情况作出评估。累及其严重程度、并存疾病及治疗情况作出评估。2 2、认真进行麻醉前准备。第24页/共28页253、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。麻醉方法、麻醉药物选择同前4、继发性高血压，在麻醉方面有特殊要求。如甲亢、肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增高症）等。心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。第25页/共28页265、麻醉管理比麻醉选择更为重要，要求麻醉过程平 稳，防止低血压和血压过高所致心脑血管意外和 肾功能衰竭。麻醉期间血压下降幅度不超过原血 压水平的20%，血压升高30mmHg为血压过高。6、注意输血输液，维持内环境稳定。心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。第26页/共28页27谢 谢！第27页/共28页28感谢您的观看！第28页/共28页