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1、第十九章第十九章 心血管病人非心脏心血管病人非心脏手术的麻醉手术的麻醉教学大纲教学大纲掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则。高血压病人的麻醉原则熟悉心血管病人非心脏手术麻醉前评估和准备影响心脏病人非心脏手术风险的因素影响心脏病人非心脏手术风险的因素心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响手术创伤的大小术中、术后的监测条件麻醉和手术者的技术水平心脏病病人非心脏手术对麻醉医生的要求心脏病病人非心脏手术对麻醉医生的要求全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生病理生理及其治疗原则理及其治疗原则术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备熟悉各种麻醉药对循环的
2、影响及具备娴熟麻醉技能围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力 第一节 麻醉前评估与准备 术前综合评估-体能状态体能状态是指病人的体力活动能力能量消耗使用的单位是梅脱(MET)，也称代谢当量(Metabolic equivalents)1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位 7METs：良好体能状态 4-7METs：中等体能状态为 4METs：体能状态差。（4METs相当于运动试相当于运动试验中心率达验中心率达100次分的运动量次分的运动量）术前综合评估-心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南临临床床估估计计、病病史史、体体格格检查检查近期心肌梗死近期心肌梗死不稳定冠脉综合症不稳定冠脉综合症
3、失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭 病理性心律失常病理性心律失常严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病轻度心绞痛轻度心绞痛有心梗史有心梗史代代偿偿性性心心力力衰衰竭，糖尿病竭，糖尿病老年老年ECG异常异常非窦性节律非窦性节律脑血管意外史脑血管意外史高血压未控制高血压未控制急诊手术急诊手术CABG4METs)体能差(4METs)低、中危手术高危手术手术室无创检查考考虑虑冠冠脉造影脉造影体能差(4METs)手术室手术室第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 麻麻醉醉的的基基本本原原则则 麻醉时首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧需之间的平衡，麻醉实施时应注意：心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病变的心
4、肌甚为不利；避免心律失常；保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降；避免缺氧和二氧化碳蓄积；及时纠正内外境紊乱；加强监测。1.基本要求：麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌供氧与需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓2.应根据病人的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择：(1)只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大(2)如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能3.在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的
5、心血管反应4.应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关5.维持呼吸道通畅，根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积6.输血、输液适当，保持适当的前负荷；避免血压明显波动。使用血管活性药物要注意适应证及用法，注意及时纠正电解质和酸碱平衡失常7.避免心律失常8.个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二狭等9.加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症10.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤第三节 高血压病人的麻醉原则心心脏脏病病病病人人麻麻醉醉的的基基本本原原则则基基本本上上适适用用于于高高血血压压病人病人，根据高血压病人的特点强调以
6、下几方面：1.对于病人的病情应该作详细的评估 对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等做出评估，以便于估计麻醉风险，制订麻醉方案2.应认真进行麻醉前准备。严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后发病率和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平3.高血压病人易于激动，术前应充分镇静；对于术前已用-肾上腺素受体阻滞药者，抗胆碱药宜用阿托品以避免麻醉期间心动过缓；在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影 响 最 小 的 麻 醉 药 物 和 麻 醉 方 法4.麻醉管理比麻醉选择更为重要，防止低血压或血压过高所致之并发症5.注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同6.继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求小 结1.麻醉前的评估与准备2.非直视心脏手术的麻醉 慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：病理生理、麻醉处理3.心脏病心内直视手术的麻醉 先心病、瓣膜疾病、冠脉搭桥4.快通道心脏手术的麻醉5.心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则The end!