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1、心力衰竭 流行病学全球心衰患者总数高达2250万人，且每年新增病例数约200万人；在美国约500万人罹患心衰，每年新增病例数约55万人；Am J Med,2001,110;6s-13s Eer J Heart Fail,2001,22;623-626第1页/共49页心力衰竭 流行病学在我国3540岁人群中 心衰患病率0.9%，患病总人数约400万 其中：5年病死率高达30%50%心衰病死率与临床严重程度密切相关 中华心血管病杂志，2003，31；3-6第2页/共49页心力衰竭新认识 急性心力衰竭（AHF）定义:心衰的症状和体征急性发作和(或)加重的一组临床综合症。包括:急性左心衰、慢性心衰急性
2、发作或加重、急性发作或加重的右心衰竭，及非心脏原因导致的急性心功能障碍。（如严重肺动脉高压，肺栓塞）第3页/共49页心力衰竭新认识2010急性心力衰竭诊断和治疗指南（中国）1 急性左心衰 包括慢性心衰急性失代偿，ACS，HT急症，急性心瓣膜功能障碍，重症心肌炎和围产期心肌病，严重心律失常 2 急性右心衰 右室梗死伴右心衰，大面积肺栓塞伴右心衰，右侧心瓣膜病伴右心衰 3 非心源性急性心衰第4页/共49页心力衰竭新认识 慢性心力衰竭 （CHF）包括：慢性舒张功能不全 慢性收缩功能不全 第5页/共49页心衰的药物治疗 血管扩张剂硝酸酯类硝普钠-阻断剂 乌拉地尔 钙拮抗剂ACEI/ARB 第6页/共4
3、9页心衰的药物治疗 受体阻断剂抑制ANS/RAAS，抗AR作用，心血管事件发生率，心源性猝死，慢性心衰患者死亡率，改善豫后尤适于舒张功能不全的患者第7页/共49页心衰的药物治疗 正性肌力药洋地黄类儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂 （氨力农，米力农）第8页/共49页心衰的药物治疗 利尿剂小管利尿剂 噻嗪类袢利尿剂 噻米类醛固酮受体拮抗剂 第9页/共49页心衰的药物治疗抗心衰新药曲美他嗪 3-KT抑制剂，1 抑制3-酮酰基硫解酶和脂肪酸的氧化，游离 脂肪酸分解，葡萄糖氧化，优化心肌能量代谢 2自由基及内皮素释放，保护内皮功能 3C内酸中毒和钙负荷，线粒体活性，在C水平发挥抗心肌缺血作用第10页/共49页
4、心衰的药物治疗 抗心衰新药 rhBNP 奈西力肽(新活素)动、静脉扩张剂，降低心脏前、后负荷兼具利尿作用，抑制RAAS/ANS，阻断心肌重构与神经内分泌紊乱之间的恶性循环肺毛压，缓解呼吸困难第11页/共49页心衰的药物治疗抗心衰新药 左西孟旦钙增敏剂 与心肌细胞肌钙蛋白C结合，提高肌丝对钙的敏感性，增强心肌收缩有轻度抑制磷酸二酯酶作用使血管内皮C钾通道开放，血管扩张第12页/共49页心衰的药物治疗 新药研究血管加压素受体拮抗剂，可显著改善症状，60天随访无优势腺苷受体拮抗剂 容量负荷过重有作用Istaroxime 抑制Na-K ATP泵，C内钙起正性肌力作用阿力吉仑（Aliskilen）直接肾
5、素抑制剂第13页/共49页心衰的非药物治疗 急性心衰机械通气 血液超滤左室辅助装置第14页/共49页慢性心衰的非药物治疗慢性收缩性心力衰竭（CHF）是各种器质性心脏病殊途同归的终末期表现。由于生活质量明显下降和极高致死率已成为当今心血管治疗领域的难题之一第15页/共49页慢性心衰的非药物治疗数十年来，抗心衰药物不断问世，使心衰治疗效果有很大进展。仍有相当数量患者疗效不佳，正在威胁患者的生命第16页/共49页1997年Braunwald提出:本世纪末心血管领域最重要的课题是 心衰和房颤第17页/共49页慢性心衰的非药物治疗心脏再同步化治疗就是在这样的背景下发展起来的CRT发展10年，取得了令人瞩
6、目的成绩第18页/共49页CRT的工作原理心脏收缩同步的概念房室同步 P-R延迟室间同步 CLBBB，室间隔矛盾运动室内同步 非向心性收缩第19页/共49页CRT的工作原理房室运动不同步 表现为P-R延迟，心房收缩提前至心室等容舒张期，UCG：E峰A峰融合，二尖瓣返流第20页/共49页CRT的工作原理左室内运动同步 表现为QRS时间延长，心室呈非向心性收缩。心功能越差，QRS时间越长，死亡率越高第21页/共49页CRT的工作原理左右心室间运动不同步 表现为CLBBB，室间隔矛盾运动，心排血量减少第22页/共49页CRT的工作原理CRT是在传统的双心腔起搏基础上，增加左心室起搏，通过优化AV间期
7、和VV间期以恢复房室，室间和室内运动的同步性第23页/共49页ESCACCAHA指南从20022009，ESCACCAHA先后修订了6次指南证据不断升级，适应症逐渐扩大，应用范围也在拓展第24页/共49页中国CRT建议和指南-2009I 类适应症缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心衰药物治疗后，心功能III级或不必卧床的IV级；窦性心律；QRS时间120msLVEF35%同时符合以上条件者可植入CRT或CRT-D第25页/共49页中国CRT建议和指南-2009IIa 类适应症慢性房颤患者，符合I 类适应症的其他条件，可植入CRT或CRT-D(部分患者需结合房室结消融，以保证有效双心室夺获LVEF3
8、5%,符合常规心脏起搏适应症并预期心室起搏依赖者，心功能III级以上者第26页/共49页中国CRT建议和指南-2009IIa 类适应症LVEF35%,已植入心脏起搏器并且心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能III级以上充分药物治疗后仍心功能II级患者，LVEF35%,QRS时间120ms第27页/共49页中国CRT建议和指南-2009IIb 类适应症最佳药物治疗基础上LVEF35%,心功能III级的CHF患者，在需植入起搏器或ICD之前，若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT第28页/共49页中国CRT建议和指南-2009III 类适应症（非适应症）心功能正常，不存在室内阻滞者 中华心律失常杂学志
9、2010,14;（1）46-58 第29页/共49页小 结众多循证医学证据证实:CRT可显著改善患者临床症状和心功能,降低住院率和死亡率.CRT术后应进行参数的优化和密切随访第30页/共49页CRT的局限性目前尚无有效的检测机械同步性的指标用于指导临床选择CRT适应人群，致使CRT术后仍有13的患者无效CRT不能取代抗心衰药物治疗，完善的药物治疗是CRT发挥作用的首要条件之一，而CRT又可为药物治疗提供后备支持.第31页/共49页心脏收缩调节器心脏收缩调节器（Cardiac contractility modulation,CCM)对顽固性心衰患者的另一种器械治疗方法QRS时间正常的心衰患者，
10、在心肌的绝对不应期给予相对较长时间的电刺激，其能量相当于标准起搏脉冲的150倍，它不引起心肌收缩，也无附加的动作电位，但能增强心肌收缩力。第32页/共49页心脏收缩调节器CCM治疗原理心衰时，心肌收缩不良的细胞水平缺陷是内向钙离子流峰值降低及时程增宽，提高心衰时钙内流可能改善心肌收缩力第33页/共49页心脏收缩调节器CCM治疗原理单细胞研究显示：采用钳压技术，调节离体心脏乳头肌细胞膜除极化振幅和时间能使钙离子内流增加内质网的钙负荷增加释放到肌丝的钙离子增加乳头肌的收缩增强，第34页/共49页心脏收缩调节器CCM治疗原理-目前发现低频、低密度电磁场能在数分钟内诱导基因表达改变，加速电子转换反应，
11、并通过DNA中的电子相互作用，使连接两条DNA链的氢键去稳定，增加蛋白质转录。第35页/共49页心脏收缩调节器CCM治疗原理-目前发现调节细胞内酶学反应：最早可在CCM治疗2小时内，增加肌浆网ATP酶调控受磷蛋白(phospholamban)的磷酸化，提高肌浆网钙ATP酶活性、增加内质网钙摄取，进而增强收缩力。第36页/共49页心脏收缩调节器CCM治疗原理-目前发现细胞内钙离子浓度增加与上述基因表达改变相关，逆转心肌细胞的分子重构。第37页/共49页心脏收缩调节器OPTIMIZER系统无起搏和抗心律失常作用。经三根标准起搏电极与心脏连接，一根置于右心房，感知窦性心律，另两根置于右侧前，后室间隔
12、。左室临时放置微压计测定左室压力瞬间变化量。其充电电池可经皮下能量转换器自行充电第38页/共49页心脏收缩调节器程控专用程控仪对OPTIMIZER系统进行设置窦性心律下发放CCM信号心室电极时间窗依个体化程控第39页/共49页心脏收缩调节器CCM基础研究CCM治疗不改变心率及左室峰值压力2小时显著降低LVEDP，显著增加LVEF和CO不影响冠脉血流，不增加心肌耗氧长期CCM治疗改善心衰犬左室收缩功能，逆转左室整体结构和生化方面的重构第40页/共49页心脏收缩调节器CCM临床研究Borggrefe等，2008年164例CHF患者，心功能IIIII级，LVEF35%。结论：CCM治疗安全。治疗3个
13、月后，运动耐量，生活质量（明尼苏达心衰积分）均显著提高第41页/共49页CCM治疗的局限性OPTIMIZER系统工作依赖于对P波检测，不能用于房颤或异位心律者。正确定位电极，目前仅依赖于左室压力的变化，缺乏特异的定位方法。部分患者对CCM敏感，植入区域肌颤第42页/共49页左室辅助装置LVADs对顽固性心衰的治疗REMATCH研究，使严重心衰患者（LVEF25%）1年死亡率48%（52%vs 23%）FDA批准LVADs用于终末期心衰患者的目标治疗第43页/共49页左室辅助装置 Heart Mate II研究200例CHF终末期患者，平均LVEF17%复合终点：2年生存率，且未发生致残性卒中，
14、未行心泵修复及置换。结果：持续式与搏动式 46%vs 11%P0。001 2年净生存率 58%vs 24%P=0.008第44页/共49页左室辅助装置 LVADs的局限性价格昂贵装置的耐用性脑卒中发生率12%，需抗凝目前不宜推广第45页/共49页总 结心力衰竭应重视早期治疗，药物治疗仍是主要的手段在充分合理使用抗心衰药物的基础上，对有心室不同步伴宽QRS波心衰患者，可采用CRT治疗。对顽固性心衰QRS时限正常患者，可应用CCM治疗。第46页/共49页总 结目前CCM小规模临床试验证实疗效显著，但仍需大规模临床试验证实。LVADs目前仅用于有条件或正在等待心脏移植的心衰终末期患者的过渡治疗第47页/共49页第48页/共49页感谢您的观看！第49页/共49页