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1、慢性心力衰竭的治疗1心力衰竭（heart failure）心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心肌收缩力下降或心室负荷的异常增高，使心排血量降低不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足及出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有肺循环和体循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭（congestive heart failure）。2病因基本病因一.原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、继发代谢障碍等二.心脏负荷过重1.心室压力负荷过重（高血压、AS、PS）2.容量负荷过重（心脏瓣膜关闭不全、先心左右分流、循环血容量增多等）3病因诱发因素诱发因素感
2、染心律失常血容量增加（钠盐摄入、输液过多、过快）过度体力劳动或情绪激动电解质紊乱（低钾、低镁等）药物应用不当合并其他疾病如甲亢、贫血、肺栓塞等4心衰临床类型一一按心衰发展速度可分为急性、慢性二种 二按心衰发生的部位可分为：左心衰、右心衰和全心衰三按收缩和舒张功能障碍分为收缩性和舒张性心衰 四按有无症状可分为：无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰 5左心衰临床表现症状：1.不同程度的呼吸困难（劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿）2.咳嗽、咳痰、咯血3.心排血量不足的症状（乏力、头昏、疲倦、血压低等。4.出现少尿及肾功能不全的表现体征：肺部湿性罗音或哮鸣音、
3、心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进等。6右心衰临床表现症状：体循环淤血症状。1.消化道：腹胀，食欲不振，恶心呕吐等2.劳力性呼吸困难体征：1.水肿（胸腹水、心包积液）2.颈静脉征（充盈、怒张、搏动增强、肝颈回流征）3.肝肿大，严重者可出现心源性肝硬化表现。4.心脏体征：右心奔马律78一般治疗 1 1基本病因的治疗：基本病因的治疗：瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 其它：甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等其它：甲亢、室壁瘤等 2 2消除诱因：消除诱因：控制感染控制感染控制感染控制感染 治疗心律失常治疗心律失常治疗
4、心律失常治疗心律失常 纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱 注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死注意是否并发肺梗死9一般治疗3.3.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 戒烟、戒酒、减轻体重戒烟、戒酒、减轻体重戒烟、戒酒、减轻体重戒烟、戒酒、减轻体重 控制高血压、高血脂、糖尿病控制高血压、高血脂、糖尿病控制高血压、高血脂、糖尿病控制高血压、高血脂、糖尿病 低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重
5、低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重 适当运动适当运动适当运动适当运动 预防感冒或感染预防感冒或感染预防感冒或感染预防感冒或感染10药物治疗治疗药物种类治疗药物种类利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂洋地黄其他药物11利尿剂机理机理常用常用药注意注意袢利尿剂促进髓袢升支排Na+，K+呋塞米副作用：低钾噻嗪类抑制远曲小管对Na+的再吸收氢氯噻嗪副作用：高尿酸，低钾，干扰糖及胆固醇代谢保钾利尿剂使远曲小管保钾排钠螺内酯与排钾利尿剂合用氨苯蝶啶与排钾利尿剂合用12适应症适应症适应症适应症所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予所有心衰患
6、者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEIACEIACEIACEI、-受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用起始和维持起始和维持起始和维持起始和维持小剂量开始，逐渐增加剂量
7、直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.50.50.50.51.01.01.01.0kgkgkgkg一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用既可以最小剂量维持，需长期使用既可以最小剂量维持，需长期使用既可以最小剂量维持，需长期使用长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴
8、留，随时调长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量整剂量整剂量整剂量13受体阻滞剂 清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率55556060次次次次/分，即为分，即为分，即为分，即为 受体阻滞剂达到受体阻滞剂达到受体阻滞剂达到受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。目标剂量或最大耐受量之征。目标剂量或最大耐受量之征。目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于不宜低于不宜低于不宜低于5555次次次次/分，也分，也分，也分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。不按照患者治疗反应来确定剂量
9、。不按照患者治疗反应来确定剂量。不按照患者治疗反应来确定剂量。常用药常用药常用药常用药:美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔。从。从。从。从极小剂量极小剂量极小剂量极小剂量开始，每开始，每开始，每开始，每2 24 4周剂量加倍。周剂量加倍。周剂量加倍。周剂量加倍。症状改善常在治疗症状改善常在治疗症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月后才出现，即使症状不改个月后才出现，即使症状不改个月后才出现，即使症状不改个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早善，亦能防止疾病的进展；不良
10、反应常发生在治疗早善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。期，一般不妨碍长期用药。期，一般不妨碍长期用药。期，一般不妨碍长期用药。14禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率心率心率心率6060次次次次/分分分分)、度及以上房室阻滞。度及以上房室阻滞。度及以上房室阻滞。度及以上房室阻滞。心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再暂时不能应用，应
11、先利尿，达到干体重后再暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。开始应用。开始应用。开始应用。15血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用常用药卡托普利，卡托普利，贝那普利，依那普利那普利，依那普利副作用副作用低血低血压，肾功能一功能一过性性恶化，高血化，高血钾，干咳，干咳，喉喉头水水肿禁忌症禁忌症低血低血压，双，双肾动脉狭窄，无尿性脉狭窄，无尿性肾衰竭（血肌衰竭（血肌酐225mol/L），血），血钾5.5mmol/L,妊娠哺乳期妊娠哺乳期注意注意干咳不能耐受者，改用干咳不能耐受者，改用ARB小小剂量开始，逐量开始，逐渐增加增加剂量，通常与量，通常与受
12、体阻滞受体阻滞剂合用合用一般不与保一般不与保钾利尿利尿剂和和钾盐合用合用禁忌禁忌禁止禁止ARB+ACEI+醛固固酮受体阻滞受体阻滞剂合用合用16血管紧张素受体拮抗剂(ARB)常用药：氯沙坦作用机制与ACEI相同，ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。使用ACEI干咳不能耐受者，可改用ARB17洋地黄 药理作用：1.正性肌力作用 2.电生理作用 3.迷走神经兴奋作用特点：特点：明显改善临床症状，但不能提高生存率明显改善临床症状，但不能提高生存率 常用药物：常用药物：地高辛地高辛 口服口服西地兰西地兰 静脉静脉18适应症适应症慢性充血性心力衰竭，尤其是伴窦性心动
13、过慢性充血性心力衰竭，尤其是伴窦性心动过速速，室上速，房颤者室上速，房颤者禁忌症禁忌症预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征肥厚性心肌病肥厚性心肌病急性心梗急性心梗24小时内小时内肺源性心脏病心力衰竭肺源性心脏病心力衰竭19洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒表现：洋地黄中毒表现：洋地黄中毒心脏方面的表现：洋地黄中毒心脏方面的表现：频发室早二联律频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 房室传导阻滞房室传导阻滞 心率明显减慢，如是房颤心律变为规则心率明显减慢，如是房颤心律变为规则 洋地黄中毒的其他表现：洋地黄中毒的其他表现：
14、胃肠道反应胃肠道反应 中枢神经系统症状（视力模糊、黄视等）中枢神经系统症状（视力模糊、黄视等）20洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：如发生洋地黄中毒应立即停药，即刻测地如发生洋地黄中毒应立即停药，即刻测地高辛浓度（正常高辛浓度（正常1.02.0ng/ml1.02.0ng/ml）。）。出现快速性心律失常者，如血钾浓度低则出现快速性心律失常者，如血钾浓度低则补钾。同时可用利多卡因或苯妥因钠。补钾。同时可用利多卡因或苯妥因钠。对缓慢性心律失常者，可用阿托品或异丙对缓慢性心律失常者，可用阿托品或异丙肾上腺素。肾上腺素。洋地黄特异性抗体的应用洋地黄特异性抗体的应用。21非洋地黄类正性肌力药物1、受体兴奋剂：受体兴奋剂：多巴胺多巴胺 小剂量：血管扩张（特别是肾小动脉扩张）小剂量：血管扩张（特别是肾小动脉扩张）大剂量：血管收缩（不利于心力衰竭的治疗）大剂量：血管收缩（不利于心力衰竭的治疗）2 2、磷酸二酯酶抑制剂：、磷酸二酯酶抑制剂：米力农米力农 促进促进Ca+通道膜蛋白磷酸化，使心肌收缩力增强通道膜蛋白磷酸化，使心肌收缩力增强22血管扩张剂 小静脉扩张剂小静脉扩张剂 ：以硝酸盐制剂为主。以硝酸盐制剂为主。硝酸甘油硝酸甘油 小动脉扩张剂小动脉扩张剂 ：1 1受体阻断剂受体阻断剂 酚妥拉明酚妥拉明 动静脉扩张剂：动静脉扩张剂：硝普钠硝普钠2324