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1、治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物Drugs Used in Congestive Heart Failure心力衰竭（简称心衰）是一种困难的临床症状群，为各种心脏病的严峻阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将接着增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，男性0.7%，女性1.0%，不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的
2、地区分布相一样。据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查。病因中：冠心病由冠心病由1980年的年的36.8%上升至上升至2000年的年的45.6%，居各种病因之首；，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。心衰的死亡缘由依次为：泵衰竭（59%）心律失常（13%）猝死（13%）概念：概念：由于心肌收缩或舒张功能障碍，引起心室充由于心肌收缩或舒张功能障碍，引起心室充盈和盈和/或射血障碍，导致心脏排血量削减，或射血障碍，导致心脏排血量削减，不能满足全身组织器官代谢须要
3、的一种病理不能满足全身组织器官代谢须要的一种病理状态。状态。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF)CHF)基本病因基本病因心肌负荷过重心肌负荷过重后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等），前后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等），前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）心肌病损：心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 组织血流灌注不足组织血流灌注不足 体循环或和肺循环淤血体循环或和肺循环淤血特征：特征：心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，
4、仍可自身不断发展。段，仍可自身不断发展。结局：预后较差，致残率和病死率较高。结局：预后较差，致残率和病死率较高。病病 例例症状症状：患者患者53岁，有岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。胀，不能平卧而入院。查体：查体：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次次/分，分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次次/分，律不齐，血压分，律不齐，血压110/80mmHg，心
5、尖部，心尖部可闻可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。下肢明显凹陷性水肿。正常正常正常正常无症状性左心无症状性左心无症状性左心无症状性左心室室室室功能不全功能不全功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性失代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状正常运动实力正常运动实力正常左室功能正常左室功能无症状无症状正常运动实力正常运动实
6、力异样左室功能异样左室功能无症状无症状运动实力运动实力异样左室功能异样左室功能有症状有症状运动实力运动实力异样左室功能异样左室功能顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性顽固性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能限制症状治疗未能限制症状临床演化过程临床演化过程一、阶段一、阶段A为为“前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），），包括心衰的高发危急人群，但目前尚无心包括心衰的高发危急人群，但目前尚无心脏的结构或功能异样，也无心衰的症状和脏的结构或功能异样，也无心衰的症状和（或）体征（或）体征这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包
7、括肥胖、代谢综合征等最终可病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应专心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿应专心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。热史，或心肌病家族史等患者。二、阶段二、阶段B属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。从无心衰的症状和（或）体征，）。从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。但已发展成结构性心脏病。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心史等
8、。这一阶段相当于无症状性心衰，或衰，或NYHA心功能心功能级。由于心衰是一种级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的主动治疗极其展，因此，这一阶段病人的主动治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。构。三、阶段三、阶段C为临床心衰阶段。为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHA、级和部分级心功能患者。四、阶段四、阶段D犯难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结犯难治性终末期
9、心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经主动的内科治疗，休息构性心脏病，虽经主动的内科治疗，休息时仍有症状，且须要特殊干预。时仍有症状，且须要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能平安出院例如：因心衰须反复住院，且不能平安出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应专心脏机械协助装置者；也包括植者；应专心脏机械协助装置者；也包括部分部分NYHA级心功能患者。这一阶段患级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。个月。第一节第一节 CHFCHF的病理生理学及的病理生理学及治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类
10、CHF病理生理和治疗观念的演化病理生理和治疗观念的演化心肾模式心肾模式心循环模式心循环模式神经激素过度激活模式神经激素过度激活模式洋地黄洋地黄血管扩张剂血管扩张剂ACEI、-B及其他阻滞及其他阻滞利尿剂利尿剂正性肌力药正性肌力药神经激素激活的药物神经激素激活的药物1940s1960s1970s1980s1990-2000从留意后期症状的改善转变为从留意后期症状的改善转变为早期干预，延缓发展。早期干预，延缓发展。慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年头以来已有了特别值得留意的转变：从短期血流淌力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是变更衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症
11、状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管惊惶素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂等仍是基本治疗3（类举荐，A级证据）。CHFCHF的病理生理学的病理生理学一、一、CHFCHF时心肌的功能和结构变更时心肌的功能和结构变更1.1.心功能变更心功能变更收缩功能障碍、舒张功能障碍，导致收缩功能障碍、舒张功能障碍，导致输
12、出量削减，组织灌流不足输出量削减，组织灌流不足体循环及（或）肺循环瘀血体循环及（或）肺循环瘀血 2.2.结构变更：结构变更：心肌细胞发生凋亡；心肌细胞发生凋亡；心肌细胞外基质增多，心肌细胞肥心肌细胞外基质增多，心肌细胞肥大；大；胶原增加，心肌纤维化。胶原增加，心肌纤维化。1.1.交感神经系统激活：交感神经系统激活：NENE浓度上升浓度上升 早期：代偿机制早期：代偿机制 长期：后负荷增加、心肌氧耗量增加，促长期：后负荷增加、心肌氧耗量增加，促 进心肌重构，诱发心律失常、猝死。进心肌重构，诱发心律失常、猝死。NA NA促使心肌凋亡、坏死。促使心肌凋亡、坏死。二、二、CHFCHF神经内分泌变更神经内
13、分泌变更 2.2.肾素肾素-血管惊惶素血管惊惶素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 早期：有确定的代偿作用早期：有确定的代偿作用 长期：长期：RAASRAAS激活：激活：Ang Ang 醛固酮醛固酮 交感交感 心脏负荷心脏负荷 心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构 3.3.精氨酸加压素增多：精氨酸加压素增多：收缩血管收缩血管4.ET4.ET增多：增多：收缩血管，引起心室重构收缩血管，引起心室重构 5.ANP5.ANP、BNPBNP分泌增多：分泌增多：排钠利尿、扩张血管排钠利尿、扩张血管 1.1.受体下调受体下调2.2.受体与兴奋性受体与兴奋性GsGs蛋白脱耦联或减敏，蛋白脱耦联或减敏，Gs/Gi
14、Gs/Gi 心脏对心脏对 1 1受体激烈药敏感性受体激烈药敏感性3.G3.G蛋白耦联受体激酶蛋白耦联受体激酶(GRKs)(GRKs)活性增加，与活性增加，与 受体下调有关受体下调有关 三、三、受体信号转导变更受体信号转导变更 RAASRAAS抑制药：抑制药：ACEI/ARB/ACEI/ARB/醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 利尿药利尿药 受体阻断药受体阻断药 强心苷类强心苷类 扩血管药扩血管药 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药Firstline drugsMajor classes of drugs used to treat CHFDiuretics-Blo
15、ckersACE inhibitorsAngiotensin II antagonistsCardiac glucosidesCalcium antagonistsOther vasodilatorsOther inotropic drugsFirstline drugs 举荐类别：举荐类别：类：已证明和（或）一样认为某诊疗措类：已证明和（或）一样认为某诊疗措施有益、有用和有效。施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一样或存在不同观点。其中证据尚不一样或存在不同观点。其中aa类类指有关证据和（或）观点倾向于有用和指有关证据和（或）观点倾
16、向于有用和（或）有效；（或）有效；bb类指有关证据和（或）观类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。点尚不能充分说明有用和有效。类：已证明或一样认为某诊疗措施无用类：已证明或一样认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不举荐和无效，在有些病例中可能有害，不举荐运用。运用。举荐类别：举荐类别：证据水平的分级：证据水平的分级：A A级为证据来自多项随机比照临床试验或多级为证据来自多项随机比照临床试验或多项荟萃分析。项荟萃分析。B B级为证据来自单项随机比照临床试验或非级为证据来自单项随机比照临床试验或非随机探讨。随机探讨。C C级为专家共识和（或）证据来自小型探讨。级为专家共识和
17、（或）证据来自小型探讨。第第2 2节节 RAAS RAAS抑制药抑制药1.ACEI1.ACEI2.ARB2.ARB3.3.抗醛固酮药抗醛固酮药缓解心衰症状；缓解心衰症状；逆转左室肥厚，改善预后；逆转左室肥厚，改善预后；提高生活质量，降低病死率。提高生活质量，降低病死率。ACEI卡托普利卡托普利依那普利依那普利西拉普利西拉普利贝那普利贝那普利培哚普利培哚普利 雷米普利雷米普利福辛普利福辛普利 （I类，A级）RASRAS系统系统AngAng原原AngAngAng激肽原激肽原缓激肽缓激肽失活失活ACEATAT1 1-R-R收缩血管收缩血管促醛固酮分泌促醛固酮分泌促细胞增殖致心血管重构促细胞增殖致心血
18、管重构促促NE释放释放肾素肾素ACEIACEI糜酶糜酶血管扩张血管扩张血压下降血压下降NoPGI2激肽系统激肽系统治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制1.1.降低外周血管阻力降低后负荷降低外周血管阻力降低后负荷2.2.削减醛固酮生成削减醛固酮生成3.3.抑制心肌血管重构抑制心肌血管重构4.4.降低交感神经活性降低交感神经活性ACEIACEI5.5.对血流淌力学的影响对血流淌力学的影响缓解或消退缓解或消退CHFCHF症状，提高运动耐力，防止和逆转症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率心肌肥厚，降低病死率 应用广泛应用广泛禁忌禁忌 临床应用特点临床应用特点治疗治疗CHFCHF的基础药物
19、的基础药物ACEIACEIpGarg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，劝慰剂组3235例。结果表明，ACEI使总死亡率降低23%（P0.01），死亡或因心衰恶化住院率降低35%（P0.01）12。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院（SOLVD预防探讨，SAVE和TRACE试验）。对于症状性心衰患者，5项大型随机比照临床试验（共12763例）的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态运用利尿剂、阿司匹林或受体阻滞剂。最严峻的心衰患者受益也最大13。SOL
20、VD试验的随访结果显示，心衰患者在ACEI治疗期间（34年）所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间接着存在，其中无症状左室功能异样患者的死亡率还有进一步降低。美国和欧洲及我国的心衰治疗指南一样认为：全部心衰患者，包括NYHA级、无症状性心衰，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的，终生应用。治疗宜从小剂量起先，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。适应证 全部慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者（LVEF40%），都必需运用ACEI，而且须要终身运用，除非有禁忌证或不能耐受（类，A级）。阶段A人群
21、可考虑用ACEI来预防心衰。对于心衰高发危急人群，应用ACEI的举荐为a类，A级。医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用ACEI的主要目的是削减死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可削减疾病进展的危急性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。应用方法（1）起始剂量和递增方法：（2）维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持运用，以削减死亡或住院的危急性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避开。（3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必需与利尿剂合用；从无液体潴留者亦可单独应用。（4）ACEI一般与受体阻滞剂合用，二者协同
22、。可以依据临床状况的变更，分别调整各自的剂量。起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很小剂量起先，渐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔12周剂量倍增一次。如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的好处，则与低、中等剂量相像。以下状况须慎用：以下状况须慎用：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著上升血肌酐显著上升265.2mol/L（3mg/dl）；高钾血症（高钾血症（5.5mmol/L）；）；有症状性低血压（收缩压有症状性低血压（收缩压90mmHg）。）。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，这些患者应先接受其他抗心衰药
23、物治疗，待上述指标改善后再确定是否应用待上述指标改善后再确定是否应用ACEI。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病。ATAT1 1受体阻断药受体阻断药(ARB)(ARB)n治疗治疗CHFCHF作用同作用同ACEACE抑制药抑制药n完全阻断完全阻断AngAng的作用（的作用（ACEACE和糜酶途径）和糜酶途径）n对缓激肽无显著影响（避开干咳、血管神经对缓激肽无显著影响（避开干咳、血管神经性水肿）性水肿）n氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）n缬沙坦（缬沙坦（valsavtanvalsavtan）n厄贝沙坦
24、（厄贝沙坦（irbesartanirbesartan）RASRAS系统系统AngAng原原AngAngAng激肽原激肽原缓激肽缓激肽ACEATAT1 1-R-R收缩血管收缩血管促醛固酮分泌促醛固酮分泌促细胞增殖致心血管重构促细胞增殖致心血管重构促促NE释放释放肾素肾素糜酶糜酶血管扩张血管扩张血压下降血压下降NoPGI2激肽系统激肽系统现有的资料尚不足以说明现有的资料尚不足以说明ARBARB的疗效超过或与的疗效超过或与ACEACE抑制剂相等抑制剂相等 对对ACEACE抑制剂耐受良好或未用过抑制剂耐受良好或未用过ACEACE抑制剂者抑制剂者不必应用不必应用ARBARB；对那些有咳嗽或血管神经性水；
25、对那些有咳嗽或血管神经性水肿而不能耐受肿而不能耐受ACEACE抑制剂者可以抑制剂者可以ARBARB取代取代 ；对；对于常规治疗（包括于常规治疗（包括ACEIACEI）后心衰症状持续存在，）后心衰症状持续存在，且且LVEFLVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARBARB。ARBARB应用中需留意的事项同应用中需留意的事项同ACEIACEI，如要监测低，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等血压、肾功能不全和高血钾等 适应证阶段A:ARB有助于预防心衰的发生（a类，C级）阶段B:MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB（类，B级）。对有高血压伴心肌肥厚者ARB有益（a
26、类，B级）。对LVEF下降无心衰症状者如不能耐受ACEI可用ARB（a类，C级）阶段C：ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（类，A级）。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特殊因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（a类，A级）。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（a或b类举荐，B级）。小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至举荐剂量或可耐受的最大剂量。药物*起始剂量举荐剂量 坎地沙坦48mg/d 32mg/d 缬沙坦2040mg/d 160mg，bid 氯沙坦2550mg/d 50100mg/d 厄贝沙坦150
27、mg/d 300mg/d 替米沙坦40mg/d 80mg/d 奥美沙坦1020mg/d 2040mg/d坎地沙坦和缬沙坦证明可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。三三.抗醛固酮药抗醛固酮药长期应用长期应用ACEIACEI时，常发生时，常发生“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”“金三角金三角”的重要一员。的重要一员。抗醛固酮药抗醛固酮药钠水潴留钠水潴留促使心室、血管重构促使心室、血管重构阻断心肌对阻断心肌对NA的摄取，游离的摄取，游离NANA增多，增多，致心律失常、冠脉痉挛。致心律失常、冠脉痉挛。醛醛固固酮酮特殊强调：特殊强调：抗醛固酮药在治疗慢性心衰抗醛固酮药在治疗慢性心衰中特别重要。中特别重要。pRA
28、LESRALES试验表明：小剂量螺内酯试验表明：小剂量螺内酯(50mg/d)(50mg/d)与与ACEACE抑抑制剂以及袢利尿剂合用是平安的，不引起高钾血制剂以及袢利尿剂合用是平安的，不引起高钾血症。症。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点p20142014年中国指南中适用人群扩大至全部伴有症状（年中国指南中适用人群扩大至全部伴有症状（NYHA NYHA 级）的心衰患者级）的心衰患者p本药应用的主要危急是高钾血症和肾功能异样。本药应用的主要危急是高钾血症和肾功能异样。p p一旦起先应用醛固酮受体拮抗剂，应马上加用襻利尿剂，一旦起先应用醛固酮受体拮抗剂，应马上加用襻利尿剂，停用钾盐，停用钾盐，ACE
29、IACEI减量。减量。p醛固酮拮抗剂是继醛固酮拮抗剂是继 受体阻滞剂后又一个获得证明能显受体阻滞剂后又一个获得证明能显著降低心脏性猝死率并能长期运用的药物。这一有益作用，著降低心脏性猝死率并能长期运用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药最终成为可与加上前述的良好效果，使此类药最终成为可与 ACEI ACEI、受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不行或缺的良药，心衰的受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不行或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从基本治疗方案也从“黄金搭档黄金搭档”（ACEIACEI加加受体阻滞剂）受体阻滞剂）转变为转变为“金三角金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。（前两者加醛固酮拮抗剂）
30、。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至全部伴有症状（NYHA 级）的心衰患者（2014）本药应用的主要危急是高钾血症和肾功能异样。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的好处和致命性高钾血症的危急。一旦起先应用醛固酮受体拮抗剂，应马上加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮国外举荐起始剂量为25mg/d
31、，渐渐加量至50mg/d。2012ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南疗指南 MRA适用于已接受适用于已接受ACEI/ARB及及受体阻受体阻滞剂治疗而仍旧持续存在症状（滞剂治疗而仍旧持续存在症状（NYHAII-IV级）、级）、EF35的全部心力衰竭患者的全部心力衰竭患者（I类举荐，类举荐，A级证据）。起始剂量为螺内级证据）。起始剂量为螺内酯酯25mg/d或依普利酮或依普利酮25mg/d，靶剂量为，靶剂量为螺内酯螺内酯25-50mg/d或依普利酮或依普利酮50mg/d。l2014年指南醛固酮拮抗剂适用人群扩大：年指南醛固酮拮抗剂适用人群扩大：l此类药传统上仅用于此
32、类药传统上仅用于NYHA级患者。级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至全部伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至全部伴有症状（NYHA级）的心衰患者级）的心衰患者l醛固酮拮抗剂是继醛固酮拮抗剂是继受体阻滞剂后又一个受体阻滞剂后又一个获得证明能显著降低心脏性猝死率并能长获得证明能显著降低心脏性猝死率并能长期运用的药物。这一有益作用，加上前述期运用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药最终成为可与的良好效果，使此类药最终成为可与ACEI、受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不行或缺的良药，心衰的基本治疗方案衰不行或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从也从“黄金搭档黄金搭档”（AC
33、EI加加受体阻滞剂）受体阻滞剂）转变为转变为“金三角金三角”（前两者加醛固酮拮抗（前两者加醛固酮拮抗剂）。剂）。第第3节节利利尿尿剂剂 轻度：轻度：单独应用小剂量噻嗪类单独应用小剂量噻嗪类中度：中度：袢利尿剂或合用噻嗪类、留钾利尿剂袢利尿剂或合用噻嗪类、留钾利尿剂重度重度/急性发作急性发作/急性肺水肿急性肺水肿/全身水肿全身水肿:呋噻米呋噻米 举荐用法：小剂量利尿药合用其他抗心衰药物举荐用法：小剂量利尿药合用其他抗心衰药物对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用2.2.电解质紊乱电解质紊乱血容量削减血容量削减 不良反应不良反应 反射性交感兴奋反射性交感兴奋心输出量下降心
34、输出量下降1.1.利尿过度利尿过度3.3.代谢紊乱等代谢紊乱等利尿药利尿药4.4.神经内分泌的激活：神经内分泌的激活：可激活内源性神经内分泌系统，特殊是可激活内源性神经内分泌系统，特殊是RAASRAAS。NYHA级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致心输出量削减而激活神经内分泌。全部心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应赐予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用 剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是限制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效量长期维持。不恰当的大剂量运用利尿剂则会导致血
35、容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危急，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。第第4 4节节 受体阻断药受体阻断药卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprolol）留意：并非全部的留意：并非全部的受体阻断药受体阻断药1.1.抗交感神经作用抗交感神经作用 阻断心脏阻断心脏受体，拮抗交感神经受体，拮抗交感神经 上调上调受体，复原信号转导功能受体，复原信号转导功能 提高心肌对提高心肌对CACA的敏感性的敏感性 抑制肾素释放，抑制抑制肾素释放，抑制RASRAS系统系统 减慢心率，降低心肌耗氧量减慢心率，降低心肌
36、耗氧量2.2.抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血【治疗【治疗CHFCHF作用机制】作用机制】受体阻断药受体阻断药降低心率可能成为心衰和心血降低心率可能成为心衰和心血 管病将来治疗的新靶标管病将来治疗的新靶标 【临床应用】【临床应用】n主要用于扩张型心肌病。主要用于扩张型心肌病。受体阻断药受体阻断药初期：心率初期：心率输出量输出量充盈压充盈压 BP，故小剂量起先，合用强心苷。故小剂量起先，合用强心苷。长期：改善心功能、订正血流淌力学。长期：改善心功能、订正血流淌力学。受体阻滞剂在心衰的应用要点受体阻滞剂在心衰的应用要点n n全部慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及无症状性心衰
37、或NYHA级的患者（LVEF40%），均必需应用受体阻滞剂，且需终身运用，除非有禁忌证或不能耐受。尽早应用。n nNYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。n n应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。n n禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，短暂不能应用。n n起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。n n必需从微小剂量起先 n n举荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛【留意事项】【留意
38、事项】1.1.正确选择适应症正确选择适应症2.2.奏效慢，长期用药奏效慢，长期用药2.2.应从小量起先应从小量起先3.3.急性心衰患者不宜运用急性心衰患者不宜运用4.4.应合用其他类药物：应合用其他类药物：利尿药、利尿药、ACEIACEI、地高辛、地高辛5.5.慎用或禁用慎用或禁用:严峻心动过缓，严峻左室功减退，明显房严峻心动过缓，严峻左室功减退，明显房 室传导阻滞，低血压，哮喘等室传导阻滞，低血压，哮喘等 经验总结中经验总结中l基本方案从基本方案从“黄金搭档黄金搭档”（ACEIACEI加加受体阻滞剂）受体阻滞剂）转为转为“金三角金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂），二者（前两者加醛固酮拮抗剂），
39、二者 均强调了均强调了受体阻滞剂的重要地位。受体阻滞剂的重要地位。虽然以往已把虽然以往已把受体阻滞剂列为一线线，但受体阻滞剂列为一线线，但2014 2014 首次提出降低心率可能成为心衰和心血管病将来首次提出降低心率可能成为心衰和心血管病将来 治疗的新靶标。治疗的新靶标。20142014版指南中的重要概念版指南中的重要概念地高辛（地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide,西地兰西地兰)毒毛花苷毒毛花苷K(K(strophanthin K)K)第第5 5节节 强心苷类强心苷类(cardiac glycosides)(cardiac
40、 glycosides)3000 3000年前，古埃及人已知多种含强心苷的年前，古埃及人已知多种含强心苷的药用植物。药用植物。1818世纪末，英格兰医师、植物世纪末，英格兰医师、植物学家学家W.W.威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄制剂得到广泛应用。这些药物包括洋地黄制剂得到广泛应用。这些药物包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C C、去、去乙酰毛花苷乙酰毛花苷C C等，均取自玄参科植物等，均取自玄参科植物紫花洋紫花洋地黄地黄及及狭叶洋地黄狭叶洋地黄。其他强心苷如毒毛旋。其他强心苷如毒毛旋花子苷花子苷,取自夹竹桃科植物取自夹竹桃科
41、植物绿毒毛旋花绿毒毛旋花；黄；黄夹苷取自夹竹桃科植物夹苷取自夹竹桃科植物黄花夹竹桃黄花夹竹桃；羊角；羊角拗苷取自夹竹桃科植物拗苷取自夹竹桃科植物羊角拗羊角拗；铃兰毒苷；铃兰毒苷取自百合科植物取自百合科植物铃兰铃兰(君影草君影草)。福寿草、福寿草、罗布麻、万年青罗布麻、万年青及及夹竹桃夹竹桃等亦含强心苷。等亦含强心苷。紫花洋地黄紫花洋地黄黄花夹竹桃黄花夹竹桃黄花夹竹桃黄花夹竹桃夹夹 竹竹 桃桃羊羊 角角 拗拗铃兰铃兰(君影草君影草)福福 寿寿 草草不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸取率吸取率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠
42、循环 生物生物转化转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)(%)(%)(%)(%)(%)(%)t1/2 t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 1 90100 97 27 3070 10 57d 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 30 2 6085 收缩血管作用收缩血管作用 血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加强心苷强心苷不选：不选：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰1.1.治疗治疗CHFCHF最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或伴房颤、房扑或心室率快者心室率快者较好：较好：瓣膜病、风心病、
43、高血压、冠心病瓣膜病、风心病、高血压、冠心病 效差：肺心病、活动性心肌炎、严峻心肌损伤效差：肺心病、活动性心肌炎、严峻心肌损伤【临床应用】【临床应用】2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常（1 1）心房抖动）心房抖动 房颤房颤心室频率心室频率心排血量心排血量 （减慢房室传导）（减慢房室传导）药物药物（2 2）心房扑动）心房扑动 心房心房ERPERP不匀整缩短：房扑不匀整缩短：房扑房颤房颤（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 增加迷走活性，降低心房兴奋性增加迷走活性，降低心房兴奋性 不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应:最常见的早期中毒症状最常见的早期中毒症状-兴奋兴
44、奋CTZCTZ2.CNS2.CNS神经系统反应神经系统反应:平安范围小，生物利用度、敏感性个体差异大平安范围小，生物利用度、敏感性个体差异大头痛、疲乏、眩晕、失眠、倦怠头痛、疲乏、眩晕、失眠、倦怠视觉障碍视觉障碍（黄绿视、视物模糊）（黄绿视、视物模糊）-中毒先兆中毒先兆强心苷强心苷 3.3.心脏毒性：最严峻、最危急心脏毒性：最严峻、最危急 不良反应不良反应 1)1)快速型心律失常：快速型心律失常：室早最常见、最早见室早最常见、最早见缘由：缘由：Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP；迟后除极；迟后除极2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞缘由：缘由：Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP；提高迷
45、走兴奋性；提高迷走兴奋性3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓强心苷强心苷 中毒预防中毒预防 p警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征p监测血药浓度监测血药浓度 地高辛地高辛3ng/ml3ng/mlp刚好订正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、刚好订正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死高血钙、肾功不良、急性心肌梗死强心苷强心苷 中毒救治中毒救治 1.1.有毒性反应马上停药有毒性反应马上停药2.2.补钾补钾3.3.苯妥英钠苯妥英钠4.4.室速、室颤室速、室颤-利多卡因利多卡因5.5.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞-阿托品阿托品6.6.地高辛致死性中毒地高辛致死性中毒-地高辛
46、抗体地高辛抗体强心苷强心苷 相互作用相互作用 1.1.维拉帕米、奎尼丁大大提高地高辛血浓度维拉帕米、奎尼丁大大提高地高辛血浓度 2.2.胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高 辛血浓度辛血浓度 3.3.苯妥英钠降低地高辛浓度苯妥英钠降低地高辛浓度 4.肾上腺素肾上腺素-易中毒易中毒 5.5.排钾利尿药排钾利尿药-易中毒易中毒强心苷强心苷 给药方法给药方法 1.1.先全效量后维持量先全效量后维持量-经典方法经典方法2.特点：特点：显效快，易中毒显效快，易中毒 2.2.每日维持量疗法每日维持量疗法-4-5-4-5个个t t1/21/2达到稳态达到稳态 特点：显效慢，但
47、不易中毒特点：显效慢，但不易中毒强心苷强心苷强心苷类特点：强心苷类特点：p正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用p毒性大，平安范围小毒性大，平安范围小p对严峻的对严峻的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率p新开发的品种不多，临床常用的仅新开发的品种不多，临床常用的仅3 35 5种种强心苷强心苷地高辛在心衰的应用要点应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死
48、亡率的作用，因而不主见早期应用，亦不举荐应用于NYHA级患者。地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必需谨慎。与传统观念相反，地高辛是平安的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不须要大剂量。一一.扩血管药扩血管药 舒张舒张V-V-回心血量回心血量 前负荷前负荷-肺楔压肺楔压 、左心室舒张压左心室舒张压 缓解肺淤血缓解肺淤血 舒张小舒张小A-A-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 心输出心输出 量量 增加动脉供血增加动脉供血第六节第六节 其他治疗其他治疗CHFCHF的药物的药物硝酸酯类硝酸
49、酯类扩张扩张V V 易耐受易耐受 肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)扩张小扩张小A-A-心输出量心输出量.肾血流量肾血流量硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)(nitroprusside sodium)扩张小扩张小V.V.小小A-A-限制紧急的限制紧急的CHFCHF哌唑嗪哌唑嗪(prazosin(prazosin)(-)(-)1 1-R-R扩张扩张V.A-V.A-心前心前.后负荷后负荷1.1.儿茶酚胺类儿茶酚胺类多巴胺（多巴胺（dopaminedopamine）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutaminedobutamine）2.2.磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药米力
50、农（米力农（milrinonemilrinone）维司力农（维司力农（vesnarinonevesnarinone）第第7 7节节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药机制：抑制磷酸二酯酶机制：抑制磷酸二酯酶,正性肌力，扩血管正性肌力，扩血管氨氯地平氨氯地平(amlodipine)(amlodipine)非洛地平非洛地平(felodipine)(felodipine)第第8 8节节 钙拮抗药钙拮抗药 主要用于舒张功能障碍的主要用于舒张功能障碍的CHFCHF。不宜常规用不宜常规用由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而须要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平