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1、 高血压患者随访服务记录表（编号-）姓名：性别：身份证号码：住址：村 组 身高：cm 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1门诊 2家庭 3电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体 征 血压（mmHg）体重（kg)体质指数 心 率 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
2、 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸淡）轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为 1良好 2一般 3差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查*服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1规律 2间断 3不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2
3、 有 1无 2有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 用 药 情 况 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每
4、日 次 每次 mg 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 患者签字 2 型糖尿病患者随访服务记录表（编号-）姓名：性别：身份证号码：住址：村 组 身高：cm 随访日期 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降/其他 其他 其他 其他 体 征 血压（mmHg）体重（k
5、g）/体质指数 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及 2 触及 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 /支 /支 /支 /支 日饮酒量 /两 /两 /两 /两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天）/心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
6、1 良好 2 一般 3 差 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期：月 日 糖化血红蛋白 检查日期：月 日 糖化血红蛋白 检查日期：月 日 糖化血红蛋白 检查日期：月 日 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 1 无 2 偶尔3频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类 1控制满意2控制不满意
7、 3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 用 药 情 况 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 患者签字