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1、高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表（编号-）姓名：性别：身份证号码：住址：村组身高：cm随访日期随访方式症状1 无症状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿血压（mmHg）年月日/年月日/年月日/年月日/1 门诊 2家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1门诊 2家庭 3电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：其他：其他：其他：次/周分钟/次次/周分钟/次轻/中/重轻/中/重1 良好 2一般 3差次/周分钟/次周分钟轻/次中/重轻/中/重次/周分钟/次次/周分钟/次轻/中/重轻/中/重1 良好 2 一般 3 差
2、1 良好 2 一般 3 差体征体重（kg)体质指数心率其他日吸烟量（支）生日饮酒量（两）活次/周分钟/次运动方次/周分钟/次式摄盐情况轻/中/重轻/中/指（咸淡）重导心理调整1良好 2一般 3差遵医行为辅助检查*服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称 1用法用量1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1良好 2一般 3差1 良好 2一般 3差1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1规律2间断3不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 无 2 有1无 2有1 无 2 有1 无 2 有1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意1控制满意2控制不满意
3、1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症3不良反应4并发症3 不良反应 4 并发症每日次每日次每日次每日次每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg每日次每日次每日次每日次每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg每日次每日次每日次每日次每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg每日次每日次每日次每日次每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg用药情况药物名称 2用法用量药物名称 3用法用量其他药物用法用量转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名患者签字2 2 型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表（编号-）姓名：性别：身份证号码：住址：村组身高：
4、cm随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 无症状/2 多饮其他其他其他其他3 多食症4 多尿5 视力模糊状6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降血压（mmHg）体重（kg）体体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量日饮酒量/支 /两/支 /两次/周分钟/次次/周分钟/次/1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 mmol/L糖化血红蛋白检查日期：月日/1 未触及2 触及 /支 /两次/周分钟/次次/周分钟/次/1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 mmol/L糖化血红蛋
5、白检查日期：月日/1 未触及 2 触及 /支 /两次/周分钟/次次/周分钟/次/1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 mmol/L糖化血红蛋白检查日期：月日1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及生活次/周分钟/次运动方次/周分钟/次式主食（克/天）/指心理调整1 良好 2 一般 3 差导遵医行为1 良好 2 一般 3 差空腹血糖值辅助检查 mmol/L糖化血红蛋白检查日期：月日其他检查*服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称 1用药情况转诊用法用量药物名称 2用法用量药物名称 3用法用量胰岛素原因机构及科别下次随访日期随访医生签名患者签字1 规律 2 间断 3
6、不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有1无 2 偶尔 3频繁1 无 2 偶尔3频繁1 无 2 偶尔 3 频繁1无 2 偶尔 3频繁1控制满 意2控制 不满意每日次每日次每日次种类：用法和用量：每次 mg每次 mg每次 mg1控制满意 2控制 不满意每日次每日次每日次种类：用法和用量：每次 mg每次 mg每次 mg1控制满 意2控制 不满意每日次每日次每日次种类：用法和用量：每次 mg每次 mg每次 mg1控制满 意2控制 不满意每日次每日次每日次种类：用法和用量：每次 mg每次 mg每次 mg3不良反应 4并发症3不良反应 4并发症3不良反应 4并发症3不良反应 4并发症