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1 移出经营异常名录申请表 企业基本情况 企业名称 上海跃宸信息科技有限公司 注册号 MA1FR3JU4G 法定代表人(负责人)王向东 住所（经营场所）上海市徐汇区漕宝路 509 号 9 幢 401-39 室 联系电话 列入异常名录原因 未按规定的期限公示年度报告 未在责令的期限内公示有关企业信息 公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假 通过登记的住所或者经营场所无法联系 载入日期 2018 年 6 月14 日 申请移出的理由 已公示年度报告 被委托人信息 姓名 刘霞 身份证（件）号 370203 委托事项 提交移出经营异常名录申请表 签收受理回执 申请企业签字盖章 企业公章：法定代表人（负责人）签字：年 月 日 企业前来提交申请表，还须携带营业执照原件、加盖公章的营业执照复印件，法定代表人（负责人）或被委托人身份证（件）原件、复印件，申请移出经营异常名录的证明材料。1 法定代表人本人前来提交申请表的，不需要填写被委托人信息。受理申请回执 :你单位提交的移出经营异常名录申请表已受理，你单位须在签收本回执 15日内完成：报送年度报告并公示 变更注册地址或提供注册地址能够找寻的证明 公示即时信息 信息更正。逾期无法完成的，你单位须重新提交申请。受理人员签字：法定代表人（负责人）签收：或被委托人签收：年 月 日 年 月 日