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1、吊装安全作业票 编号：作 业申请单位 作业单位 作 业申请时间 年 月 日 时 分 吊装地点 吊具名称 吊物内容 吊装作业人 司索人 监护人 指挥人员 吊物质量(t)及作业级别 风险辨识结果 作 业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是 否涉及 确认人 1 一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已 经 审查批准 2 吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道 采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业
2、3 作 业 人 员 已 按 规 定 佩 戴 个 体 防 护 装 备 4 已 对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠 5 已明确各自分工、坚守岗位，并统一 规定联络信号 6 将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准 7 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离 8 不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点 9 吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施 10 起 重 机 安 全 装 置 灵 活 好 用 11 吊 装 作业人员 持有有效的法 定资格证书 12 地下通信电(光)缆、局域网络电(光)缆、
3、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已 确认，保护措施已落实 13 起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围内 14 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 15 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 16 作 业 高 度 和 转 臂 范 围 内 无 架 空 线 路 17 在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器 18 露天作业，环境风力满足作业安全要求 19 其 他 相 关 特 殊 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 20 其他安全措施：编制人：安 全交底人 接 受交底人 作 业指挥意见 签字：年 月 日 时 分 所 在单位意见 签字：年 月 日 时 分 审 核部门意见 签字：年 月 日 时 分 审 核部门意见 签字：年 月 日 时 分 完工验收 签字：年 月 日 时 分