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1、动土安全作业票 编号：申请单位 作 业申请时间 年 月 日 时 分 作业单位 作业地点 作业内容 监护人 作业负责人 关 联 的其他特 殊作业 及 安 全作 业票编号 作 业 范 围、内 容、方 式（包 括 深 度、面 积，并 附 简 图）：签字：年 月 日 时 分 风险辨识结果 作 业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是 否涉及 确认人 1 地下电力电缆、通信电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认，保护措施已落实 2 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 3 已 按作业方案图划线和立桩 4 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求
2、设置 5 已 进行放坡处理和固壁支撑 6 道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心 7 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 8 作业人员配备有必要的个人防护装备 9 易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施 10 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 11 其他安全措施：编制人：安 全交底人 接 受交底人 作业 负责人意 见 签字：年 月 日 时 分 所 在单位意见 签字：年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全部门等会签意见 签字：年 月 日 时 分 审 批部门意见 签字：年 月 日 时 分 完工验收 签字：年 月 日 时 分