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1、机械机械(jxi)通气通气基基 础础第一页，共114页。肺容量肺容量(rngling)(rngling)q潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。q成人400-500毫升(ho shn)q补吸气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。q正常成人2500-2600毫升(ho shn)q吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量qIC=TV+IRVq补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量第二页，共114页。肺容量(rngling)q残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量q功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERVq稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气
2、体交换的影响q可防止(fngzh)呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）qFRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭第三页，共114页。肺容量(rngling)q肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。qVC=IRV+TV+ERV。q正常成人(chng rn)4500毫升q肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量qTLC=VC+RC第四页，共114页。肺容量肺容量(rngling)(rngling)第五页，共114页。人工人工(rngng)气道的建立气道的建立q气管(qgun)插管q经口q经鼻q气管(qgun)切开第六页，共114页。插管插管n n经喉气管内插管：经口或经鼻通过
3、咽喉部经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。将气管导管插入气管内。n n插管的适应证：插管的适应证：-机械通气机械通气(tng q)-高浓度给氧高浓度给氧 n n-气管内吸痰气管内吸痰n n-防止误吸防止误吸n n-转运病人时需要保持气道通畅转运病人时需要保持气道通畅第七页，共114页。插管插管第八页，共114页。插管插管口插管鼻插管第九页，共114页。气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞炎症炎症炎症炎症/烧伤烧伤烧伤烧伤 通气异常及先天性气管畸形通气异常及先天性气管畸形通气异常及先天性气管畸形通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全肺气肿肺气肿
4、肺气肿肺气肿 哮喘哮喘哮喘哮喘外科外科外科外科(wik)(wik)情况情况情况情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术耳鼻喉科，部分或全喉切除术耳鼻喉科，部分或全喉切除术耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病昏迷昏迷昏迷昏迷破伤风，感染破伤风，感染破伤风，感染破伤风，感染创伤创伤创伤创伤头面部头面部头面部头面部气管气管(qgun)造口术的造口术的适应证适应证第十页，共114页。自主呼吸自主呼吸(hx)与正压呼与正压呼吸吸(hx)的比较的比较 I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E第十一页，
5、共114页。自主自主(zzh)呼吸呼吸n n膈神经兴奋膈神经兴奋膈神经兴奋膈神经兴奋n n膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大膈肌收缩，肋间隙增大(zn(zn d)d)n n胸廓容积增加胸廓容积增加胸廓容积增加胸廓容积增加n n胸廓容积增加使胸内压下胸廓容积增加使胸内压下胸廓容积增加使胸内压下胸廓容积增加使胸内压下降降降降n n肺内外的压力差使空气进肺内外的压力差使空气进肺内外的压力差使空气进肺内外的压力差使空气进入肺内入肺内入肺内入肺内n n胸内负压有助于静脉血回胸内负压有助于静脉血回胸内负压有助于静脉血回胸内负压有助于静脉血回流到右心流到右心流到右心流到右心第十二页
6、，共114页。自主自主(zzh)呼吸呼吸n n胸廓容积增加时，胸廓容积增加时，胸内压下降胸内压下降n n从肺尖到肺底部胸从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增内负压梯度逐渐增加加n n灌注良好灌注良好(lingho)的肺底的肺底部通气较好部通气较好n n通气通气/血流比匹配血流比匹配第十三页，共114页。负压(f y)通气和正压通气n n负压(f y)通气n n在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。n n负压(f y)通气符合生理情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。第十四页，共114页。负压(f y)通气和正压通气 正压通气正压通气正压通气正压通气概念：在机械
7、通气过程中呼吸机提供的通气压力高于概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于 大气压。大气压。大气压。大气压。正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命须对生命须对生命须对生命(shngmng)(shngmng)体征进行监测以保证安全。体征进行监测以保证安全。体征进行监测以保证安全。体征进行监测以保证安全。第十五页，共114页。正压通气正压通气(tng
8、 q)n n在整个呼吸过程中胸内在整个呼吸过程中胸内压始终为正压压始终为正压n n气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气道气道n n气体在肺内分布气体在肺内分布(fnb)于非重力依赖区，灌注于非重力依赖区，灌注不好的区域不好的区域n n通气通气/血流比失调血流比失调第十六页，共114页。气道阻力气道阻力(zl)n n气体在气道内流动时所受到的阻力n n机械通气过程气道阻力的影响因素n n气道的长度和直径n n气道的弹性n n气管(qgun)插管及呼吸管路。第十七页，共114页。气道阻力气道阻力临床上气道阻力增加的常见临床上气道阻力增加的常见(chn jin)因素因素n nCOPD（慢性支气
9、管炎，支气管哮喘(xiochun)，慢性阻塞性肺气肿）n n炎症n n喉气管支气管炎n n会厌炎n n支气管炎n n机械性原因n n异物n n肿瘤(zhngli)n n出血n n气管插管n n呼吸管路扭曲或积水第十八页，共114页。气道阻力(zl)Resistance =PIP-PlateauPeak FlowResistance =20-151 L/sec=5 cmH20/L/secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow=60 L/min第十九页，共114页。气道阻力气道阻力(zl)n n气道阻力正常值：n n在流速(V)=30L
10、/min时n n 气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/secn n对于气管插管的病人，影响(yngxing)气道阻力的原因n n插管的长度及直径第二十页，共114页。气道阻力气道阻力(zl)及呼吸功及呼吸功n n气道阻力气道阻力(Raw)与呼吸功与呼吸功(WOB)的关系的关系:Raw=P/f RawWOB(气道阻力增加是导致气道阻力增加是导致呼吸功增呼吸功增 加的最主要原因加的最主要原因)肺通气肺通气(tng q)不足不足CO2不能充分排出体外不能充分排出体外第二十一页，共114页。气道阻力气道阻力(zl)及呼吸功及呼吸功n n阻塞性疾病阻塞性疾病(jbng)肺顺应性高肺顺应性高
11、呼呼吸幅度深节奏慢吸幅度深节奏慢 限制性疾病限制性疾病(jbng)呼吸幅度浅节奏快呼吸幅度浅节奏快n n气道阻力是影响通气及氧合的因素气道阻力是影响通气及氧合的因素 Raw WOB 病人通气及氧合病人通气及氧合发生变化发生变化 如果气道高阻力长时间得不到解决则导如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭，氧劳；最终通气衰竭，氧合衰竭合衰竭第二十二页，共114页。顺应性（顺应性（compliance）C顺应性（compliance）V容量(rngling)变化P压力变化单位压力单位压力(yl)下容量的变化下容量的变化静态静态(jngti)顺应性顺应性 动态顺应性动
12、态顺应性 CD=30 40L/cmH2O Cs=40 60L/cmH2O第二十三页，共114页。顺应性 500 15-5=50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau-PEEPPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow=60 L/minVT 500 ml10 cmH20第二十四页，共114页。顺应性顺应性临床上降低肺顺应性的常见临床上降低肺顺应性的常见(chn jin)因素因素n n静态顺应性：静态顺应性：n n肥胖肥胖n n痰液滞留痰液滞留(zhli)n n肺不张肺不张n nARDSn n张力性气胸张力性气胸n n
13、动态顺性：动态顺性：n n支气管痉挛支气管痉挛(jn lun)n n气道阻塞气道阻塞n n气管插管扭气管插管扭曲曲第二十五页，共114页。呼吸力学呼吸力学(l xu)监测监测n n临床上常以方波型定容通气临床上常以方波型定容通气临床上常以方波型定容通气临床上常以方波型定容通气(tng q)(tng q)作为测量肺顺应性作为测量肺顺应性作为测量肺顺应性作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准和气道阻力的金标准和气道阻力的金标准和气道阻力的金标准40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610第二十六页，共114页
14、。呼吸机气道压力呼吸机气道压力(yl)(yl)的监测的监测 n n峰值压力n n呼吸机送气(sngq)过程中的最高压力 n n容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式 n n压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近 n n平台压力 n n平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近 n n压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力 第二十七页，共114页。呼吸机气道压力呼吸机气道压力(yl)(yl)的监测的监测n n平均压力(yl)：整个呼吸周期的平均气道压力(yl)，可间接反映
15、平均肺泡压力(yl)n n呼气末压力(yl)n n呼气即将结束时的压力(yl)，等于大气压或呼气末正压 n n在呼气末，如气道压力(yl)低于肺泡内压力(yl)，则与内源性呼气末正压有关 n n当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力(yl)第二十八页，共114页。A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratory pressurePawPResistanceDP=DP=阻力阻力(z(zl)l)D D P=顺应性PEEPABC0Time(sec)第二十九页，共114页。阻力阻力(zl)正常正常 顺应性正常顺应性正常 阻力高阻力高 (哮喘哮喘(xiochu
16、n)顺应性正常顺应性正常 阻力正常(ARDS)顺应性下降(xijing)严重哮喘(DHI)压力波形第三十页，共114页。机械机械(jxi)通气的基本原理通气的基本原理n n当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替(dit)或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。n n只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。第三十一页，共114页。基本基本(jbn)定义定义n n通气机（Ventilator）n n一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊
17、(wzhu)空气的装置和管道。美国新世界词典（The New World Dictionary）n n为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）n n呼吸机（器）（Respirator）n n诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置n n进行人工呼吸的装置n n气体面罩第三十二页，共114页。机械机械(jxi)通气的适应通气的适应证证 n n低通气量 n n低氧血症 n n呼吸疲劳(plo)n n气道保护 第三十三页，共114页。低通气低通气(tng q)量量 n
18、 n应以动脉应以动脉pHpH而不是以而不是以PaCO2PaCO2来评估通气量的治疗结来评估通气量的治疗结果。果。n n低通气量导致动脉低通气量导致动脉pHpH低于低于7.307.30，应进行机械通气。，应进行机械通气。n n如在较高或较低如在较高或较低pHpH时出现病人时出现病人(bngrn)(bngrn)疲乏和发生并疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气发症时也考虑迅速进行机械通气 。第三十四页，共114页。低氧血症低氧血症 n n所有低氧血症所有低氧血症所有低氧血症所有低氧血症 病人均应供氧。病人均应供氧。病人均应供氧。病人均应供氧。n n因肺不张、肺水肿或两者综合因肺不张、肺水肿或两者
19、综合因肺不张、肺水肿或两者综合因肺不张、肺水肿或两者综合(zngh)(zngh)作用所导致的低作用所导致的低作用所导致的低作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压（CPAPCPAP）供氧。）供氧。）供氧。）供氧。n n严重低氧血症（严重低氧血症（严重低氧血症（严重低氧血症（SpO290%SpO290%）而对多种保守治疗无反应）而对多种保守治疗无反应）而对多种保守治疗无反应）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。的
20、病人，应行气管内插管及机械通气。的病人，应行气管内插管及机械通气。的病人，应行气管内插管及机械通气。第三十五页，共114页。呼吸呼吸(hx)疲劳疲劳 n n呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气 n n呼吸过快n n呼吸困难n n辅助(fzh)呼吸肌参与呼吸n n鼻翼扇动n n出汗n n心动过速第三十六页，共114页。气道保护气道保护(boh)n n需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增加），尽管尚未出现呼吸异常(ychng)也可使用机械通气 n n人工气道并不是机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气 第三十七页，共114页。机械通气机
21、械通气(tng q)目的目的 n n提供足够的肺泡通气（PaCO2）n n提供足够氧合 n n应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）n n避免肺泡过度(gud)膨胀 n n避免内源性PEEP（auto-PEEP）n n尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合第三十八页，共114页。呼吸机系统呼吸机系统(xtng)简简图图第三十九页，共114页。呼吸机系统呼吸机系统(xtng)n n呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制气流可通过电子设备（微处理器）控制 n n吸气阀在吸气相时
22、控制流量和压力吸气阀在吸气相时控制流量和压力(yl)(yl)，呼气阀在吸气，呼气阀在吸气相时关闭相时关闭 第四十页，共114页。呼吸机系统呼吸机系统(xtng)n n呼气阀控制呼气阀控制PEEPPEEP，在呼气相时吸气阀关闭，在呼气相时吸气阀关闭n n呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流n n由于气体可压缩由于气体可压缩(y su)(y su)和环路有弹性，呼吸机提供的和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩(y su)(y su)容容量约为量约为3 34ml/cmH2O4ml/cmH2O。有些呼
23、吸机对此有代偿功能，。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。有些则没有。n n病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml50ml。第四十一页，共114页。呼吸机系统呼吸机系统(xtng)n n气体情况 n n细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 n n吸入气体应主动或被动地进行湿化 n n主动湿化器将吸入气体经过一个(y)加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 n n被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入
24、及呼出阻力，增加机械无效腔 n n在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分 第四十二页，共114页。机械机械(jxi)通气分类通气分类 n n负压(f y)还是正压通气 n n有创还是无创通气 n n完全还是部分通气 第四十三页，共114页。负压负压(f y)还是正压通气还是正压通气 n n铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械(jxi)通气的病人有用，但在ICU已经不再应用。n n正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械(jxi)通气几乎是ICU专用的
25、。n n在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。第四十四页，共114页。有创还是有创还是(hi shi)无创通气无创通气 n n有创通气有创通气(tng q)(tng q)通过气管内导管或气管造口导管通过气管内导管或气管造口导管进行进行 n n在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气(tng q)(tng q)是标准方法是标准方法第四十五页，共114页。有创还是有创还是(hi shi)无创通气无创通气n n有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气
26、（血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPVNPPV）n n无创通气可鼻面罩（无创通气可鼻面罩（nasal masknasal mask）或口鼻面罩（）或口鼻面罩（oronasal oronasal maskmask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气）口漏气）n n尽管尽管NPPVNPPV常采用常采用(ciyng)(ciyng)便携式压力呼吸机，但任何呼吸机便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗均可进行此项治疗n n压力支持通气最常用于压力支持通气最常用于NPPV NPPV n n然而，很多病人并不适合用然而，很
27、多病人并不适合用NPPVNPPV。第四十六页，共114页。无创正压通气无创正压通气(tng q)n n适应证n n呼吸窘迫伴呼吸困难(h x kn nn)，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 n npH45mmHg（6.0kPa）n n呼吸频率25/min 第四十七页，共114页。无创正压通气无创正压通气(tng q)n n相对禁忌证n n呼吸停止n n心血管状态不稳定n n病人不合作n n面部、食管(shgun)、胃手术n n颅面创伤或烧伤n n误吸危险性大误吸危险性大n n无法保护气道无法保护气道n n上上呼呼吸吸道道(shnghxdo)(shnghxdo)解解剖剖结结构构病变病变n n极度
28、焦虑极度焦虑n n过度肥胖过度肥胖n n分泌物多分泌物多第四十八页，共114页。完全还是完全还是(hi shi)部分通气部分通气 n n完全通气支持完全通气支持n n在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量n n多需进行镇静，有时需用神经多需进行镇静，有时需用神经(shnjng)(shnjng)肌阻滞药。肌阻滞药。n n多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人和所有应用肌肉松弛药的病人 第四十九页，共114页。完全完全(wnqun)还
29、是部分通气还是部分通气 n n部分通气(tng q)支持 n n只提供部分分钟通气(tng q)量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要 n n可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）n n优点：避免长期机械通气(tng q)造成的肌肉萎缩，保存通气(tng q)驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气(tng q)有较好的血流动力学反应 第五十页，共114页。切换切换(qi hun)(qi hun)类型类型n n触发切换（吸气）n n控制(kngzh)切换（呼气）第五十一页，共1
30、14页。触发切换触发切换(qi hun)吸吸气气 n n触发切换是指如何启动呼吸机送气触发切换是指如何启动呼吸机送气 n n当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测或流量变化（流量切换）进行探测 n n切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力(yng l)(yng l)，又要避免自动切换，压力敏感度多设，又要避免自动切换，压力敏感度多设为为0.50.52cmH2O2cmH2O（0.0490.0490.196kPa0.196kPa），流量触发设），流量触发设为为2 23L/m
31、in 3L/min n n当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效同样有效 第五十二页，共114页。控制控制(kngzh)切换切换 在整个吸气过程中总有一个参数应保持(boch)恒定 容量控制压力控制 第五十三页，共114页。容量容量(rngling)控制通气控制通气（定容）（定容）n n不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定持潮气量恒定 n n呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高时可导致气
32、道峰压升高 n n不管病人呼吸能力不管病人呼吸能力(nngl)(nngl)如何，吸入流量在容量控制通如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步 第五十四页，共114页。容量容量(rngling)控制通控制通气（定容型）气（定容型）n n容量控制通气时，吸气流量容量控制通气时，吸气流量(liling)(liling)波型包括恒定流量波型包括恒定流量(liling)(liling)（方波），减速流量（方波），减速流量(liling)(liling)和正弦波型流量和正弦波型流量(liling)(liling)n n容量控制通气中，吸气时
33、间取决于吸气流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量(liling)(liling)、吸、吸入气流波型和潮气量入气流波型和潮气量 n n需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）内高压的病人）第五十五页，共114页。第五十六页，共114页。压力压力(yl)控制通气控制通气（定压）（定压）n n不管气道阻力或呼吸不管气道阻力或呼吸(hx)(hx)系统顺应性如何，压力控制通系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力气时应用恒定气道内压力 n n在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压在压力控制通气中，吸气流
34、量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸力设定、气道阻力和呼吸(hx)(hx)系统顺应性。当呼吸系统顺应性。当呼吸(hx)(hx)系统顺应性降低，如急性呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸(hx)(hx)窘迫综合征窘迫综合征（ARDSARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPDCOPD时，时，流量缓慢减速流量缓慢减速 第五十七页，共114页。压力压力(yl)控制通气控制通气（定压）（定压）n n在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量
35、不为零道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量时，延长吸气时间才能影响潮气量 n n与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（当病人呼吸动作（patient effortpatient effort）增强）增强(zngqing)(zngqing)时，可增加呼吸机时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量输送的流量及潮气量 第五十八页，共114页。压力压力(yl)控制通气（定控制通气（定压）压）n n流量的变化(binhu)可改善人-机同步性。n n吸气时间可在呼吸机上
36、设定。第五十九页，共114页。压力压力(yl)控制通气（定控制通气（定压）压）第六十页，共114页。通气通气(tng q)模式模式 n n控制机械通气（控制机械通气（CMVCMV）n n辅助辅助-控制通气（控制通气（A/CA/C）n n同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）n n压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）n n持续气道内正压（持续气道内正压（CPAPCPAP）n n双重双重(shungchng)(shungchng)控制模式（控制模式（Dual control modesDual control modes）第六十一页，共114页。控制控制(kngzh)通气通气
37、 n nCMVn n所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 n n因病人无法切换，故不必(bb)设定切换敏感度 n n控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞 第六十二页，共114页。辅助辅助-控制控制(kngzh)(kngzh)通气通气 A/C A/Cn n病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但病人至少能接受设定频率辅助），但病人至少能接受设定频率 n n不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间（和流量）或设定的压力控制（和
38、吸气时间(shjin)(shjin)）进行。）进行。A/CA/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）后传送的呼吸量（和流量）n n快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀 第六十三页，共114页。辅助辅助(fzh)-(fzh)-控制通气控制通气第六十四页，共114页。同步间歇同步间歇(jin xi)指令通气指令通气SIMVn n病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）n n指令呼吸与病人呼吸动作同步 n n在指令呼吸间
39、歇期，病人可自主呼吸 n n自主呼吸可以(ky)压力支持辅助 第六十五页，共114页。同步间歇同步间歇(jin xi)指令通气指令通气 SIMV第六十六页，共114页。同步间歇同步间歇(jin xi)指令指令通气通气n n在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 n nSIMVSIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 n n若病人不能切换若病人不能切换(qi hun)(qi hun)呼吸机（如病人用神经肌阻滞药）呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则，则A/CA/C和和SIMVSIMV是同一种呼吸模式是同一种呼
40、吸模式 第六十七页，共114页。压力支持压力支持(zhch)通气通气PSVn n以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 n n呼吸机只有对病人呼吸动作产生呼吸机只有对病人呼吸动作产生(ch(ch nshng)nshng)反应时，反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警呼吸暂停报警 n n当流量降至呼吸机设定值时（如当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min5L/min或或25%25%吸气吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相峰流量），呼吸周期切换为呼气相 第六十八页，共114页。压力支持压力支持(zhch)
41、通气通气n n潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 n n潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况气用力情况 n n以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在3 35s5s（根据（根据呼吸机设置）内中止吸气呼吸机设置）内中止吸气 n n病人主动病人主动(zhdng)(zhdng)呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。相。第六十九页，
42、共114页。持续持续(chx)气道内正压气道内正压CPAPn nCPAPCPAP时，呼吸机不提供吸气辅助时，呼吸机不提供吸气辅助 n n严格讲，严格讲，CPAPCPAP是对气道内施以正压。然而，现在是对气道内施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAPCPAP0 0），不产生），不产生气道内正压气道内正压 n n现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加做功增加(zngji)(zngji)和疲劳。尤其在流量切换（和疲劳。尤其在流量切换（flow-flow-byby）时更是如此）时更是如此 第七十页，共11
43、4页。持续持续(chx)气道内正压气道内正压10 cm H2O PEEPTime第七十一页，共114页。双重双重(shungchng)控控制模式制模式 n nDual control modes n n在启动呼吸或呼吸之间进行压力(yl)控制和容量控制切换 n n呼吸内双重控制 n n呼吸间的双重控制 第七十二页，共114页。呼吸呼吸(hx)内双重控制内双重控制 n n可用于指令呼吸或压力支持呼吸 n n一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速(xn s)改变流量，这样可减少呼吸做功 n n输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸 第七十三页，共114
44、页。呼吸呼吸(hx)内双重控制内双重控制 n n当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量n n若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送(sh sn)完毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况 第七十四页，共114页。呼吸呼吸(hx)间的双重控间的双重控制制 n n容量支持（VS）n n以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量 n n呼吸间最大压力变化3cmH2O（0.294kPa
45、），变化范围(fnwi)从PEEP水平以上至高压报警限5cmH2O以下 第七十五页，共114页。呼吸呼吸(hx)间的双重控制间的双重控制n n压力调节容量控制（Pressure-regulated volume control,PRVC）n n限压时间切换通气方式 n n以潮气量反馈控制持续调整限压 n n每次呼吸限压变化不超过3cmH2O，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在PEEP水平(shupng)以上至报警限5cmH2O以下 第七十六页，共114页。呼吸机设置呼吸机设置(shzh)n n潮气量 n n呼吸频率(pnl)n n吸呼（IE）比 n n氧浓度（FIO2）n n呼气末正压（
46、PEEP）第七十七页，共114页。潮气量潮气量 n n610ml/kg（理想体重）n nARDS的病人潮气量为6ml/kg n n阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg n n神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg n n若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许(rngx)性高碳酸血症）n n胸壁顺应性下降时，可提高平台压第七十八页，共114页。呼吸呼吸(hx)频率频率 n n呼吸频率呼吸频率 潮气量分钟通气潮气量分钟通气(tng q)(tng q)量（理想状态）量（理想状态）n n设定次数为设定次数为121215/min15/min，分钟通气，分钟通气(
47、tng q)(tng q)量达量达7 710L/min 10L/min n n当潮气量及当潮气量及pHpH降低时，须提高呼吸次数降低时，须提高呼吸次数 n n为避免为避免auto-PEEPauto-PEEP需降低呼吸频率需降低呼吸频率 n n调整呼吸频率以达预期的调整呼吸频率以达预期的pHpH和和PaCO2 PaCO2 n n避免呼吸频率快所产生的避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP auto-PEEP n n由于由于CO2CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气生成过多或无效腔过大而增加分钟通气(tng q)(tng q)量量（10L/min10L/min）第七十九页，共114页。吸呼（
48、吸呼（I E）比）比 n n吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式(fngsh)(fngsh)n n呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 n n呼气时间通常应比吸气时间长（如呼气时间通常应比吸气时间长（如I I E E为为1 1 2 2）n n若因正压通气反应所致血压下降或出现若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEPauto-PEEP，应延，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）n n延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提
49、延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高高PaO2 PaO2 n nI I E E反比（反比（I I E E1 1 1 1）通气几乎无效）通气几乎无效 n n当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP auto-PEEP 第八十页，共114页。吸气吸气(x q)(x q)流速流速n n容量控制/辅助通气(tng q)时 n n如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 n n如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 n n根据病人吸气力量的大小和分钟通气(tng q)量，一般将吸气流速调至40100升/分 n
50、 n压力控制通气(tng q)时 n n由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 n n最大吸气流速受呼吸机性能的限制 第八十一页，共114页。氧浓度氧浓度(nngd)（FIO2）n n机械通气起始时FIO2为1.0 n n用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 n n如果(rgu)不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）第八十二页，共114页。呼气呼气(h q)末正压末正压（PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory po