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1、-.z.施工安全常用表格样式表 E.0.3-1表 目录 表 E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表 1 表 E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表 1 表 E.0.3-3 安全生产目标管理考核表 2 表安全生产目标管理考核表 4 表 E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表 4 表 E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表 8 表 E.0.3-7 安全生产责任制审核表 8 表安全生产责任制考核表 10 表 E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表 11 表 E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表 12 表.3-11 安全生产费用使用计划审核表 13 表 E
2、.0.3-12 安全生产费用使用计划表 14 表 E.0.3-13 安全生产费用投入台帐 15 表 4 专项施工方案报审表 16 表 E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表 17 表 E.0.3-16 安全技术交底单 19 表 E.0.3-17 安全生产教育培训计划表 20 表 E.0.3-18 职工安全生产教育培训记录表 21 表 E.0.3-19 三级安全生产教育培训登记表 22 表.3-20 现场设施安全管理台帐 23 表 E.0.3-21 现场机械设备安全管理台帐 25 表 E.0.3-22 消防设施设备安全管理台帐 26 表-24 特种设备安全
3、管理卡 28 表 E.0.3-25 劳动保护用品采购登记台帐 29 表 E.0.3-26 劳动保护用品发放台帐 30 表 7 起重机械维护保养记录表 31 表 E.0.3-28 起重机械运行记录表 31-.z.表 E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表 32 表 E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表 34 表 E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表 35 表 E.0.3-32 高空作业吊篮验收表 35 表 3 扣件式钢管脚手架验收表 36 表 E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表 38 表 E.0.3-35 混凝土模板工程验收表 40 表 6 基坑开挖、支护及降水
4、工程验收表 42 表 E.0.3-38 人工挖孔桩防护验收表 46 表 E.0.3-39 施工现场临时用电验收表 48 表-40 安全防护用具进场查验登记表 50 表 E.0.3-41 机械（电气）设备进场查验登记表 51 表 E.0.3-42 起重机械安装验收表 52 表 3 起重机械基础验收表 54 表 E.0.3-44 砂石料生产系统安全检查验收表 55 表 E.0.3-45 混凝土拌和系统生产检查验收表 57 表.3-46 “三宝”“四口”安全检查验收表 58 表 E.0.3-47 启动机及闸门安全检查验收表 59 表 E.0.3-48 船舶安全检查验收表 60 表 9 施工车辆安全检
5、查验收表 61 表 E.0.3-50 中小型施工机具安全检查验收表 62 表 E.0.3-51 施工机具及配件进场查验登记表 64 表.3-52 塔式起重机安装相关安全条件确认表 65 表 E.0.3-53 模板拆除审批表 66 表 E.0.3-54 施工现场消防设施验收表 67 表 E.0.3-55 施工现场消防重点部位登记表 69 表 E.0.3-56 施工现场安全警示标志检查表 70 表 E.0.3-57 动火作业审批表 73 表 E.0.3-58 危险作业审批台账 74-.z.表 E.0.3-59 危险性较大作业安全许可审批表 75 表 E.0.3-60 相关方安全管理登记表 76 表
6、 1 意外伤害保险登记表 77 表 E.0.3-62 事故隐患排查记录表 77 表 E.0.3-63 生产安全事故重大事故隐患排查报告表 78 表 E.0.3-64 事故隐患排查记录汇总表 80 表 E.0.3-65 事故隐患整改通知单 81 表 E.0.3-66 事故隐患整改通知回复单 81 表-67 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表 83 表 E.0.3-68 重大危险源辨识、分级评价表 84 表 E.0.3-69 重大危险源辨识与评价汇总表 84 表.3-70 危险源（点）监控管理表 85 表 E.0.3-71 重大危险源监控记录汇总表 86 表 E.0.3-72 有毒、有害作
7、业场所管理台帐 87 表.3-73 接触职业危害因素作业人员登记表 88 表 E.0.3-74 职业危害防治设备、器材登记表 88 表 E.0.3-75 事故应急预案演练记录表 89 表-76 生产安全事故记录表 90 表 E.0.3-77 生产安全事故登记表 92 表 E.0.3-78 生产安全事故月报表 92 表 9 生产安全事故快报表 94 表 E.0.3-80 安全生产档案审核表 94 表 E.0.3-81 安全生产会议记录表 95 表 E.0.3-82 安全生产领导小组成员登记表 96 表 E.0.3-83 专（兼）职安全生产管理人员登记表 98 表 E.0.3-84 特种作业人员登
8、记表 99-.z.施工安全常用表格样式表 E.0.3-1表 表 E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表 工程名称：说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表 E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表 致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。：安全生产目标管理计划。单位名称：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日 监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日 项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日 工程名称-.z.说明：本表一式份，由
9、施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表 E.0.3-3 安全生产目标管理考核表 工程名称：目标管理计划变更容及变更原因：（可另设附页）单位意见：单位名称：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日 监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日 项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日-.z.说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的容制订考核办法。考核单位 被考核单位 序号 项
10、目 考核要求 分值 实得分 一 伤亡控制指标 杜绝死亡、重伤事故、避免一般性伤害发生 二 施工安全达标 1 安全生产责任制 建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格 2 目标管理 进行安全责任目标分解、落实考核办法 3 安全措施方案 审查安全措施、监督安全措施落实 4 安全检查 安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”，对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成 5 安全教育 新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格 6 特种作业持证上岗 特种作业人员均经培训后从事特种作业，特
11、种作业人员持操作证上岗 7 工伤事故 工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案 8 安全标志 有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置 三 文明（创优）施工目标 1 封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡 2 现场防火 动火审核、动火监护管理 3 治安综合治理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防措施 4 施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌 检查合计分 考核结果：考核负责人：考核日期：-.z.表 E.0.3-4 安全生产目标管理考核表（20 年季度）工程名称：序号 被考核 部门、班组 伤亡控制指标 安全达标 文明施工目标 隐患治理目标 考核结
12、果 考核人“五无”目标 年度轻伤事故频率24 优良 合格 不合格 优良 合格 不合格 本月查处隐患 数量/隐患治理 率 100%说明：1、本表一式份，由施工单位填写，用于考核施工单位部各部门、班组和责任人。2、考核结果分为优良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。3、“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机构事故、无火灾事故、无重伤事故。4、年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。5、安全达标指以 JGJ 59建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。6、隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。表 E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表
13、（年季度）一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 安全生产管理-.z.二、JGJ 59建筑施工安全检查标准要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到 100%总目标 考核 负责人 被考 核人 考核 结论 考核期 目标分解 管理人员 序号 按季度 考评 贯彻执行企业安全生产规章制度，建立本项目的规章制度，制定本项目的安全生产管理目标，落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责 项目负责人 按季度 考评 贯彻落实上级安全生产指令，掌握各种安全生产规章制度，协助项目经理做
14、好各项安全生产工作，并有针对性地制定实施细则，落实本项目安全生产管理目标，组织落实分解目标，并监督实施 项目副经理 按季度 考评 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作 项目技术 负责人 按季度 考评 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作，根据不同的施工部位或施工容，在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况，对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况，按照检查标准，协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查
15、 专职安全员 按季度 考评 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施，根据不同的施工部位或施工容，在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业围的安全设施使用情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查 施工员 按季度 考评 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准，执行本单位的安全管理制度，按照标准要求抽取样品试验，负责检查试验报告的有效性，按规定
16、及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理 试验员 -.z.按季度 考评 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度，根据项目经理的安排，结合工程实际，制定安全生产费用计划，并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理，负责审查安全生产资金在项目的落实情况，负责建立健全安全生产资金台帐 预算员/成本员 在本项目任期，按季度考评 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工方案中安全技术措施，向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容量的安全
17、负责，按制度检查机电设备设施情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业，并报告项目经理、施工员处理。发生的安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查 机械设备管理员 在本项目任期，按季度考评 根据工程的需要负责按国家标准采购安全产品、设施、劳动保护用品，选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度，供应施工现场使用的一切机具和等，在购入时，必须有出厂合格证明，发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料，负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录，负责管理材料的合格证和检验报告等资
18、料，按规定定期移交。材料员 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作围的施工安全，认真执行安全生产规章制度及用人制度，模遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神（情绪）等情况合理安排工作，每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业围的安全情况，并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品，纠正违章作业和不安全行为，有权拒绝违章指挥，发现问题要及时解决，不能解决的要采取控制措施，并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动，经常进行安全意识、安全技术知识教育，特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育，督
19、促工人持证上岗，对新进场的工人要进行安全教育，在未熟悉工作环境前指定专人帮带，负责其人身安全。组织开好班前安全生产会，做好收工前的安全检查，组织一周的安全讲评工作，及时总结交流安全生产先进经验，表扬好人好事。实行互保作业，即班组成员两两结对，互相监督、互相保护、协调配合，实现安全生产。发生工伤事故要立即组织抢救，保护好现场并向项目负责人报告 班组长及分包单位负责人 -.z.年月日 审批人（签名）说明：本表一式份，由施工单位填写，用于考核部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等容权作参考，可视工程的实际进行增减。-.z.表 E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表 工程名称：考核单位：备
20、注 全年 评价 考核结果 职务 被考核人员 序号 四季度 三季度 二季度 一季度 说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于部管理人员考核结果的汇总。表 E.0.3-7 安全生产责任制审核表-.z.工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。：安全生产责任制。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日 监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）-.z.日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表 E.0.3-8 安全生产责任制考核表 工程名称：考核时间 被考核部门（人
21、）责任制考核情况 存在问题 在此次考核中，评定为 考核单位：考核负责人：考核意见-.z.日期：年月日 说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。表 E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表 工程名称：职务 评估主持人 地点 评估日期 安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订容：参加评估人员签名：-.z.说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发部各部门和相关参建单位。安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。表 E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表 工程名称：学习日期 工程名称 教
22、育者 学习部门 参加人数 受教育者 学习容：记录人：-.z.受教育人签名：说明：本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。表 E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表 工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。：安全生产费用使用计划。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日 监理单位审核意见：-.z.监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日 项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。表 E.
23、0.3-12 安全生产费用使用计划表 工程名称：备注 使用日期 金额/万元 费用项目 序号 完善、改造和维护安全防护设备设施 1 安全生产教育培训 2 配备劳动保护用品 3 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 4 设施设备安全性能检测检验 5 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练 6 安全标志、标识及其他安全宣传 7 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检 8-.z.安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用 9 安全生产检查 10 安全生产咨询 11 安全生产标准化建设 12 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 13 合计 说明：本表一式份，由施工单位填
24、写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。表 E.0.3-13 安全生产费用投入台帐 工程名称：备注 金额/万元 批准人 项目负责人 费用使用 部门 费用项目名称 登记 时间 序号 -.z.说明：本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。表 E.0.3-14 专项施工方案报审表 工程名称：致：（监理单位）我方已完成安全专项施工方案的 编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：-.z.总承包单位：（项目章）项目负责人：（签名）年月日 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：（签名）年月日 总监理工程师审核意见：项目监理机构：（章）总监理工程师：（注册章）年月日 说明：本表一式
25、份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表 E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表 一、工程基本情况 地点 工程名称 专业承包单位 施工总承包单位 建设单位 单项工程类别：-.z.工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）手机 职务 职称 专业 单位（全称）类别 专家组组长 专家组成员 建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位安全管理机构负责人 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设
26、计单位项目技术负责人 其他有关人员 E.0.3-15（续）三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见：论证结论：通过修改通过不通过-.z.专家签名 专家组组长：（签名）年月日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）施工单位意见：施工总承包单位：（公章）项目负责制人：（签名）单位技术负责人：（签名）年月日 监理单位意见：专业监理工程师（签名）总监理工程师：（注册章）年月日 项目法人意见：项目负责人：（签名）（公章）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。表 E.0.3-16
27、安全技术交底单 工程名称：施工单位 工程名称 施工容 施工部位-.z.年月日至年月日 施工期限 交底负责人 基本 安全 技术 要求 危险因素 施工 现场 针对 性交 底 防措施 应急措施 交底时间 接受交底 负责人签名 交底人签名 接受交底 人员签名 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表 E.0.3-17 安全生产教育培训计划表 工程名称：单位名称：授课人员 培训对象 培训学时 培训方式 培训容 时间 序号 -.z.说明：本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。表 E.0.3-18 职工安全生产教育培训记录表 工程名称：单位名称：教育日期 工程名称 教育者 教育部门-
28、.z.培训学时 受教育者 教育容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。表 E.0.3-19 三级安全生产教育培训登记表*：单位名称：班组及工种：-.z.从业人员手册证号：本工地建卡日期：三级安全教育容 受教育人 签名 教育部门 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括下列容：1党和国家的安全生产方针、政策；2安全生产法规、标准和法制观念；3本单位施工过程及安全规章制度，安全纪律；4 本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告 一 级 教 育 教育人 签名 年月日 受教育人 签名 教育人
29、 岗位 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列容：1本单位施工特点及施工安全基本知识；2本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；3本工种的安全操作技术规程；4高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识 二 级 教 育 教育人 签名 年月日 受教育人 签名 教育班组 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列容：1本班组作业特点及安全操作规程；2班组安全活动制度及纪律；3爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品；4本岗位易发生事故的不
30、安全因素及防对策；5本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求 三 级 教 育 教育人 签名 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表 E.0.3-20 现场设施安全管理台帐 工程名称：施工单位：检验 情况 检验 时间 检验 周期 投用 时间 运行 情况 厂 编号 安装 位置 制造 厂家 规格 型号 名称 序号 -.z.说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。-.z.表 E.0.3-21 现场机械设备安全管理台帐 工程名称：施工单位：检验情况 检验时间 检验周期 投用时间 运行情况 厂编号 安装位置 制造厂家 规格型号 名称 序号 说明：本表一式份，由施工单位
31、填写，用于存档和备查。-.z.表 E.0.3-22 消防设施设备安全管理台帐 工程名称：施工单位：维护、保养记录 责任人 配置地点 购置日期 数量 规格型号 设施设备名称 序号 第四次 第三次 第二次 第一次 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。表 E.0.3-23 特种设备安全管理台帐-.z.工程名称：施工单位：备注 设备编号 安装地点 使用许可证号 使用日期 产品合格证书 出厂日期 规格型号 设备名称 序号 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。-.z.表 E.0.3-24 特种设备安全管
32、理卡 施工单位：设备 合格 证号 出厂 日期 型号 设备 名称 检验 证号 管理人 安装 地点 使用部门 检测检验结论 检测检验部门 检验日期 检测 检验 记录 维修结论 故障容 发生故障日期 故障 维修 记录 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。-.z.表 E.0.3-25 劳动保护用品采购登记台帐 工程名称：备注 验收人 发票号 金额 数量 名称 采购日期 序号 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。-.z.表 E.0.3-26 劳动保护用品发放台帐 工程名称：领用人签字 使用周期 发放日期 数量 规格型号 名称 工作部门 工种 序号 说明：本表一式份，由施工单位
33、填写，用于存档和备查。-.z.表 E.0.3-27 起重机械维护保养记录表 工程名称：设备型号 设备名称 自编号 备案编号 出厂编号 产权单位 出厂日期 上次维保日期 维保单位 备注 技术要求 维护保养容 项类 按设备使用说明书及相关标准规程 各机构、传动系统、部件润滑 清 洁 润 滑 基础及轨道 检查调整更换 部件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换，钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换 按设备使用 说明书及 相关标准 金属结构与 连接件 电气与控制 操作系统 维护保养结论 维护保养人员：（签名）维护保养单位：（公章）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表
34、 E.0.3-28 起重机械运行记录表-.z.第页 司机（签名）维修 故障 运行 年 作业前试验：月日 安全装置、电气线路检查：时分起 作业情况：时分止 作业前试验：月日 安全装置、电气线路检查：时分起 作业情况：时分止 作业前试验：月日 安全装置、电气线路检查：时分起 作业情况：时分止 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表 E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表 工程名称：班组：施工机具 及配件 规格型号 自编 出厂时间 使用年限 上次维护 保养时间 -.z.检查维护 保养记录 更换主要 配件记录 记录人：（签名）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档
35、和备查。-.z.表 E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表 工程名称：检查日期：（星期）天气：项目 设备名称 电机数据 绝缘电阻 接地（零）线 防雷接地电阻/漏电开关 外绝缘层检查 功率/kW 相数/相 电压/V 绕组对壳/M 相间/M 接地（零）线电阻/截面积/mm2 动作时间/s 动作电流/mA 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。绝缘电阻大于，重复接地电阻不大于 10，重复接地电阻不大于 4。-.z.表 E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表 工程名称：施工单位：序号 设备名称 数量/台 设备数据 总容量/kW 备注 容量/（kW/台）相数/相 功率因素 电
36、压/V 暂载率/%总容量合计：kW 填表人：电气负责人：填表日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表 E.0.3-32 高空作业吊篮验收表-.z.工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及 验收部位 搭设高度 材质型号 序号 检查项目 检查容与要求 验收结果 1 资料部分 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作书 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程 2 吊篮及安全装置 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保
37、险卡有效，吊钩有保险 吊篮保险绳有效 3 安全防护 吊篮平台宽，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板 4 荷载 施工荷载符合设计规定 吊篮使用前经荷载试验合格 5 检验 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）6 其他 验收结论 验收日期：年月日 参加验收人员 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一
38、份。表 E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表-.z.工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及 验收部位 搭设高度/m 材质型号 序号 检查项目 检查容与要求 验收结果 1 施工方案 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度 50m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备 搭设高度 50m 以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过 50m 时，应有完整设计计算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求 2 立杆基础 基
39、础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 3 剪刀撑与 连墙杆 剪刀撑按要求沿脚手架高度联系设置，每道剪刀撑宽度不小于4 跨（且不应小于 6m），角度 4560，搭接长度不小于 1m，扣件距钢管端部大于 10cm，等间距设置 3 个旋转扣件固定 按方案要求设置连接墙拉结点：高度在 50m 及以下的双排架和高度在24m 及以下的单排架，每根连墙杆覆盖面积不大于 40m2，高度在 50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积不大于27m2。高度超过 24m 以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接 高度在 24m
40、以下宜采用刚性连墙杆与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 4 杆件连接 步距、纵距、横距和立杆垂直搭设误差符合规要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于 500mm，除顶层顶步外，其余接头必须采用对接扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在 4065Nm 表 E.0.3-33(续)序号 检查项目 检查容与要求 验收结果-.z.5 脚手板与防护栏杆 施工层满铺脚手板，其材质符合要求 脚手板对接接头外伸长度 130150mm，脚手板搭接接头长度应大于200mm，脚手板固定可靠 斜道两侧及平台外围搭设不低于高的防护栏杆和 18
41、0mm 的挡脚板并用密目安全网防护 6 钢管及扣件 规格符合方案或计算书中要求 禁止钢木（竹）混搭 有出厂质量合格证 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 7 架体安全防护 脚手架外立杆侧满挂密目式安全网封闭 施工层脚手架立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求 8 通道 运料斜道宽度不宜小于，坡度宜采用 1：6；人行斜道宽度不宜小于 1m，坡度宜采用 1：3 每隔 250300mm 设置一根防滑木条，有防护栏杆及挡脚板，并符合规要求 9 其他 验收结论 验收日期：年月日 参加验收人员 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（
42、签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表 E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表 工程名称 -.z.总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及 验收部位 搭设高度/m 材质型号 序号 检查项目 检查容与要求 验收结果 1 资料部分 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作书 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程
43、及安全技术交底记录 2 架体稳定 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于 2 步，水平不大于 3 跨 3 安全防护 施工层外侧设置高防护栏杆和18cm 高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层 脚手架满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m 以封闭一次 表 E.0.3-34(续)序号 检查项目 检查容与要求 验收结果 4 荷载 脚手架荷载不得超过设计规定 -.z.6 其他 验收结论 验收日期：
44、年月日 参加验收人员 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表 E.0.3-35 混凝土模板工程验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及-.z.验收部位 安装日期 立柱材料和规格 模板材料和规格 层高/m 序号 检查项目 检查容与要求 验收结果 1 安全施工方案 搭设高度 5m 及以上；搭设跨度
45、10m 及以上；施工总荷载 10kN/m2及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载 15kN/m2及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 2 立柱、水平拉杆与剪刀撑 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于 200mm，螺杆外径与立柱钢管径的间隙不得大于 3
46、mm，安装时应保证上下同心 在立柱底距地面 200mm 高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在 820m 时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所以水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用 400mm50mm 木条或
47、25mm80mm 的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于 500mm，并应采用 2 个旋转扣件分别在离杆端不小于100mm 处进行固定 钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于 50mm 钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及 JGJ 162建筑施工模板安全技术规第条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于 2 跨，高低差不得大于 1m，立柱距
48、边坡上方边缘不得小于 表 E.0.3-35(续)序号 检查项目 检查容与要求 验收结果 2 立柱、水平拉杆与剪刀撑 立柱接长严格搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的 1/3 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 -.z.满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔 10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为 46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为 4560。当建筑层高在 820m 时
49、，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连接式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过 20m 时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑 当支架立柱高度超过 5m 时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距 69m，竖向间距 23m，与建筑结构设置一个固结点 3 作业环境 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 4
50、 其他 验收结论 验收日期：年月日 参加验收人员 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表 E.0.3-36 基坑开挖、支护及降水工程验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及-.z.序号 检查项目 检查容与要求 验收结果 1 资料部分 开挖深度超过 3m（含）或虽未超过 3m 但现场地质条件和周边