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1、E.0.3E.0.3 施工安全常用表格样式表施工安全常用表格样式表 E.0.3-1E.0.3-1表表 E.0.3-84E.0.3-84目目录录表 E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表 . 1表 E.0.3-2安全生产目标管理计划变更审核表 . 2表 E.0.3-3安全生产目标管理考核表 . 3表 E.0.3-4安全生产目标管理考核表 . 4表 E.0.3-5表 E.0.3-6表 E.0.3-7表 E.0.3-8表 E.0.3-9表 E.0.3-10表 E.0.3-11表 E.0.3-12表 E.0.3-13表 E.0.3-14表 E.0.3-15表 E.0.3-16表 E.0.3-17表
2、E.0.3-18表 E.0.3-19表 E.0.3-20表 E.0.3-21表 E.0.3-22表 E.0.3-24表 E.0.3-25表 E.0.3-26表 E.0.3-27表 E.0.3-28表 E.0.3-29表 E.0.3-30表 E.0.3-31表 E.0.3-32项目部管理人员安全生产目标管理考核表 . 5安全生产目标管理考核汇总表 . 7安全生产责任制审核表 . 8安全生产责任制考核表 . 9安全生产管理制度执行情况评估表 . 10安全生产管理制度学习记录表 . 11安全生产费用使用计划审核表 . 13安全生产费用使用计划表 . 14安全生产费用投入台帐 . 16专项施工方案报审
3、表 . 17超过一定规模的危险性较大的单项工程 专项施工方案专家论证审查表 . 18安全技术交底单 . 21安全生产教育培训计划表 . 22职工安全生产教育培训记录表 . 23三级安全生产教育培训登记表 . 24现场设施安全管理台帐 . 25现场机械设备安全管理台帐 . 26消防设施设备安全管理台帐 . 27特种设备安全管理卡 . 29劳动保护用品采购登记台帐 . 30劳动保护用品发放台帐 . 31起重机械维护保养记录表 . 32起重机械运行记录表 . 33施工机具及配件检查维护保养记录表 . 34施工现场临时用电设备检查记录表 . 35施工现场临时用电设备明细表 . 36高空作业吊篮验收表
4、. 37表 E.0.3-33扣件式钢管脚手架验收表 . 38表 E.0.3-34悬挑式脚手架验收表 . 40表 E.0.3-35混凝土模板工程验收表 . 42表 E.0.3-36基坑开挖、支护及降水工程验收表 . 44表 E.0.3-38人工挖孔桩防护验收表 . 48表 E.0.3-39施工现场临时用电验收表 . 50表 E.0.3-40安全防护用具进场查验登记表 . 53表 E.0.3-41表 E.0.3-42表 E.0.3-43表 E.0.3-44表 E.0.3-45表 E.0.3-46表 E.0.3-47表 E.0.3-48表 E.0.3-49表 E.0.3-50表 E.0.3-51表
5、E.0.3-52表 E.0.3-53表 E.0.3-54表 E.0.3-55表 E.0.3-56表 E.0.3-57表 E.0.3-58表 E.0.3-59表 E.0.3-60表 E.0.3-61表 E.0.3-62表 E.0.3-63表 E.0.3-64表 E.0.3-65表 E.0.3-66表 E.0.3-67机械（电气）设备进场查验登记表 . 54起重机械安装验收表 . 55起重机械基础验收表 . 57砂石料生产系统安全检查验收表 . 58混凝土拌和系统生产检查验收表 . 60“三宝” “四口”安全检查验收表 . 61启动机及闸门安全检查验收表 . 62船舶安全检查验收表 . 63施工车
6、辆安全检查验收表 . 64中小型施工机具安全检查验收表 . 65施工机具及配件进场查验登记表 . 67塔式起重机安装相关安全条件确认表 . 68模板拆除审批表 . 69施工现场消防设施验收表 . 70施工现场消防重点部位登记表 . 72施工现场安全警示标志检查表 . 73动火作业审批表 . 76危险作业审批台账 . 77危险性较大作业安全许可审批表 . 78相关方安全管理登记表 . 79意外伤害保险登记表 . 80事故隐患排查记录表 . 81生产安全事故重大事故隐患排查报告表 . 82事故隐患排查记录汇总表 . 83事故隐患整改通知单 . 84事故隐患整改通知回复单 . 85生产安全事故隐患排
7、查治理情况统计分析月报表 . 86表 E.0.3-68重大危险源辨识、分级评价表 . 87表 E.0.3-69重大危险源辨识与评价汇总表 . 88表 E.0.3-70危险源（点）监控管理表 . 89表 E.0.3-71重大危险源监控记录汇总表 . 90表 E.0.3-72有毒、有害作业场所管理台帐 . 91表 E.0.3-73接触职业危害因素作业人员登记表 . 92表 E.0.3-74职业危害防治设备、器材登记表 . 93表 E.0.3-75表 E.0.3-76表 E.0.3-77表 E.0.3-78表 E.0.3-79表 E.0.3-80表 E.0.3-81表 E.0.3-82表 E.0.3
8、-83表 E.0.3-84事故应急预案演练记录表 . 94生产安全事故记录表 . 95生产安全事故登记表 . 96生产安全事故月报表 . 97生产安全事故快报表 . 98安全生产档案审核表 . 99安全生产会议记录表 . 100安全生产领导小组成员登记表 . 101专（兼）职安全生产管理人员登记表 . 102特种作业人员登记表 . 103E.0.3E.0.3 施工安全常用表格样式表施工安全常用表格样式表 E.0.3-1E.0.3-1表表 E.0.3-84E.0.3-84表表 E.0.3-1E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表安全生产目标管理计划审核表工程名称：致： （监理机构）根据规定，我
9、方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。单 位 名 称： （全称及盖章）负责人： （签名）日期：年月日监理单位审核意见：监 理 机 构： （全称及盖章）监理工程师： （签名）日期：年月日项目法人意见：项 目 法 人： （全称及盖章）负责人： （签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表表 E.0.3-2E.0.3-2安全生产目标管理计划变更审核表安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因： （可另设附页）单位意见：单 位 名 称： （全称及盖章）负责人： （签
10、名）日期：年月日监理单位审核意见：监 理 机 构： （全称及盖章）总监理工程师： （签名）日期：年月日项目法人意见：项 目 法 人： （全称及盖章）负责人： （签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。工程名称：考核单位序号一二123项 目表表 E.0.3-3E.0.3-3安全生产目标管理考核表安全生产目标管理考核表被考核单位考 核 要 求杜绝死亡、重伤事故、避免一般性伤害发生建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格进行安全责任目标分解、落实考核办法审查安全措施、监督安全措施
11、落实分值实得分伤亡控制指标施工安全达标安全生产责任制目标管理安全措施方案4安全检查安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定” ，对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格特种作业人员均经培训后从事特种作业，特种作业人员持操作证上岗工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡动火审核、动火监护管理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施五牌一图设置、安全标牌5安全教育
12、6特种作业持证上岗7工伤事故8三1234安全标志封闭管理现场防火治安综合治理施工现场标牌文明（创优）施工目标检查合计分考核结果：考核负责人：考核日期：说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。 表中考核内容仅供参考， 项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。工程名称：被考核部门、班组伤亡控制指标“五无”目标表表 E.0.3-4E.0.3-4安全生产目标管理考核表（安全生产目标管理考核表（2020年年季度）季度）安全达标优良合格不合格优良文明施工目标合格不合格隐患治理目标本月查处隐患数量/隐患治理率 100%考核结果考核人
13、序号年度轻伤事故频率24说明：1、本表一式份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。 2、考核结果分为优良（打“” ） 、合格（打“” ）和不合格（打“” ） 。 3、 “五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机构事故、无火灾事故、无重伤事故。 4、年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。 5、安全达标指以 JGJ 59建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。6、隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。表表 E.0.3-5E.0.3-5项目部管理人员安全生产目标管理考核表（项目部管理人员安全生产目标管理考核表（年年季度）季度）一、伤亡控制
14、指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤安全生产管理总目标二、JGJ 59建筑施工安全检查标准要求达到合格等级以上三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上四、隐患治理率达到 100%序号管理人员项目负责人项目副经理项目技术负责人目标分解贯彻执行企业安全生产规章制度，建立本项目的规章制度，制定本项目的安全生产管理目标，落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责贯彻落实上级安全生产指令，掌握各种安全生产规章制度，协助项目经理做好各项安全生产工作，并有针对性地制定实施细则，落实本项目安全生产管理目标，组织落实分解目标，并监督
15、实施对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作，根据不同的施工部位或施工内容，在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全专职安全员措施的落实情况，对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况，按照检查标准，协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救， 报告上级， 针对险情组织疏散， 保护现场，协助上级进行事故调查落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施，根据不同的施工部位或施工内容，在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底
16、和安全管理交底；对所管的施工现施工员场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准，执行本单位的安全管理制度，按照标准要求抽试验员取样品试验，负责检查试验报告的有效性，按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理预算员/成本员按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度，根据项目经理的安排，结合工程实际，制定安全生产费用计划，
17、并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理，负责审查安全生产资按季度考评按季度考评按季度考评按季度考评考核期按季度考评按季度考评按季度考评考核结论被考核人考核负责人金在项目的落实情况，负责建立健全安全生产资金台帐负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工方案中安全技术措施，向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术机械设备管理员交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容量的安全负责，按制度检查机电设备设施情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业，并报告项目经理、施工员处理。发生的安全事故应立
18、即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查根据工程的需要负责按国家标准采购安全产品、设施、劳动保护用品，选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度，供应施工现场使用的一切机具和附件等，在购入时，材料员必须有出厂合格证明，发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料，负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录，负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交。在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全，认真执行安全生产规章制度及用人制度，模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技
19、术、身体、精神（情绪）等情况合理安排工作，每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况，并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品，纠正违章作业和班组长及分包单位负责人不安全行为，有权拒绝违章指挥，发现问题要及时解决，不能解决的要采取控制措施，并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动，经常进行安全意识、安全技术知识教育，特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育，督促工人持证上岗，对新进场的工人要进行安全教育，在未熟悉工作环境前指定专人帮带，负责其人身安全。组织开好班前安全生产会，做好收工前的安全检查
20、，组织一周的安全讲评工作，及时总结交流安全生产先进经验，表扬好人好事。实行互保作业，即班组成员两两结对，互相监督、互相保护、协调配合，实现安全生产。发生工伤事故要立即组织抢救，保护好现场并向项目负责人报告审批人（签名）年月日在本项目任期内，按季度考评在本项目任期内，按季度考评说明：本表一式份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容权作参考，可视工程的实际进行增减。表表 E.0.3-6E.0.3-6安全生产目标管理考核汇总表安全生产目标管理考核汇总表工程名称：考核单位：全年序号被考核人员职务考核结果评价一季度二季度三季度四季度备注说明：本表一式份，由项目法人
21、或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。表表 E.0.3-7E.0.3-7安全生产责任制审核表安全生产责任制审核表工程名称：致： （监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。施 工 单 位： （全称及盖章）项 目 经 理： （签名）日期：年月日监理单位审核意见：监 理 机 构： （全称及盖章）监理工程师： （签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表表 E.0.3-8E.0.3-8安全生产责任制考核表安全生产责任制考核表工程名称：被考核部门（人）责任制考核情存在问题在此次考核中，评定
22、为 考核意考 核 单 位：考核负责人：日期：年月日说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。考核时间况见表表 E.0.3-9E.0.3-9安全生产管理制度执行情况评估表安全生产管理制度执行情况评估表工程名称：评估主持人评估日期安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。职 务地 点表表 E.0.3-10E.0.3-10安全生产管理制度学习记录表安全生产管理制度学习记
23、录表工程名称：工程名称学习部门受教育者学习内容：记录人：受教育人签名：学习日期教育者参加人数说明：本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-11E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表安全生产费用使用计划审核表工程名称：致： （监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。施 工 单 位： （全称及盖章）项 目 经 理： （签名）日期：年月日监理单位审核意见：监 理 机 构： （全称及盖章）监理工程师： （签名）日期：年月日项目法人意见：项 目 法 人： （全称及盖章）负责人： （签名）日期：年月日说明：本表一式份，由施工
24、单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。表表 E.0.3-12E.0.3-12安全生产费用使用计划表安全生产费用使用计划表工程名称：序号12345678910111213费用项目完善、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训配备劳动保护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改设施设备安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志、标识及其他安全宣传职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用安全生产检查安全生产咨询安全生产标准化建设其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计
25、金额/万元使用日期备注说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。表表 E.0.3-13E.0.3-13安全生产费用投入台帐安全生产费用投入台帐工程名称：登记序号时间费用项目名称费用使用部门项目负责人批准人金额/万元备注说明：本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-14E.0.3-14专项施工方案报审表专项施工方案报审表工程名称：致： （监理单位）我方已完成安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：总 承 包 单 位： （项目章 ）项 目 负 责 人： （签名）年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：
26、（签名）年月日总监理工程师审核意见：项 目 监 理 机 构： （章 ）总 监 理 工 程 师： （注册章）年月日说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表表 E.0.3-15E.0.3-15超过一定规模的危险性较大的单项工程超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况工程名称建设单位单项工程类别：工程基本情况：施工总承包单位地点专业承包单位二、参加专家论证会的有关人员（签名）类别专家组组长专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机
27、构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员姓名单位（全称）专业职务职称手机设计单位项目技术负责人其他有关人员E.0.3-15E.0.3-15 （续）（续）三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论：通过修改通过不通过专家签名专家组组长： （签名）年月日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况： （对专家提出的意见逐条回复，可另附页）施工单位意见：施工总承包单位： （公章）项目负责制人： （签名）单位技术负责人： （签名）年月日监理单位意见：专业监理工程师（签名）总监理工程师： （注册章）年月日项目法
28、人意见：项目负责人： （签名）（公章）年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。表表 E.0.3-16E.0.3-16安全技术交底单安全技术交底单工程名称：工程名称施工部位交底负责人施工单位施工内容施工期限接受交底负责人签名年月日至年月日基本安全技术要求危险因素施工现场针对性交底防范措施应急措施交底人签名交底时间接受交底人员签名说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-17E.0.3-17安全生产教育培训计划表安全生产教育培训计划表工程名称：单位名称：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员说明：
29、本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-18E.0.3-18职工安全生产教育培训记录表职工安全生产教育培训记录表工程名称：单位名称：工程名称教育部门受教育者教育内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。教育日期教育者培训学时表表 E.0.3-19E.0.3-19三级安全生产教育培训登记表三级安全生产教育培训登记表姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：从业人员手册证号：本工地建卡日期：三级安全教育内容教育部门进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括下列内容： 1党和国家的安全生产方针、政策； 2安全生产法规、标准和法制观念；
30、 3本单位施工过程及安全规章制度，安全纪律； 4 本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告教育人签名年月日教育人岗位教育人签名年月日教育班组进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、 纪律教育， 主要包括下列内容： 1本班组作业特点及安全操作规程； 2班组安全活动制度及纪律； 3爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品； 4本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 5本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求教育人签名年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。受教育人签名受教育人签名受教育人签名一
31、级教育二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列内容： 1本单位施工特点及施工安全基本知识； 2本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 3本工种的安全操作技术规程； 4高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 6防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识三级教育表表 E.0.3-20E.0.3-20现场设施安全管理台帐现场设施安全管理台帐工程名称：施工单位：规格制造安装厂内运行投用检验序号名称型号厂家位置编号情况时间周期检验时间检验情况说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.
32、0.3-21E.0.3-21现场机械设备安全管理台帐现场机械设备安全管理台帐工程名称：施工单位：序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-22E.0.3-22消防设施设备安全管理台帐消防设施设备安全管理台帐工程名称：施工单位：序号设施设备名称规格型号数量购置日期配置地点责任人第一次维护、保养记录第二次第三次第四次说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。表表 E.0.3-23E.0.3-23特种设备安全管
33、理台帐特种设备安全管理台帐工程名称：施工单位：序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证书使用日期使用许可证号安装地点设备编号备注说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-24E.0.3-24特种设备安全管理卡特种设备安全管理卡施工单位：设备编号：设备出厂合格型号名称日期证号安装检验使用部门管理人地点证号检验日期检测检验部门检测检验结论检测检验记录发生故障日期故障维修记录故障内容维修结论说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-25E.0.3-25劳动保护用品采购登记台帐劳动保护用品采购登记台帐工程名称：序号采购日期名称数量金额发票号验收人备注说
34、明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-26E.0.3-26劳动保护用品发放台帐劳动保护用品发放台帐工程名称：序号姓名工种工作部门名称规格型号数量发放日期使用周期领用人签字说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-27E.0.3-27起重机械维护保养记录表起重机械维护保养记录表工程名称：设备名称出厂编号出厂日期备案编号设备型号自编号产权单位维保单位上次维保日期项类清洁润滑维护保养内容技术要求备注各机构、传动系统、部件润滑基础及轨道按设备使用说明书及相关标准规程检查调整更换部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换，钢丝绳、吊
35、具、索具、链条、滑轮更换金属结构与连接件按设备使用说明书及相关标准电气与控制操作系统维护保养结论维护保养人员： （签名）维护保养单位： （公章）年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-28E.0.3-28起重机械运行记录表起重机械运行记录表年运行作业前试验：月日故障维修第页司机（签名）安全装置、电气线路检查：时分起作业情况：时分止作业前试验：月日安全装置、电气线路检查：时分起作业情况：时分止作业前试验：月日安全装置、电气线路检查：时分起作业情况：时分止说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-29E.0.3-29施工机具及配件检查维护
36、保养记录表施工机具及配件检查维护保养记录表工程名称：班组：施工机具及配件规格型号自编号码出厂时间使用年限上次维护保养时间检查维护保养记录更换主要配件记录记录人： （签名）说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。年月日表表 E.0.3-30E.0.3-30施工现场临时用电设备检查记录表施工现场临时用电设备检查记录表工程名称：检查日期：（星期）天气：编号：电机数据绝缘电阻接地（零）线漏电开关项目防雷接地相数电压绕组对壳相间接地（零）截面积动作电流电阻/ 动作时间功率/kW2/相/V/M/M线电阻/mm/s/mA设备名称外绝缘层检查说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。绝缘电阻
37、大于0.5M ，重复接地电阻不大于10 ，重复接地电阻不大于4 。表表 E.0.3-31E.0.3-31施工现场临时用电设备明细表施工现场临时用电设备明细表工程名称：施工单位：设 备 数 据序号设备名称数量/台容量/（kW/台）相数/相功率因素电压/V暂载率/%总容量/kW备注总容量合计： kW填表人：电气负责人：填表日期：年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3-32E.0.3-32高空作业吊篮验收表高空作业吊篮验收表工程名称总承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：验收部位序号检查项目搭设高度材质型号验收结果项目负责人项目负责人检查内容与要求高处作业吊篮安装
38、拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书1资料部分吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备作业前有安全技术交底记录有安全操作规程挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效2吊篮及安全装置吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效吊篮平台宽 0.8-1m，长度不宜超过 6m，吊篮与建筑结构有紧固措施3安全防护单片吊篮升降两端有防护多层作业有防护顶板施工荷载符合设计规定4荷载吊篮使用前经荷载试验合格56检验其他验收结论检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）验收日期：年月日总承包单位专业承包单位专项方案编制人： （签名）项目技术负责人： （签名）
39、项目负责人： （签名）（项目章）监理单位专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）（签名）参加专项方案编制人：验收项目技术负责人： （签名）人员项目负责人： （签名）（项目章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3-33E.0.3-33扣件式钢管脚手架验收表扣件式钢管脚手架验收表工程名称总承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：验收部位序号检查项目搭设高度/m材质型号验收结果项目负责人项目负责人检查内容与要求架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度 50m 及以上须有专家论证报告，审批手续
40、完备搭设高度 50m 以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭1施工方案设高度超过 50m 时，应有完整设计计算书卸荷装置符合专项方案要求立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范要求必须设置纵横扫地杆并符合要求基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施2立杆基础立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位立杆没有因地基下沉悬空的情况剪刀撑按要求沿脚手架高度联系设置， 每道剪刀撑宽度不小于 4 跨 （且不应小于 6m） ，角度 4560，搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部大于 10cm，等间距设置 3 个旋转扣件固定按方案要求设置连接墙拉结点：高度在 50m 及以下的双排架
41、和高度在24m 及以下的单排架，每根连墙杆覆盖面积不大于 40m ，高度在 50m 以上的双排架每根连墙杆覆盖面积不大于 27m 。高度超过 24m 以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接高度在 24m 以下宜采用刚性连墙杆与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式步距、纵距、横距和立杆垂直搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于 500mm，除顶层顶步外，其223剪刀撑与连墙杆4杆件连接余接头必须采用对接扣件连接纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接扣件紧固力矩控制在 4065Nm表表 E.0.3-33(E.0.3-33(续续
42、) )序号检查项目检查内容与要求验收结果施工层满铺脚手板，其材质符合要求脚手板与脚手板对接接头外伸长度 130150mm， 脚手板搭接接头长度应大于 200mm，防护栏杆脚手板固定可靠斜道两侧及平台外围搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板并用密目安全网防护规格符合方案或计算书中要求5禁止钢木（竹）混搭6钢管及扣件有出厂质量合格证使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭7架体安全防护施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求运料斜道宽度不宜小于 1.5m，坡度宜采用 1：6；人行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用 1：38通道每隔
43、 250300mm 设置一根防滑木条， 有防护栏杆及挡脚板， 并符合规范要求9其他验收日期：年月日总承包单位专业承包单位监理单位验收结论专项方案编制人： （签名）参加验收人员项目技术负责人： （签名）项目负责人： （签名）（项目章）专项方案编制人： （签名）项目技术负责人： （签名）项目负责人： （签名）（项目章）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3-34E.0.3-34悬挑式脚手架验收表悬挑式脚手架验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位序号检查项目搭设高度/m材
44、质型号验收结果检查内容与要求架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书脚手架搭设前必须编制专项方案，20m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备1资料部分脚手架分段搭设分段验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求2架体稳定立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求架体与建筑结构连接，垂直不大于 2 步，水平不大于 3 跨施工层外侧设置 1.2m 高防护栏杆和 18cm 高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层 1.5m3安全防护脚手架满
45、铺、牢固，不得有探头板作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔 10m 以内封闭一次表表 E.0.3-34(E.0.3-34(续续) )序号检查项目检查内容与要求验收结果4荷载脚手架荷载不得超过设计规定6其他验收结论验收日期：年月日总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人： （签名）参加验收人员专项方案编制人： （签名）专业监理工程师：项目技术负责人： （签名）项目技术负责人： （签名）（签名）项目负责人： （签名）项目负责人： （签名）总监理工程师：（项目章）（项目章）（签名）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3-35E.0.3-35混凝土模板工
46、程验收表混凝土模板工程验收表工程名称总承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：验收部位立柱材料和规格模板材料和规格序号检查项目检查内容与要求搭设高度 5m 及以上； 搭设跨度 10m 及以上； 施工总荷载 10kN/m 及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上； 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备1安全施工方案搭设高度 8m 及以上； 搭设跨度 18m 及以上； 施工总荷载 15kN/m 及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数钢管
47、立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于 200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于 3mm，安装时应保证上下同心在立柱底距地面 200mm 高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆； 当层高在 820m 时， 在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于 20m 时， 在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆
48、。所以水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm50mm 木条或 25mm80mm 的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于 500mm，并应采用 2 个旋转扣件分别在离杆端不小于 100mm处进行固定钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于 50mm钢管支架立柱间距、扫地杆、 水平拉杆、 剪刀
49、撑的设置应符合方案及 JGJ162建筑施工模板安全技术规范第 6.1.9 条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于 2 跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于 0.5m22项目负责人项目负责人安装日期层高/m验收结果2立柱、水平拉杆与剪刀撑表表 E.0.3-35(E.0.3-35(续续) )序号检查项目检查内容与要求立柱接长严格搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的 1/3严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上满堂模板和模板支架立柱，
50、在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔 10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为 46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为 4560。当建筑层高在 820m 时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连接式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过 20m 时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑当支架立柱高度超过 5m 时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距 69m，竖向间距 23m，与建筑结构设置一个固结点模板及其支