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1、一、概述一、概述n 脑出血是指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的1030。http:/ http:/ n目前普遍认为，长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉瘤。在此基础上血压升高，导致微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因。然而，许多病人无高血压病史而发生脑出血，提示急性高血压，血压突然升高也可引起脑出血。http:/ n高血压性脑出血通常在30分钟内停止，出血48小时后脑水肿进入高峰期，；临床症状和体征可进一步加重。由于脑出血病人神经缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压而不是破坏，故神经功能可有相当程度恢复。http:/ n血肿周围脑组织受压，水肿明显，较
2、大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。幕上半球出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，使之移位、变形、和继发出血，常出现小脑幕疝小脑幕疝；丘脑下部和幕上脑干等中线结构下移形成中心疝中心疝，http:/ n如颅内压极高或幕下脑干和小脑大量出血可发生枕大孔疝枕大孔疝，脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。http:/ n1高血压性脑出血常发生在5070岁，男性略多见，通常在活动和情绪激动时发生，大多数病例病前无预兆，少数可有头痛，头晕，肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰，可
3、因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。http:/ n n是最常见的脑出血形式。由于出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血。n n (1)壳核出血 n n (2)丘脑出血 n n (3)尾状核头出血 http:/ n表现为突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状；可有特征性眼征，如视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等。如为小量出血或出血局限于丘脑内侧则症状较轻。http:/
4、n大量出血(血肿5ml)患者迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在48小时内死亡。小量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可较好恢复。http:/ 罕见，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合症；重症表现为深昏迷，四肢驰缓性瘫痪，可迅速死亡。http:/ n 小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点。发病初期大多意识清楚或有轻度意识模糊，轻症者表现出一侧肢体笨拙、行
5、动不稳、共济失调和眼球震颤，无瘫痪。http:/ n如大量出血，病情进展迅速，发病时或发病后1224小时内出现昏迷及脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、瞳孔缩小而光反射存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。爆发型常突然昏迷，在数小时内迅速死亡，与脑桥出血不易鉴别。http:/ n 常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。出血脑叶的局灶定位症状，如额叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可有Wernicke失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲；顶叶出血最常见，可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。http:/
6、n 占脑出血的35。n n小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。http:/ nCT检查 nMRI检查n数字减影脑血管造影（DSA）n脑脊液检查 http:/ 只在无CT检查条件且临床无明显颅内高压表现时进行，可发现脑压增高，脑脊液呈洗肉水样。但必须注意脑疝风险，怀疑小脑出血时不主张腰穿。小量脑出血病人脑脊液可呈非血性。http:/ n 中老年高血压患者在活动或情绪激动时突发偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示考虑脑出血可能，头CT检查可提供脑出血的直接证据。如果
7、没有CT检查，腰穿检查可以见到血性脑脊液。http:/ n3老年人脑叶出血若无高血压及其它原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形引起者，头CT、MRI、MRA(核磁共振血管成像)、DSA(数字减影血管造影)检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。http:/ n4对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头CT无出血性改变。http:/ n1一般处理 n n2控制脑水
8、肿 n n3控制高血压n n 4脑出血的止血问题n n5保证营养及维持水电平衡 n n6并发症的防治n n 7外科治疗 n n8康复治疗 http:/ n观测体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，维持血氧饱和度在90以上。加强护理，保持肢体的功能位。意识障碍及消化道出血者宜禁食2448小时，之后放置胃管。http:/ ml静脉滴注或注射，1次68h，连用710d。副作用为电解质紊乱及肾功能衰竭等，冠心病、心功能和肾功能不全者慎用。http:/ n地塞米松1020mg，静脉滴注，然后4mg次，4次d。但不能长期使用，因对高血压、糖
9、尿病、溃疡病及感染不利。（脑出血后48小时水肿达到高峰，维持35日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后脑水肿和降低颅内压，但有效证据不充分。）http:/ n应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压等情况确定最适合血压水平。收缩压180230mmHg或舒张压105140mmHg宜降压治疗，收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。http:/ n发病早期或病情较轻时通常不使用抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺感染、尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素治疗。保
10、持气道通畅，加强口腔及呼吸道护理，痰多不易咳出时应及时气管切开，尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗。http:/ 应激性溃疡1n n可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂、氢离子泵抑制剂预防，如甲氰咪胍0.20.4d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，12次d；洛赛克20mgd口服，12次d，或40mg静脉注射。一旦出血可应用止血药，如去甲肾上腺素8mg加冰盐水150ml分次口服，46次d；http:/ 应激性溃疡2n n云南白药0.5g口服，4次d；洛赛克40mg加100ml生理盐水，静脉滴注，12次d；凝血酶1ku加生理盐水20ml，口服或灌注，每16小时1次；立止血10ku20ku，静脉注射、
11、肌肉注射或皮下注射，1次d。保守治疗无效时，可在内镜直视下止血，须注意呕血引起窒息，同时补液或输血以维持血容量。http:/ n10%脑出血病人可发生，因抗利尿激素分泌减少，尿排钠增多，血钠降低，可加重脑水肿，每日应限制水摄入量8001000ml，补钠912g；宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。http:/ 痫性发作n以全面性僵直阵挛发作或局灶性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定1020mg。个别病例不能控制发作可用苯妥英钠1520mgkg静脉缓慢推注，不需长期用药。http:/ 形成 n表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，肢体静脉血流图检查可确诊,可给予抗凝治疗。如肝素100mg静脉滴注，1次d，或低分子肝素4000u皮下注射，2次d。http:/ n脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率徐缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪。n n小脑半球出血的血肿10ml、蚓部血肿6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者。http:/