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1、急诊预检分诊急诊预检分诊l预检分诊处是急诊接待病人的第一窗口l护士在一瞬间对病人病情做出初步判断l准确率直接影响患者的诊断、治疗乃至生命急诊预检分诊l快速高效分诊根据病情将急诊病人分为四级：急诊预检分诊l分诊原则一看二问三检查四分诊急诊预检分诊一看l病人外表：衣着情况，有无创伤l病人意识：神智、瞳孔，有无大小便失禁l病人批复：面部、口唇颜色，皮肤出汗等l病人体位：卧位、行走姿态、肢体活动情况急诊预检分诊二问l听主诉患者或家属诉说主观感觉、发病情况l引导分诊发病原因、诱发因素、过去病史、本次疾病发作时症状、院前用药及治疗效果急诊预检分诊三检查l引导问诊和分诊体检可同时进行l分诊体检仅限于病情有关
2、部位重点检查高热测体温休克脉搏、血压昏迷瞳孔、四肢活动状态腹痛腹部体征、压痛反跳痛、肌紧张外伤受伤部位活动及压痛情况急诊预检分诊l分诊步骤接诊护理评估鉴别分诊急诊预检分诊l接诊保持绿色通道顺畅急诊病人信息登记接听120电话；了解病人信息，通知急救人员，迎接救护车病人基本信息；就诊简要情况；病人的转归；资料信息传报急诊预检分诊l护理评估常用的分诊技巧-SOAP公式S-主诉：病人或家属提供的最主要资料O-观察：看到病人的实际情况A-估计：综合上述情况对病人进行分析P-计划：组织抢救程序协调专科会诊急诊预检分诊l护理评估常用的分诊技巧-PQRST公式P-诱因：疼痛的诱发因素，加重及缓解因素Q-性质：
3、病人自己描述疼痛的感觉R-放射：疼痛不问，是否向其他部位放射S-程度：疼痛的程度，用痛尺进行评分T-时间：疼痛持续时间，开始、终止时间急诊预检分诊l 护理评估护理评估l一级：一级：（急危症）（急危症）l定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。急救。l症状：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心症状：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。性中毒及老年复合伤。l分诊：进入绿色通道和复苏抢救室。分诊：进入绿色通道和复苏抢救室。急诊预检分诊l 护理评估护理评估l二级
4、：二级：（急重症）（急重症）l定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。可能急剧变化。l症状：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈症状：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿小时以上、开发性创伤、儿童高热等。童高热等。l分诊：各诊室优先就诊。分诊：各诊室优先就诊。急诊预检分诊l 护理评估护理评估l三级：三级：（急症）（急症）l定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。症状持续不能缓解的病人。l症状：高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛症状：高热、
5、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等等l分诊：各诊室候诊分诊：各诊室候诊15分钟内就诊。分钟内就诊。急诊预检分诊l 护理评估护理评估l四级：四级：（非急症）（非急症）l定义：病情不会转差的非急诊患者定义：病情不会转差的非急诊患者l症状：哮喘，轻度反应，创面感染症状：哮喘，轻度反应，创面感染l分诊：分诊：30分钟内就诊。分钟内就诊。急诊预检分诊l 鉴别分诊鉴别分诊-腹痛腹痛腹痛是促使患者就诊的重要原因之一，病因很复杂，其分诊涉及到急诊四大科室，是最容易误诊的症状之一内科外科妇科传染科急诊预检分诊l腹痛分诊方法腹痛分诊方法年龄性别神情面色体位腹痛反应：烦躁不安、呻吟、按腹辗转有无早起休克症状一看快速目测二问
6、倾听主诉、引导问诊倾听主诉腹痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随症状引导问诊四要点：1胃纳情况，2伴随症状，3腹痛性质，4腹痛史急诊预检分诊l腹痛分诊方法腹痛分诊方法生命体征体温皮肤腹部外形腹膜刺激征腹部肿块墨菲氏征三查分诊体检评估危急征象剧烈腹痛胃肠梗阻症状可以腹腔出血腹痛伴休克化脓性胆管炎肠系膜动脉栓塞急诊预检分诊l内外科腹痛鉴别分诊内外科腹痛鉴别分诊临床表现临床表现外科外科内科内科先驱症状一般无，但也可有有发热先腹痛后发热先发热后腹痛腹痛由轻到重，由模糊到明确，由局部到弥漫由重到轻，模糊、固定腹膜刺激征明显持续进展不很明显，间歇，消失其他部位体征无常有全身中毒反应腹痛后出现腹痛前出现急诊预检
7、分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊育龄期妇女、有停经史、突发下浮持续性腹痛阵发性加剧妇科传染科宫外孕可能上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐腹泻，答辩一场，有不洁饮食或暴饮史急性肠胃炎可能急诊预检分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊溃疡病史，餐后上腹突发剧痛，呼吸活动后加剧体检：腹膜刺激征，或伴有休克症状外科消化道穿孔可能胆道病史，中年女性饱餐油腻食物后突发右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向左腰背部放射胆囊炎胆石症可能急诊预检分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊饱餐酗酒后中上腹持续性疼痛，阵发加剧向左腰背部放射伴有恶心呕吐甚至休克外科坏死性胰腺炎可能上腹部剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，病人辗转不安难以忍受，可
8、有恶心呕吐，缓解后无异常胆道蛔虫症可能急诊预检分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊上腹部或脐周阵发性疼痛，向右下腹转移，伴有恶心、呕吐、发热、包细胞计数升高外科阑尾炎穿孔可能上腹部或脐周阵发性绞痛、腹胀伴有呕吐、无排便排气急性肠胃梗塞可能急诊预检分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊突然受外力作用后，腹部肝脾区疼痛外科肝脾破裂可能一侧腰部阵发性绞痛向下放射至大腿内侧，病人剧烈疼痛伴恶心呕吐、面色苍白、冷汗、排尿异常，见血尿泌尿系统结石可能急诊预检分诊l常见腹痛分诊常见腹痛分诊老年人有高血压、冠心病史，突然上腹胀痛、呕吐伴胸闷气急、烦躁外科急性心梗可能有糖尿病史，突发痉挛性腹痛，体检腹部无明显体征，伴全身症状
9、，近期有感染、手术等应激状态代谢障碍酸中毒引起腹痛急诊预检分诊l常见胸痛分诊方法常见胸痛分诊方法年龄性别神情面色：紫绀体位伴随症状：咳嗽、呼吸困难有无早起休克症状一看快速目测二问倾听主诉、引导问诊倾听主诉胸痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随症状引导问诊四要点：1胸痛诱因，2伴随症状，3胸痛性质及部位，4既往史及疼痛缓解方法急诊预检分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊生命体征疼痛部位皮肤呼吸运动呼吸音心音三查分诊体检评估危急征象突发胸痛伴咳血胸痛伴低氧血症胸痛伴心源性休克剧烈胸痛伴濒死感胸痛伴休克症状呼吸循环衰竭急诊预检分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊有心血管疾病、长期卧床史或近期手术者突发胸痛、咳血、呼
10、吸困难内科急性肺栓塞可能有冠心病史，反复发作心前区或胸骨后疼痛向左侧肩背部、左臂内侧或左颈部、面部放射心绞痛、心肌梗死可能急诊预检分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊胸骨下剧烈疼痛向背、颈、下颚放射，咳嗽、呼吸时加重，心率加快，脉压小，呼吸困难内科急性心包炎可能发热、抠搜、一侧胸痛肺炎、胸膜炎可能青壮年劳累后突发胸痛、呼吸困难自发性气胸可能急诊预检分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊活动后突发剧烈胸背痛，向腹部、下腹、下肢放射伴有面色苍白、四肢厥冷、出汗外科急性心包炎可能急性创伤后胸痛，气促、呼吸、困难、发绀、烦躁、血压下降肺炎、胸膜炎可能急诊预检分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊胸痛局限于胸壁，有红肿疼痛外
11、科局部炎症胸痛，局部肋骨有隆起、压痛，深呼吸、咳嗽加重肋软骨炎胸骨后疼痛，进食、吞咽时加重食道纵膈病变急诊预检分诊l常见胸痛分诊常见胸痛分诊剧烈胸部灼痛、沿一侧肋间神经分布，表面皮肤有水泡其他带状孢疹恶性肿瘤、纵膈肿瘤也可有不同程度的胸痛，并伴有相应的症状急诊预检分诊l意识障碍意识障碍-资料收集资料收集快速目测病人对周围环境的反应，四肢活动状态，有无异常呼吸倾听主诉发病情况及诱因引导问诊询问伴随状态病因院前处理分诊体检生命体征瞳孔的变化排泄物气味意识障碍程度四肢活动情况1躯体有无损伤辅助检查尿液或呕吐物送检抽血查血糖电解质CT检查急诊预检分诊l意识障碍意识障碍-估计病情估计病情估计病情病人对周
12、围环境反应，四肢活动状态，有无呼吸异常意识状态嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄危急征象出现心跳呼吸停止应立即抢救急诊预检分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊体温升高脑出血、蛛网膜下腔出血或其他继发感染心率改变心动过缓建于颅内压增高、吗啡类中毒血压改变高血压脑病、脑血管意外、肾病生命体征改变分析呼吸改变呼吸变慢伴鼾声、缓脉，脑出血急诊预检分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊双瞳缩小：有机磷中毒，桥脑出血双瞳散大：颠茄类、氰化物中毒，低血糖状态双通不等大或忽大忽小：脑疝双瞳散大固定：脑组织不可逆损伤呼吸有氨味+慢性肝病史肝昏迷呼吸烂苹果味+糖尿病史酮症酸中毒呼吸尿味+慢性肾功能不全尿毒症呕吐物大蒜
13、味+接触或服用农药有机磷中毒瞳孔鉴别气味鉴别急诊预检分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊皮肤为樱桃红一氧化碳中毒全身皮肤发绀组织缺氧、亚硝酸盐中毒口唇、指甲发绀末梢循环障碍，心肺疾患皮肤瘀点、瘀斑出血性疾病或严重感染有颈项强直者为中枢病变一侧偏瘫常见于脑血管意外外耳道出血者颅底骨折提示皮肤颜色头颈四肢急诊预检分诊l意识障碍意识障碍-鉴别分诊鉴别分诊神经科脑血管意外急诊科各类中毒内科各类慢性疾病急诊预检分诊l发热发热-资料收集资料收集快速目测精神状态、意识情况倾听主诉发热时间、体温变化规律引导问诊询问伴随症状、病因、近期治疗用药情况分诊体检皮肤黏膜、颈项强直、疼痛辅助检查血、尿、胸片，腹部B
14、超急诊预检分诊l发热发热-估计病情估计病情发热程度危急征象发热伴随意识障碍、昏迷、休克1、2、3、4、5、急诊预检分诊l发热发热-鉴别分诊鉴别分诊感染性发热急诊预检分诊l发热发热-鉴别分诊鉴别分诊急诊预检分诊l发热发热-鉴别分诊鉴别分诊急诊预检分诊l发热发热-资料收集资料收集内科1、外科2、神经科3、皮肤科4、感染科5、急诊预检分诊l多发伤分诊多发伤分诊急诊预检分诊l常见胸痛分诊方法常见胸痛分诊方法1、2、3、4、5、一看快速目测急诊预检分诊l常见胸痛分诊方法常见胸痛分诊方法1、2、3、4、5、二问倾听主诉、引导问诊急诊预检分诊l常见胸痛分诊方法常见胸痛分诊方法1、2、3、4、5、三查分诊体检急诊预检分诊l常见胸痛分诊方法常见胸痛分诊方法1、2、3、4、5、多发伤评估分诊要点谢谢！