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1、预预 检检 分分 诊诊概述 分诊的概念 根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。分诊的历史、分诊的环境历史回顾分诊环境：舒适 隐蔽性 令人愉快 分诊目的安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。提高急诊工作效率。有效控制诊室内就诊人数，维护秩序。增加病人对急诊工作满意度。分诊的种类根据分诊的地点不同 院前分诊 灾难分诊 院内分诊分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析，但不宜作诊断。v 望 v 闻 v 听 v 问 v 查 分诊评估方法分诊技巧Carry Weed 的 SOAP公式vS（subjective，主观感受）
2、：v病人主观感受，包括主诉及伴随的症状。vO（bjective，客观现象）：v病人客观资料，包括体征及异常征象。vA（asses，估计）：v资料综合分析，初步判断。vP（plan，计划）：v专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。PQRST 公式：可用于疼痛分析v P（Provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。vQ（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。vR（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。vS（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把无痛到不能忍受的疼痛用1一10的数字来比喻，相当于哪个数的程度。vT
3、（time，时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。分诊技巧急诊分区v红区、黄区、绿区v红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置v黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，可根据病情变化提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区v绿区即四级病人诊疗区病情分级一级：（急危症）病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。决定：进入绿色通道和复苏抢救室。目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。病情分级二级：（急重症）病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折
4、、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。各诊室优先就诊。目标反应时间：15分钟。即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95的病人。病情分级 三级：（急症）病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。决定：各诊室候诊。目标反应时间：30分钟。能在目标反应时间内处理90病人。病情分级 四级：（非急诊）病人情况：病情不会转差的非急诊患者。决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。目标反应时间：30分钟或者顺序就诊。能在目标反应时间内处理90病人。急诊预检分诊工作必须由熟悉业务，责任心强的护士急诊预检分诊工作必须由熟悉业务，责任心强的护
5、士担任。担任。预检护士必须坚守工作岗位，临时因故离开时必须由预检护士必须坚守工作岗位，临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。护士长安排能胜任的护士替代。对来急诊科就诊的病人，按轻重缓急依次办理分科就对来急诊科就诊的病人，按轻重缓急依次办理分科就诊手续，并做好预检分诊登记。诊手续，并做好预检分诊登记。根据病情优先安排病情危重者诊治，急危病人一般先根据病情优先安排病情危重者诊治，急危病人一般先抢救后挂号。抢救后挂号。对危重患者，一边予以紧急处理，一边及时通知有关对危重患者，一边予以紧急处理，一边及时通知有关医护人员进行抢救。医护人员进行抢救。遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即上报。遇
6、有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即上报。掌握急诊就诊范围，做好解释工作，对婴幼儿及老年掌握急诊就诊范围，做好解释工作，对婴幼儿及老年患者酌情予以照顾。患者酌情予以照顾。分诊制度分诊制度分诊要求v加强护患沟通v抓时间、重病情、充分体现人性化护理。v掌握急诊病人及其家属的心理特点v提高自身法律意识分诊记录1、病人的一般资料：姓名、性别、年龄、单位（地址）、来诊时间(精确到分)、入院方式、科别登记册，病历本上。分诊记录2、主观资料：（1）病人的主诉（2）简要的现病史或受伤经过、症状发生 的时间、部位、性质、使症状恶化或减轻的因素，到达医院前的紧急措施（3）简要的既往史（4）过敏史分诊记录3、客观资
7、料：（1）生命体征（2）身体外表：意识水平、语言表达 步态。（3）有重点的身体各系统的评估（4）分诊台可执行的检验项目及结果报告4、初步的医疗诊断分诊的护理程序 评估1.分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既 往病史、服药史、过敏史。注意：问诊应该简短、重点突出，语气要表现出同情和关怀。分诊的护理程序 评估 2.身体评估:生命体征、损伤部位、疼痛的部位及性质等 注意：身体评估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明和有 重点的身体检查分诊的护理程序评估3.危重病人的评估(1).呼吸状况 有呼吸困难，立即开始清理和保持呼吸 道通畅的措施，吸氧，并且准备呼吸支 持设备。分诊的护理程序 评估3.危重病人
8、的评估（2）心血管状况 血液循环和组织灌注量是否充足 有无活动性出血 有无休克体征或休克的早期表现 有无胸痛或心绞痛的症状分诊的护理程序评估3.危重病人的评估（3）意识水平：当开始评估病人时，应该评估精神状态和意识水平。分诊的护理程序评估4、体格检查 执行与病人的主诉和临床表现有关的相应系统的体格检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。分诊的护理程序 诊断1、区分病情的严重性和给予医疗与护理 的轻重缓急。2、分配病人到合适的就诊区域。分诊的护理程序 计划 安排病人就诊：抢救室、诊断室、处置室（心电图；指血糖；血、尿、便 常规）、等待就诊。分诊的护理程序 实施 根据诊断与计划来实施护理措施：护送病人
9、到抢救室抢救或相应的诊室就诊、相应的检查。评价 对病人进行跟踪随访，一是再次评估病人病情，二是评价分诊是否正确评估：主观和客观资料病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经 血管检查正常。病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来 急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做 辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，144次分。病人4：女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。病人面色苍白，BP：8050mmHg，HR：130次分，R：24次分。诊断：病情分级病人
10、3：I类：立即就诊，有生命危险。病人4：II类：病情紧急；可能变成有 生命危险的情况。必须假定病人 仍然有活动性出血。病人l：II类：病情稳定，但是伴有 剧烈疼痛。病人2：III类：病情稳定，没有神经血管损伤。计划病人3：立即把病人送到抢救室进行抢救，并通知医护人员。病人4：立即分诊病人到急诊内科诊室 接受医生的诊断和病情监测。病人1：分诊病人到急诊内科诊室，并 通知医生尽快让病人就诊。病人2：护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。分诊病人到急诊外科候诊。实施、评价 实施 按计划分诊病人，并实施护理措施 评价 跟踪评估病人1和病人2，直到病人就诊 随访所有病人的分诊是否正确。常见症状和体征的分诊要点
11、 呼吸困难呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位哮喘：呼吸困难同时伴有响声者夜间阵发性呼吸困难：因呼吸困难在夜间睡着后被憋醒，醒后稍事活动后又可入睡呼吸困难分诊要点吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1、吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻 吸气显著困难，可发生喉鸣，可有 三凹 现象。见于喉头水肿、异物2、呼气性呼吸困难：病变在小支气管 由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低 表现为呼气困难，呼气相对延长 见于肺气肿及支气管哮喘 哮喘时两肺满布哮鸣音呼吸困难分诊要点3、混
12、合性呼吸困难：吸气及呼气时均感困难 见于大面积肺炎而使呼吸面积减少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸4、中枢神经性呼吸困难：因中枢神经病变 影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变 或呼吸暂停5、精神性呼吸困难：常见于癔病，表现 为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出 而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度 降低肌肉抽搐腹 痛 腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛发病急，变化快，病情重，需尽快诊断，及时治疗，一旦延误诊断后果严重，甚至可危及生命。腹痛分诊要点根据发病缓急1、突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔 器官穿孔、脏器破裂和血管意外2、突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛3、突然发作
13、性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂4、疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等根据腹痛性质1、持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾患、肝癌等2、阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等3、持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致4、钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症腹痛分诊要点5、间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下：1、右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈 胸膜炎等2、中上腹及脐部痛：常
14、见于胃、十二指肠的 各种病变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎腹痛分诊要点根据腹痛部位3、左上腹部痛：可见于脾脏各种病变 （脾破裂）、左膈胸膜炎等4、侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的 各种病变5、右下腹痛：常见于急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝 右侧卵巢、输卵管病变6、下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂 痛经等腹痛分诊要点腹痛分诊要点根据腹痛部位7、左下腹痛：常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变8、部位不定或弥漫性腹痛：腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒等9、放射痛、局部转移痛：如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下
15、；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射伴随症状：阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素 有不洁食物史为肠道疾患；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食）后，多见于急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎胆石症腹痛常在夜间发作。腹痛分诊要点几种常见急腹症的临床特点胃、十二指肠穿孔 有溃疡病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失
16、，肝浊音界可消失，并出现移动性浊音。严重者出现休克，X线透视有时可见膈下游离气体急性胆囊炎、胆石症 多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可发射至右肩肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲氏征阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断急性胰腺炎 常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高为诊断的重要依据。胆道蛔虫 可有吐虫史，起病急，表现上腹剑突下钻顶样剧痛，病人可辗转不安，忽起忽止，停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛不
17、平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。急性阑尾炎 无明显诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。急性机械性肠梗阻 多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。腹部闭合性损伤 常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时，可
18、有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。宫外孕破裂 见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛明显，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。肾、输尿管结石 起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色苍白、大汗甚至虚脱。肾区叩击痛。病例分析 病例1：男性，70岁，突发右侧肢体无力、吐词不清2个多小时，查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆0.3cm,光反射灵敏，口角向左偏斜，右上肢肌力0-级，右下肢肌力-级，右侧级，右侧
19、巴氏征阳性。BP 200/100mmHg。病例分析 病例2：男性，28岁，被人用木棒打伤左腰腹部2小时来院，查体：神清，大汗，面色苍白，BP85/50mmHg，P100次/分，左上腹压痛明显，腹部稍饱满。病例分析 病例3：女性，35岁，夜间12点进食面条后1小时，突然右上腹阵发性绞痛，并感右肩胛部疼痛，伴恶心呕吐2次胃内容物，查体：右上腹压痛、反跳痛，体温正常 病例分析 病例4：女性，38岁，被人发现倒在地上呼之不应2个多小时来院，追问病史，病前有洗澡；查体：昏睡，光反射迟钝，呼吸28次/分，P 100次/分，颜面潮红。病例分析 病例5：男性，25岁，外地打工者，进食面条4小时后被人发现呼之不应伴抽搐1小时来院，查体：昏迷，间断抽搐，呼吸困难，显著紫绀，BP 80/50mmHg。