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1、女性盆底功能障碍性疾病防治与展望女性盆底功能障碍性疾病防治与展望 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 妇产科妇产科 张晓薇张晓薇Email:PFD是影响人类生活质量的是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POPpelvic organ prolapse,POP）尿失禁尿失禁(urinary incontinence,UI)(urinary incontinence,UI)粪失禁（粪失禁（fecal
2、 incontinence,FIfecal incontinence,FI）性功能障碍（性功能障碍（sexual dysfunctionsexual dysfunction）压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUISUI）流行病学调查）流行病学调查国外大国外大样本压力性尿失禁样本压力性尿失禁(SUI)(SUI)流行病学流行病学调查显示调查显示 12.512.5妇女患有妇女患有 SUI(SUI(stress urinary incontinenc)60 60 岁以上老年妇女岁以上老年妇女 SUI SUI 患病率高达患病率高达 26.726.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）国内大样本流行病学调
3、查显示（福建、武汉）SUI SUI 发病率分别为发病率分别为 9.19.116.3%16.3%和和 18.518.5老年妇女老年妇女 SUI SUI 发病率高达发病率高达 2929 电刺激和生物反馈技术意义欧美等发达国家和地区，近年运用电刺激和生物反馈技术，对产后42天的妇女进行常规盆底肌肉康复训练，以唤醒盆底的神经及肌肉，使阴道及盆底功能有效地恢复到产前状态从而预防并减少了盆腔器官脱垂及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生大大提高了妇女生活质量降低医疗资源开支耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓盆筋膜腱
4、弓肛提肌腱弓肛提肌腱弓肛提肌腱弓肛提肌腱弓盆底解剖盆底解剖 肛提肌肛提肌肛提肌肛提肌 骨盆骨盆髋肌髋肌髋肌髋肌 盆底筋膜组织盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨髋骨、耻骨、坐骨髋骨、耻骨、坐骨髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨、骶骨、骶骨、骶骨 盆底肌肉盆底肌肉 坐骨支坐骨支Ischial ramus坐骨结节坐骨结节 Ischial tuberosity坐骨棘坐骨棘Ischial spine坐骨耻骨支坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus)闭孔闭孔(Obturator foramen)截石位观截石位观 髂尾肌髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌耻骨
5、直肠肌(Puborectalis)上面观上面观 肛提肌肛提肌 (Levator ani muscles)-耻骨阴道肌耻骨阴道肌 (pubiovaginus)-耻骨直肠肌耻骨直肠肌 (Puborectalis)-耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌 (Pubococcygeus)髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-闭孔内肌闭孔内肌Obturator internus梨状肌梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)上面观上面观盆底肌肉盆底肌肉 (muscles of pelvic)(muscles
6、of pelvic)盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓(白线白线)(Arcus tendineus fasciae pelvis)肛提肌腱弓肛提肌腱弓(Arcus tendineus levator ani)耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)盆底损伤的原因盆底损伤的原因妊娠妊娠阴道分娩阴道分娩绝经绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）v 虚线虚线v正常体位时，人体正常生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 v实线实线v妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，使腹腔压力和盆腔脏器重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆
7、底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛-正常体位重力轴向正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向妊娠体位重力轴向 妊娠盆底动力学改变妊娠盆底动力学改变妇科手术引起的盆底损伤妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后子宫切除术后压力性尿失禁压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂穹隆脱垂子宫根治术后子宫根治术后压力性尿失禁压力性尿失禁充盈性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脱垂盆底器官脱垂产后尿失禁产后尿失禁孕期妇女孕期妇女25%-55%有尿失禁症状有尿失禁症状产后产后3个月存在尿失禁个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年年SUI产病率产病率19
8、%；初产后；初产后3个月内有尿失禁者，个月内有尿失禁者，5年后仍然存在年后仍然存在SUI者者 92%产后早期的盆底损伤产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平 34%妇女产后妇女产后6周不能主动有效收缩盆底周不能主动有效收缩盆底 盆底神经的损伤盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短有效尿道长度缩短 Fischer W,
9、B 肥胖与尿失禁肥胖与尿失禁尿失禁患者中，尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖表现超重或肥胖体重指数增加每体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加个单位，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素因素Brown et al.1996,1999盆底缺陷的概念盆底缺陷的概念阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂尿道膨出尿道膨出膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）阴道顶端缺陷阴道顶端缺陷子宫脱垂、阴道穹隆脱垂子宫脱垂、阴道穹隆脱垂阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂肠疝、直肠膨出肠疝、直肠膨出Grade IV阴道
10、前壁脱垂（膀胱膨出）阴道前壁脱垂（膀胱膨出）直肠膨出阴道穹隆膨出阴道穹隆膨出压力性尿失禁的评估压力性尿失禁的评估 尿失禁病史尿失禁病史 尿垫试验尿垫试验 既往病史既往病史 体检体检 排尿日记排尿日记 膀胱尿道造影膀胱尿道造影 尿动力学检查尿动力学检查棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移完全性膀胱测压完全性膀胱测压PvesPvesPabdPabdPdetPdetEMGEMGQ Q充盈期充盈期排尿期排尿期FDFDNDNDSDSDURUR膀胱最大测压容积膀胱最大测压容积压力性尿失禁分度压力性尿失禁分度 轻度：轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少
11、 每周发作每周发作2次次 中度：中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时尿失禁发生在快步行走等日常活动时 重度：重度：在站立位时即发生尿失禁在站立位时即发生尿失禁Fgure-1 Six site(point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL)used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q)Reproduced with permission from Bump RC,et al:The standardi
12、zation of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction,Am J Obstet Gynecol 75:10,1996女性盆底功能障碍的防治策略女性盆底功能障碍的防治策略加强宣教及生活方式干预加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗盆底功能康复技术盆底功能康复技术盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训
13、练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激低频电刺激膀胱训练（行为治疗）膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器家庭功能康复器第一届国际尿失禁咨询委员会第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的建议的SUI诊疗原则诊疗原则盆底康复盆底康复(pelvic floor rehabilitation，PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。为尿失禁首选的基本治疗方法。目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。力性尿失禁。优点：优点：并发症少并发症少风险小风险小尤其适合老年患者尤其适合老年患者大部分患者可减轻症状大部分患者可减轻症状盆
14、底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）1948年由年由Arnold Kegel 首次提出首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操练可用手法操练为最传统的非手术治疗方法为最传统的非手术治疗方法 实际操作实际操作盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善轻度尿失禁患者，轻度尿失禁患者，68%明显改善明显改善重度尿失禁患者，重度尿失禁患者，13%明显改善明显改善 Elia G，Bergh
15、mans A，1993盆底肌肉训练方法（盆底肌肉训练方法（kegel训练）训练）做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于每次收紧不少于3秒后放松秒后放松连续做连续做15-30分钟分钟每日进行每日进行2-3次，或每日做次，或每日做150-200次次6-8周为周为1个疗程个疗程4-6周患者有改善周患者有改善3个月明显效果个月明显效果盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）目的：加强盆底肌肉目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能改善尿道、肛门括约肌的功能适应症：适应症：轻轻-中度尿失禁中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗术前
16、术后的辅助治疗 改善性生活质量改善性生活质量 产后盆底康复产后盆底康复无副作用及并发症无副作用及并发症盆底肌纤维类型盆底肌纤维类型类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳耻骨耻骨-阴道肌和耻骨阴道肌和耻骨-直肠肌直肠肌70%耻骨耻骨-尾骨肌尾骨肌90%髂骨髂骨-尾骨肌尾骨肌68%类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳a类纤维和类纤维和b类纤维：浅层肌类纤维：浅层肌盆底深层肌纤维盆底深层肌纤维类肌力类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿位性持续漏尿类肌力类肌力的表现：咳嗽、大笑、
17、运动、运动等动作的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿时的漏尿盆底浅层肌纤维盆底浅层肌纤维类肌力类肌力表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频急、尿频盆底肌肌力下降的临床表现盆底肌肌力下降的临床表现Mechanical,Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征类纤维 类纤维a 类纤维b 特征 紧张性纤维 紧张相位性纤维a 相位纤维b 疲劳度+收缩力 2g10g50g收缩时间 100ms50m
18、s30ms神经传导速度 6080m/s 80100m/s 90130m/s 最小频率 8Hz20Hz40Hz肌肉痉挛时频率 33Hz40Hz80Hz毛细血管+需氧性+厌氧性+去极化时间 320740us 160320us 20160us 盆底肌肉肌力分级盆底肌肉肌力分级一类纤维：叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级一类纤维：叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级IC级：级：探头提示探头提示不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩还是病人不懂不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩还是病人不懂收缩收缩1 级：能级：能提示提示到肌肉轻微收缩到肌肉轻微收缩波波（蠕动），但不能持
19、续（蠕动），但不能持续2 级：能明显级：能明显看到看到肌肉收缩肌肉收缩波波，但仅能持续两秒，但仅能持续两秒，能完成两次能完成两次3 级：肌肉收缩能级：肌肉收缩能是探头是探头向上向前运动，持续三秒向上向前运动，持续三秒，能完成三次能完成三次4 级：肌肉收缩有力，能抵抗级：肌肉收缩有力，能抵抗探头探头压力，持续时间可达四秒压力，持续时间可达四秒，能完成四次能完成四次5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗级：肌肉收缩有力，能持续对抗探头探头压力达五秒或以上压力达五秒或以上，完成五次以上完成五次以上盆底肌康复训练的要点盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底肌肉学习识别并有意识地控制盆底肌肉掌握正确的
20、方法（避免腹肌收缩）掌握正确的方法（避免腹肌收缩）根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练类型）进行有针对性、个体化的训练循序渐进、适时适量、持之有恒循序渐进、适时适量、持之有恒盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）如何进行正确的盆底训练如何进行正确的盆底训练手法训练手法训练排尿时中止尿流的方法排尿时中止尿流的方法辅助器具辅助器具生物反馈和低频电刺激的辅助生物反馈和低频电刺激的辅助切记：不要收缩腹肌切记：不要收缩腹肌生物反馈治疗生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉
21、活动状态反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率有效率60-70%生物反馈治疗生物反馈治疗阴道直肠压力球囊阴道直肠压力球囊阴道直肠肌电图探测仪阴道直肠肌电图探测仪电刺激作用电刺激作用（Electrostimulation）唤醒本体感受器唤醒本体感受器肌肉被动锻炼肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛镇痛促进局部血液循环促进局部血液循环 肌纤维刺激参数肌纤维刺激参数Fibres I:833 Hz,larg.imp.320740s,R=T,10-15 mn 1
22、类常用：20Hz,larg.imp.500s,R=T,10-15 mn Fibres IIa:2050 Hz,larg.imp.160320s,R=2T,10 mn IIa类常用：50Hz,larg.imp.200s,R=T,10 mn Fibres IIb:4080 Hz,larg.imp.20160s,R=3T,5 mn IIb类常用：70Hz,larg.imp.50-90s,R=T,5 mn盆底电刺激原理及方法盆底电刺激原理及方法原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度方法
23、：每次方法：每次20-30分钟分钟 1周周12次次 610周为周为1疗程疗程 盆底康复治疗的原则盆底康复治疗的原则先训练先训练类纤维，提高综合肌力类纤维，提高综合肌力在在类纤维肌力达到三级以上才开始类纤维肌力达到三级以上才开始类纤维的类纤维的训练训练整体肌肉功能增强（整体肌肉功能增强（类类+类）类）随意控制能力的训练及随意控制能力的训练及A3反射的训练反射的训练场景反射（条件反射）的训练场景反射（条件反射）的训练腹部与盆底肌肉收缩协调性训练腹部与盆底肌肉收缩协调性训练12 12个反射个反射充盈阶段：充盈阶段：A类有类有4个反射个反射排尿预备阶段：排尿预备阶段：B类有类有2个反射个反射排尿阶段：
24、排尿阶段：C类有类有5个反射个反射排尿完成阶段：排尿完成阶段：D类有类有1个反射个反射盆底电刺激盆底电刺激34%完全治愈，完全治愈，32%明显改善明显改善 Galloway NT，1999治愈率为治愈率为30%-60%，改善率为，改善率为60%-90%Yasuda K，1999生物反馈生物反馈+盆底电刺激盆底电刺激挪威挪威3198例报道：例报道：家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合61%治愈，治愈，29%明显改善明显改善 Indpekvam S，et al.2001 电刺激与盆底肌肉训练结合电刺激与盆底肌肉训练结合效果更佳，尤其绝经后的患者效果更佳，尤其绝经后的患者
25、生物反馈生物反馈+盆底电刺激盆底电刺激治疗方案推荐治疗方案推荐绝经前：每次绝经前：每次30分钟分钟 疗程疗程10次次 每周每周12次，共次，共510周周绝经后：每次绝经后：每次60分钟分钟 疗程疗程20次次 每周每周12次，共次，共20周周如何增加治疗效果如何增加治疗效果患者治疗的主观愿望患者治疗的主观愿望使治疗更为方便使治疗更为方便-家用治疗仪家用治疗仪医师、训练师的作用医师、训练师的作用良好的沟通良好的沟通适时的鼓励适时的鼓励心理辅导心理辅导可作为产后康复训练的重要内容可作为产后康复训练的重要内容盆底肌肉训练盆底肌肉训练生物反馈辅助下盆底肌肉训练生物反馈辅助下盆底肌肉训练电刺激治疗电刺激治
26、疗生物反馈生物反馈+电刺激治疗电刺激治疗中国妇女盆底防治中心网项目中国妇女盆底防治中心网项目建立全国女性盆底功能障碍防治网建立全国女性盆底功能障碍防治网开展大范围的流行病学研究开展大范围的流行病学研究制定适合我国妇女的盆底康复治疗方案制定适合我国妇女的盆底康复治疗方案开展临床诊治实用技术的研究和推广开展临床诊治实用技术的研究和推广制定盆底功能障碍性疾病防治的专项发展规划制定盆底功能障碍性疾病防治的专项发展规划开展与盆底康复治疗相关的科研项目开展与盆底康复治疗相关的科研项目项目的任务项目的任务中心每年盆底功能障碍防治数不低于中心每年盆底功能障碍防治数不低于1万人万人产后盆底康复治疗率产后盆底康复治疗率60%建立妇女盆底功能障碍的三级防治中心建立妇女盆底功能障碍的三级防治中心相关医护人员接受技术培训相关医护人员接受技术培训对于取得的盆底功能障碍临床数据及时通过网络对于取得的盆底功能障碍临床数据及时通过网络软件上报软件上报每年增加盆底功能障碍防治的专项投入每年增加盆底功能障碍防治的专项投入