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1、第八章第八章 社会医疗保险法律制度社会医疗保险法律制度学习要点学习要点掌握社会医疗保险法的概念和特点；我国社会医疗保险法的作用和必要性；熟悉社会医疗保险法的主要内容；掌握社会医疗保险法的法律关系；掌握社会医疗保险法制定的基本原则；熟悉社会医疗保险法的立法程序；了解社会医疗保险法的执法；关键词：社会医疗保险法 社会医疗保险法律关系 社会医疗保险法执法。案例1医疗费用报销纠纷19941994年初，白先生应聘到华汇公司工作，年初，白先生应聘到华汇公司工作，由华汇公司按月发放工资，但双方由华汇公司按月发放工资，但双方未签定劳未签定劳动合同动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养，并且华汇公司仅为白先生办
2、理了养老和失业保险，老和失业保险，未办理医疗保险未办理医疗保险。20002000年年1010月至月至20012001年年1 1月间，白先生因月间，白先生因患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买药等共计花医疗费用药等共计花医疗费用5.35.3万余元。医疗期间，万余元。医疗期间，华汇公司按月给白先生发放了工资。华汇公司按月给白先生发放了工资。白先生上班后，多次要求华汇公司为他报白先生上班后，多次要求华汇公司为他报销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此申包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此
3、申诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇公司为其报销上述医疗费用。公司为其报销上述医疗费用。案例2医疗费用纠纷一位急性脑出血患者，经手术脱离生一位急性脑出血患者，经手术脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结账，其理由：住院期出院结算时却拒不结账，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。药费。案例案例3 3深
4、圳查处最大一单骗取医保案深圳查处最大一单骗取医保案 涉案金额超涉案金额超183183万万深圳市社保局在对中联大药房深圳市社保局在对中联大药房20092009年年7 7月月至至1212月刷社会保障卡的情况进行了检查，发月刷社会保障卡的情况进行了检查，发现该公司的现该公司的医保定点零售药店医保定点零售药店存在以药易物、存在以药易物、以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用信息与参保人实际购药情况不相符等一系列信息与参保人实际购药情况不相符等一系列违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达违反
5、医疗保险规定的情形，且违规金额高达18336211833621元，为深圳建市以来查实骗保金额元，为深圳建市以来查实骗保金额最大的一单。最大的一单。第一节医疗保险法概述medical insurance law 一、医疗保险法的概念和特征(一）概念一）概念调整在医疗保险中形成的各种社会关系调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。的法律规范的总称。政策、法律、法规、规章政策、法律、法规、规章 各国医疗保险立法情况各国医疗保险立法情况国别国别最初立法时间最初立法时间现行立法时间现行立法时间德国德国18831883疾病社会保险法疾病社会保险法19891989年年1 1月月1 1日起生效日起
6、生效社会法社会法典典医疗卫生改革法医疗卫生改革法 英国英国19111911全国保险法全国保险法19481948国家卫生服务法国家卫生服务法19891989日本日本19221922健康保险健康保险19381938国民健康保险国民健康保险19221922健康保险健康保险19581958国民国民健康保险健康保险（19681968、19731973年进年进一步修订）一步修订）美国美国19351935社会保险法社会保险法 19731973健康维护组织法健康维护组织法新加新加坡坡19551955中央公积金法中央公积金法古巴古巴1934193419511951中华人民共和国劳动保险条例中华人民共和国劳动保险
7、条例19521952关于全国各级人民政府、党派、团体及所关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示防的指示19531953关于公费医疗的几项规定关于公费医疗的几项规定19601960全国农村卫生工作会议的报告全国农村卫生工作会议的报告19791979农村合作医疗章程（试行草案）农村合作医疗章程（试行草案）我国医疗保险法的建立和发展我国医疗保险法的建立和发展我国医疗保险法的建立和发展我国医疗保险法的建立和发展19981998国务院关于建立城镇职工基本医疗保险国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定制度的决定2007
8、2007关于开展城镇居民基本医疗保险试点的关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见指导意见20022002关于进一步加强农村卫生工作的决定关于进一步加强农村卫生工作的决定20032003关于建立新型农村合作医疗制度意见关于建立新型农村合作医疗制度意见一、医疗保险法的概念和特征（二）特征（二）特征1 1 1 1、安全性、安全性、安全性、安全性以实现公民的物质帮助权为宗旨以实现公民的物质帮助权为宗旨以实现公民的物质帮助权为宗旨以实现公民的物质帮助权为宗旨4 4 4 4、科学技术性、科学技术性、科学技术性、科学技术性3 3 3 3、强制性、强制性、强制性、强制性2 2、不对等性、不对等性权利与义务
9、权利与义务5 5 5 5、变动性、变动性、变动性、变动性第一节医疗保险法概述二、医疗保险法作用（一）保证医疗保险的顺利实施（一）保证医疗保险的顺利实施（二）规范和调整医疗保险中的各种利益关系（二）规范和调整医疗保险中的各种利益关系（三）提高医疗卫生服务的公平性和可及性（三）提高医疗卫生服务的公平性和可及性第二节医疗保险法的立法内容一、医疗保险法律关系一、医疗保险法律关系legal nexus（一）概念（一）概念是医疗保险制度主体间的权利和义务关系，即医疗保是医疗保险制度主体间的权利和义务关系，即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医疗保险
10、受益人之间，因医疗保险费用的缴纳、支付、医疗险受益人之间，因医疗保险费用的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。一、医疗保险法律关系一、医疗保险法律关系legal nexus（二）类型（二）类型1.1.公共医疗保险法律关系公共医疗保险法律关系（国家医疗保险或基本医疗保险）（国家医疗保险或基本医疗保险）2.2.个人账户医疗保险法律关系个人账户医疗保险法律关系 3.3.商业医疗保险法律关系商业医疗保险法律关系 国家机构公民国家机构公民雇主雇员雇主雇员保险人投保人保险人投保人被投保人受益人被投保人受益人医疗服务机构医疗服务机构二、医疗保险法律
11、关系的构成二、医疗保险法律关系的构成医疗保险法律关系医疗保险法律关系内容内容主体主体客体客体医疗保险涉及的主要法律关系受益人受益人保险代理人保险代理人保险经纪人保险经纪人保险公证人保险公证人保险人保险人被保险人被保险人医疗服务机构医疗服务机构投保人投保人保险费保险费保保险险费费支支付付费费用用提供服务提供服务部分费用自付部分费用自付第三节医疗保险立法的主要内容第三节医疗保险立法的主要内容一、医疗保险立法的主要内容一、医疗保险立法的主要内容一、医疗保险立法的主要内容一、医疗保险立法的主要内容1.1.阐明医疗保险制度的目的、任务和基本原则阐明医疗保险制度的目的、任务和基本原则2.2.医疗保险法律制
12、度的调整对象医疗保险法律制度的调整对象3.3.医疗保险法律的适用范围医疗保险法律的适用范围4.4.医疗保险资金的筹集范围、筹集比例和筹集方法医疗保险资金的筹集范围、筹集比例和筹集方法5.5.医疗津贴支付条件、标准和期限，医疗待遇的支医疗津贴支付条件、标准和期限，医疗待遇的支付项目、方法和比例付项目、方法和比例6.6.医疗保险管理机构和职责医疗保险管理机构和职责7.7.医疗保险基金的管理规范和监督原则医疗保险基金的管理规范和监督原则二、医疗保险合同 medical insurance contract（一）医疗保险合同概念（一）医疗保险合同概念指保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的指保险人与医
13、疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇签订的协议。疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同主体（当事人）：医疗保险合同主体（当事人）：医疗保险合同的标的：医疗保险合同的标的：医疗保险合同标的承受人：医疗保险合同标的承受人：保险人保险人医疗服务机构医疗服务机构医疗服务医疗服务医疗保险受益人医疗保险受益人参保人参保人（二）医疗保险合同的主要内容（二）医疗保险合同的主要内容1.服务期限服务期限2.服务项目和质量服务项目和质量3.医疗服务费用的支付方式和标准医疗服务费用的支付方式和标准4.双方当事人的权利、义务和责任双方当事人的权利、义务和责任5.违约责任违约责任第四节医疗保险中的纠纷处理和违法责任一、
14、医疗保险中的纠纷一、医疗保险中的纠纷 （一）医疗保险中的行政纠纷（一）医疗保险中的行政纠纷 （二）医疗保险中的民事纠纷（二）医疗保险中的民事纠纷一、医疗保险中的纠纷一、医疗保险中的纠纷（一）医疗保险中的行政纠纷（一）医疗保险中的行政纠纷指指医疗保险管理机构医疗保险管理机构在行使管理职权时与用人单位、在行使管理职权时与用人单位、约定医疗单位或被保险人（即被管理相对人）之间发约定医疗单位或被保险人（即被管理相对人）之间发生的纠纷。生的纠纷。1 1对医疗保险管理机构的行政处罚不服而产生的纠纷。对医疗保险管理机构的行政处罚不服而产生的纠纷。2 2对医疗保险管理机构的行政强制措施不服而产生的纠纷对医疗保
15、险管理机构的行政强制措施不服而产生的纠纷3 3认为符合法定条件医疗保险参保资格或申请约定医疗单位或认为符合法定条件医疗保险参保资格或申请约定医疗单位或资格，而医疗保险管理机构拒绝申请或不予答复而引起的纠纷资格，而医疗保险管理机构拒绝申请或不予答复而引起的纠纷4 4认为医疗保险管理机构没有依法给付保险金的纠纷认为医疗保险管理机构没有依法给付保险金的纠纷5 5认为医疗保险管理机构违法设置义务而产生的纠纷。认为医疗保险管理机构违法设置义务而产生的纠纷。6 6对医疗保险管理机构的关于平等主体间各种纠纷事实的认定对医疗保险管理机构的关于平等主体间各种纠纷事实的认定及赔偿问题的行政裁决不服而引起的纠纷。及
16、赔偿问题的行政裁决不服而引起的纠纷。7 7认为医疗保险管理机构侵犯其他人身权、财产权而引起的纠认为医疗保险管理机构侵犯其他人身权、财产权而引起的纠纷。纷。（二）医疗保险中的民事纠纷（二）医疗保险中的民事纠纷指与医疗保险并指与医疗保险并处于平等地位的各方处于平等地位的各方因财产关系或人身因财产关系或人身关系而产生的纠纷。纠纷双方在法律地位上是平行的，关系而产生的纠纷。纠纷双方在法律地位上是平行的，在经济地位上是等价有偿的，在意思表示上自觉自愿的，在经济地位上是等价有偿的，在意思表示上自觉自愿的，而非管理与被管理的关系。而非管理与被管理的关系。（1 1）医疗保险承办机构与约定医疗单位之间签订了医疗
17、保险）医疗保险承办机构与约定医疗单位之间签订了医疗保险合同，因一方不履行合同而引起的纠纷合同，因一方不履行合同而引起的纠纷（2 2）约定医疗单位与接受医疗服务的参保人之间也是种契约）约定医疗单位与接受医疗服务的参保人之间也是种契约关系，在他们之间因医疗服务质量（包括医疗事故的确认与关系，在他们之间因医疗服务质量（包括医疗事故的确认与处理）或医疗费用等原因引起的纠纷。处理）或医疗费用等原因引起的纠纷。（3 3）医疗保险承办机构与用人单位及被保险人之间的关系。）医疗保险承办机构与用人单位及被保险人之间的关系。（4 4）用人单位与被保险人之间因医疗保险产生的纠纷）用人单位与被保险人之间因医疗保险产生
18、的纠纷。一、医疗保险中的纠纷一、医疗保险中的纠纷视频视频 云南医保纠纷案云南医保纠纷案 参保人家属状告医保中心行政不作为、劳参保人家属状告医保中心行政不作为、劳动和社会保障局动和社会保障局http:/ 8月，申建向忠县医疗保险服务所申请参加城月，申建向忠县医疗保险服务所申请参加城镇职工个体劳动者医疗保险，并按时交纳了相应的医镇职工个体劳动者医疗保险，并按时交纳了相应的医保费。保费。20052005年年3 3月，申因头晕综合症、糖尿病、肾病等月，申因头晕综合症、糖尿病、肾病等症，先后到忠县人民医院、重医大附一院住院治疗，症，先后到忠县人民医院、重医大附一院住院治疗，共花了近共花了近2020万元。
19、万元。20062006年年4 4月月1313日，忠县社保局发出行政处理决定书，日，忠县社保局发出行政处理决定书，认定申参保前已身患重病，不符合初次参保者必须身体认定申参保前已身患重病，不符合初次参保者必须身体健康的规定。同时，申现仍是企业在职职工，不符合城健康的规定。同时，申现仍是企业在职职工，不符合城镇个体劳动者参保对象的规定。因此决定取消申的参保镇个体劳动者参保对象的规定。因此决定取消申的参保资格，退回其已交纳的医疗保险费及利息，对其住院费资格，退回其已交纳的医疗保险费及利息，对其住院费用不予报销。用不予报销。申建收到决定书的当天，即向忠县法院递交行政诉申建收到决定书的当天，即向忠县法院递
20、交行政诉讼状，认为忠县社保局认定事实错误，适用法律法规讼状，认为忠县社保局认定事实错误，适用法律法规错误，请求判令县社保局撤销该决定书。错误，请求判令县社保局撤销该决定书。二、医疗保险中的处理途径（一）行政裁决（一）行政裁决 （二）行政复议（二）行政复议 （三）司法裁判（三）司法裁判 行政管理机构依照法律法规授权，对与行政管理活动行政管理机构依照法律法规授权，对与行政管理活动密切相关的特定民事纠纷进行裁定和处理行为。密切相关的特定民事纠纷进行裁定和处理行为。指公民、法人或其他组织不服行政主体的具体行政行为，指公民、法人或其他组织不服行政主体的具体行政行为，依法请求上一级行政机关或法定复议机关重
21、新审查，并依法请求上一级行政机关或法定复议机关重新审查，并做出决定的活动做出决定的活动。是国家司法机关在当事人和其他诉讼参与人和参加下，是国家司法机关在当事人和其他诉讼参与人和参加下，用裁判或以其他方式解决案件而进行的活动。（最终的用裁判或以其他方式解决案件而进行的活动。（最终的法律效力）法律效力）二、医疗保险中的处理途径（三）司法裁判（三）司法裁判（三）医疗保险中刑事纠纷的司法解决（三）医疗保险中刑事纠纷的司法解决 （二）医疗保险中行政纠纷的司法解决（二）医疗保险中行政纠纷的司法解决 （一）医疗保险中民事纠纷的司法解决（一）医疗保险中民事纠纷的司法解决 （法院调解上诉强制执行）（法院调解上诉
22、强制执行）（除损害赔偿纠纷外，其他案件不适用调解；审查（除损害赔偿纠纷外，其他案件不适用调解；审查医保管理机构行政行为的合法性；上诉强制执行）医保管理机构行政行为的合法性；上诉强制执行）（医保机构工作人员职务犯罪，人民检查院立案；（医保机构工作人员职务犯罪，人民检查院立案；医保被侵害人提起的刑事自诉案，人民法院；医保被侵害人提起的刑事自诉案，人民法院；其他案件，公安机关立安侦查）其他案件，公安机关立安侦查）包头市首例医保纠纷案20042004年年1111月，张志立经诊断，他患了尿毒症。张志月，张志立经诊断，他患了尿毒症。张志立住院以后，他的父亲到包头市城镇职工基本医疗保立住院以后，他的父亲到包
23、头市城镇职工基本医疗保险中心要求报销医疗费，被告知康力药业早在险中心要求报销医疗费，被告知康力药业早在20022002年年8 8月就停缴医保费了。月就停缴医保费了。包头市康力药业股份有限公司按包头市康力药业股份有限公司按月从张的工资里扣除医保费，却没有向包头市城镇职月从张的工资里扣除医保费，却没有向包头市城镇职工基本医疗保险中心上缴。工基本医疗保险中心上缴。为了维护自身合法权益，为了维护自身合法权益，张志立一纸诉状把康力药业推上被告席，成为包头市张志立一纸诉状把康力药业推上被告席，成为包头市首例医保纠纷案的原告。首例医保纠纷案的原告。包头市首例医保纠纷案包头市九原区人民法院认为，从包头市九原区
24、人民法院认为，从20022002年年8 8月开始，康力药业月开始，康力药业从张志立的工资里按月扣除医保费，却没有向医疗保险部门缴从张志立的工资里按月扣除医保费，却没有向医疗保险部门缴纳，违反了纳，违反了城镇职工基本医疗保险实施办法城镇职工基本医疗保险实施办法的相关规定，的相关规定，对张志立应该享有的医保待遇构成侵权，对张志立应该享有的医保待遇构成侵权，康力药业对此应该承康力药业对此应该承担民事责任担民事责任，判令康立药业停止侵权，依法给张志立缴纳医保，判令康立药业停止侵权，依法给张志立缴纳医保费。费。20062006年，张志立做了肾移植手术。包头市城镇职工基本医年，张志立做了肾移植手术。包头市
25、城镇职工基本医疗保险中心把给张志立报销的医疗费转入康力药业账户。康力疗保险中心把给张志立报销的医疗费转入康力药业账户。康力药业兑现这笔款项时扣留了药业兑现这笔款项时扣留了2.882.88万元。因为多次索要未果，张万元。因为多次索要未果，张志立再次将康力药业诉至法院。志立再次将康力药业诉至法院。20072007年年1 1月，包头市九原区人民月，包头市九原区人民法院判令康力药业可以扣除法院判令康力药业可以扣除20002000元借款，返还张志立元借款，返还张志立2.682.68万元，万元，并且支付利息并且支付利息18001800元。经过协调，康力药业每月返还元。经过协调，康力药业每月返还200020
26、00元，元，直到还清为止。直到还清为止。医疗费用报销纠纷19941994年初，白先生应聘到中港合资经营企业华汇公司工年初，白先生应聘到中港合资经营企业华汇公司工作，负责材料配套业务，由华汇公司按月发放工资，但双作，负责材料配套业务，由华汇公司按月发放工资，但双方未签定劳动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养老方未签定劳动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养老和失业保险，未办理医疗保险。和失业保险，未办理医疗保险。20002000年年1010月至月至20012001年年1 1月间，白先生因患心肌梗塞，住月间，白先生因患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买药等共计花销医疗费用人民币院治疗及出院后的
27、化验、买药等共计花销医疗费用人民币5.35.3万余元。白先生在医疗期间，华汇公司按月给他发放万余元。白先生在医疗期间，华汇公司按月给他发放了工资。白先生于了工资。白先生于20012001年年3 3月上班后，多次要求华汇公司月上班后，多次要求华汇公司为他报销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已包含医为他报销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已包含医疗费用为由予以拒绝。疗费用为由予以拒绝。白先生为此申诉到北京市劳动争议白先生为此申诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇公司为其报销上述医疗费用仲裁委员会，要求华汇公司为其报销上述医疗费用。仲裁委员会裁决，华汇公司为白先生报销医疗费用人民仲裁委员会裁决
28、，华汇公司为白先生报销医疗费用人民币币3.73.7万余元。万余元。华汇公司不服裁决，起诉至北京市第二中华汇公司不服裁决，起诉至北京市第二中级人民法院。级人民法院。医疗费用报销纠纷北京市二中院经审理认为，华汇公司是依法成立的中北京市二中院经审理认为，华汇公司是依法成立的中国企业法人，应当依法参加社会保险，为员工交纳大病医国企业法人，应当依法参加社会保险，为员工交纳大病医疗统筹费用。白先生应聘到华汇公司工作，双方虽然未签疗统筹费用。白先生应聘到华汇公司工作，双方虽然未签定劳动合同，但定劳动合同，但已形成了事实劳动关系已形成了事实劳动关系。白先生是华汇公。白先生是华汇公司的职员，司的职员，公司理应为
29、其办理医疗保险。公司理应为其办理医疗保险。华汇公司未给白华汇公司未给白先生交纳大病医疗统筹费用，致使白先生在患大病时无法先生交纳大病医疗统筹费用，致使白先生在患大病时无法享受大病医疗费统筹待遇，享受大病医疗费统筹待遇，华汇公司应负全部责任华汇公司应负全部责任。华汇。华汇公司称医疗费已含在每月发放给白先生的工资中，但经调公司称医疗费已含在每月发放给白先生的工资中，但经调查，缺乏事实和法律依据。查，缺乏事实和法律依据。因此，法院判决华汇公司为白先生报销医疗费用人民币因此，法院判决华汇公司为白先生报销医疗费用人民币3.73.7万余元。万余元。三、违反医疗保险法的法律责任三、违反医疗保险法的法律责任（
30、一）医疗保险中的违法行为（一）医疗保险中的违法行为1.1.法定参加保险的用人单位法定参加保险的用人单位迟缴、少缴、不缴职工的医疗保险迟缴、少缴、不缴职工的医疗保险费，或者隐瞒劳动用工和工资发放情况。费，或者隐瞒劳动用工和工资发放情况。2.2.约定医疗单位及其工作人员约定医疗单位及其工作人员将非被保险人的医疗费用或应由将非被保险人的医疗费用或应由个人支付的医疗费用记入医疗保险金支付的账户内，或者用非个人支付的医疗费用记入医疗保险金支付的账户内，或者用非医疗保险用药冒充医疗保险用药、用非医疗保险的医疗手段冒医疗保险用药冒充医疗保险用药、用非医疗保险的医疗手段冒充医疗保险范围内的医疗手段以骗取医保基
31、金。充医疗保险范围内的医疗手段以骗取医保基金。3.3.被保险人被保险人将本人医疗保险证件转借他人就诊或涂改各种单据将本人医疗保险证件转借他人就诊或涂改各种单据以多报冒领医疗保险费。以多报冒领医疗保险费。4.4.医疗保险管理机构及其工作人员医疗保险管理机构及其工作人员利用职权和工作之便索贿受利用职权和工作之便索贿受贿、损公肥私或因工作失职造成医疗保险基金重大损失的。贿、损公肥私或因工作失职造成医疗保险基金重大损失的。三、违反医疗保险法的法律责任三、违反医疗保险法的法律责任（二）违反医疗保险法的法律责任（二）违反医疗保险法的法律责任1.1.违反医疗保险法的行政法律责任违反医疗保险法的行政法律责任2
32、.2.违反医疗保险法的刑事责任违反医疗保险法的刑事责任3.3.违反医疗保险法的民事责任违反医疗保险法的民事责任行政处罚：警告、罚款、没收违法所得、取消约定医疗单位资格行政处罚：警告、罚款、没收违法所得、取消约定医疗单位资格行政处分：警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等行政处分：警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等行政赔偿：行政赔偿：主刑：管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑和死刑主刑：管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑和死刑附加刑：罚金、剥夺政治权利、没收财产附加刑：罚金、剥夺政治权利、没收财产定点医疗单位与被保险人之间：定点医疗单位与被保险人之间：用人单位与被保险人间：用人单位与被保险人间：宁夏挪
33、用宁夏挪用3 3千余万医保基金案千余万医保基金案 20062006年年9 9月，国家审计署发现石嘴山市医疗保险事务管理中心有月，国家审计署发现石嘴山市医疗保险事务管理中心有关资金使用情况存在问题。审计部门陆续向检察机关移送未入账的关资金使用情况存在问题。审计部门陆续向检察机关移送未入账的银行承兑汇票银行承兑汇票2121张，总计金额达张，总计金额达3383.5563383.556万元。万元。检察机关指控，检察机关指控，20042004年春，被告人徐福宁得知其哥哥徐福新领年春，被告人徐福宁得知其哥哥徐福新领导的市医保基金有企业缴纳的银行承兑汇票，遂产生导的市医保基金有企业缴纳的银行承兑汇票，遂产生
34、借用银行承兑借用银行承兑汇票进行质押借款投资汇票进行质押借款投资做生意之念。做生意之念。从从20042004到到20052005年，被告人徐福宁在其哥徐福新帮助下，先后从市年，被告人徐福宁在其哥徐福新帮助下，先后从市医保中心征缴科原科长李斌处拿走了面值共计医保中心征缴科原科长李斌处拿走了面值共计3233.5563233.556万元的银行万元的银行承兑汇票，然后将承兑汇票委托被告人中国人民银行银川中心支行承兑汇票，然后将承兑汇票委托被告人中国人民银行银川中心支行的职员刘飞的职员刘飞质押质押，刘飞又转托其朋友艾斌办理，艾斌先将其中一张，刘飞又转托其朋友艾斌办理，艾斌先将其中一张汇票在宁夏中阳物业有
35、限公司质押了汇票在宁夏中阳物业有限公司质押了8585万元。质押期间，因徐福宁万元。质押期间，因徐福宁没钱及时回赎，刘飞便与徐福宁协商将银行承兑汇票全部进行没钱及时回赎，刘飞便与徐福宁协商将银行承兑汇票全部进行贴现贴现。此后，徐福宁将所得贴现款全部用于房地产公司、煤矿、夜总会等此后，徐福宁将所得贴现款全部用于房地产公司、煤矿、夜总会等投资经营和个人挥霍，至案发未能退还。投资经营和个人挥霍，至案发未能退还。20082008年年2 2月，一审判决，被告人李斌、徐福新、徐福宁被判处无期月，一审判决，被告人李斌、徐福新、徐福宁被判处无期徒刑，刘飞、艾斌分别被判处有期徒刑徒刑，刘飞、艾斌分别被判处有期徒刑
36、1414年、年、1010年。年。参保人用医保卡买药转卖给药贩子参保人用医保卡买药转卖给药贩子 获刑获刑 天津市民崔某，多次在医院药房购买诺和天津市民崔某，多次在医院药房购买诺和灵、拜糖平等治疗糖尿病的医保药品，到医院灵、拜糖平等治疗糖尿病的医保药品，到医院外，将购买的药品倒卖给药贩子外，将购买的药品倒卖给药贩子,骗取倒卖医骗取倒卖医保药品金额高达保药品金额高达1111万多元。万多元。崔某因违规骗保非法倒卖医保药品而触犯刑崔某因违规骗保非法倒卖医保药品而触犯刑律，区人民法院以诈骗罪，依法判处崔某有期律，区人民法院以诈骗罪，依法判处崔某有期徒刑徒刑3 3年缓期执行年缓期执行3 3年，罚款年，罚款5
37、 5万元，全额退回非万元，全额退回非法所得。法所得。医院违规医院违规玉溪集力医院在玉溪集力医院在20072007年收治病人期间，曾先年收治病人期间，曾先后后2323次违规采取医患串通冒名住院、虚假住院、次违规采取医患串通冒名住院、虚假住院、伪造住院资料等手段，以张庆芝等伪造住院资料等手段，以张庆芝等2121人的名义，人的名义，骗取医疗保险基金骗取医疗保险基金87195.2887195.28元。元。根据这一违规事实，市劳动和社会保障局根根据这一违规事实，市劳动和社会保障局根据相关规定，对玉溪集力医院违规行为作出处据相关规定，对玉溪集力医院违规行为作出处以骗取医保基金金额倍以骗取医保基金金额倍罚款
38、罚款、扣回扣回用统筹基用统筹基金支付违规基金和预留的服务金支付违规基金和预留的服务保证金保证金、两、两年内年内取消取消申报医保定点医院资格的严厉处罚。申报医保定点医院资格的严厉处罚。深圳查处最大一单骗取医保案深圳查处最大一单骗取医保案 涉案金额涉案金额超超183183万万深圳市社保局在对中联大药房深圳市社保局在对中联大药房20092009年年7 7月至月至1212月月刷社会保障卡的情况进行了检查，发现该公司的刷社会保障卡的情况进行了检查，发现该公司的医医保定点零售药店保定点零售药店存在以药易物、以药易药、不核验存在以药易物、以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保处方、录入电脑医保记账社会保障卡
39、、不核对医保处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用信息与参保人实际购药情况不相系统的项目和费用信息与参保人实际购药情况不相符等一系列违反医疗保险规定的情形，且违规金额符等一系列违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达高达18336211833621元，为深圳建市以来查实骗保金额最大元，为深圳建市以来查实骗保金额最大的一单。的一单。市社保局要求立即停止所有违规行为，责令该公市社保局要求立即停止所有违规行为，责令该公司立即退回违规金额司立即退回违规金额18336211833621元，并责令该公司自行元，并责令该公司自行追究和处理违规医保药店主要负责人的责任。并根追究和处理违规医保药店主要负责人的责任
40、。并根据双方签订的协议书和约定的违约金，对中联大药据双方签订的协议书和约定的违约金，对中联大药房进行处罚。房进行处罚。第五节中国的医疗保险立法问题第五节中国的医疗保险立法问题社会保险法草案社会保险法草案20072007年年1212月月2323日首次提请中日首次提请中国全国人大常委会审议国全国人大常委会审议 20082008年年1212月月2323日，草案由新一届全国人大常委会日，草案由新一届全国人大常委会继续审议。继续审议。社会保险法社会保险法计划在计划在20102010年下半年颁布年下半年颁布.社会保险法草案社会保险法草案第十一章法律责任第十一章法律责任第七十九条第七十九条用人单位不办理社会
41、保用人单位不办理社会保险登记的，险登记的，由社会保险由社会保险行政部门行政部门责令限期责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。人员处五百元以上三千元以下的罚款。第八十条第八十条用人单位不按期缴纳或者少缴用人单位不按期缴纳或者少缴社会保险费的，由有关主管部门责令限期社会保险费的，由有关主管部门责令限期补缴欠缴数额，并自欠缴之日起，按日加补缴欠缴数额，并自欠缴之日起，按日加收收万分
42、之五的滞纳金万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额处欠缴数额二倍以上五倍以下的罚款二倍以上五倍以下的罚款。第八十一条以欺诈、伪造证明材料或者第八十一条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段其他手段骗取社会保险基金骗取社会保险基金支出的，由社支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，属于社会保险服务机构的，解除服务协议解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，有执业资格的，吊销其执业
43、资格吊销其执业资格。第八十二条以欺诈、伪造证明材料或者第八十二条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门险行政部门责令退回骗取的社会保险金，责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第八十三条社会保险经办机构及其工作人员有下列行第八十三条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主
44、管人员和其他直接责任人员依法给任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：予处分：（一）未按照规定履行参加社会保险法定职责的；（一）未按照规定履行参加社会保险法定职责的；（二）未按照规定将社会保险基金存入财政专户的；（二）未按照规定将社会保险基金存入财政专户的；（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；（四）丢失或者篡改缴费记录、领取社会保险待遇（四）丢失或者篡改缴费记录、领取社会保险待遇记录等社会保险数据、权益记录的；记录等社会保险数据、权益记录的；（五）泄露用人单位或者个人信息的；（五）泄露用人单位或者个人信息的；（六）有违反社会保险法
45、律、法规的其他行为的。（六）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。第一节第一节 社会医疗保险法概述社会医疗保险法概述一、社会医疗保险法的概念和特点：u概念：概念：概念：概念：社会医疗保险法(Law of Social Medical Insurance)是国家为了维护社会医疗保险的正常运行，规范社会医疗保险制度当事人之间权力与义务关系而颁布的各种法律规范的总称，也是调整社会医疗保险中存在的各种社会关系的法律规范的总称。u内容：内容：内容：内容：1.医疗津贴法医疗津贴法医疗津贴法医疗津贴法。是规范政府与雇员或者雇主与雇员之间就患病接受治疗期间病假工资支付的权利和义务管的法律规范。2.医疗待遇法。
46、医疗待遇法。医疗待遇法。医疗待遇法。是规范医疗服务当事人之间权利和义务关系的法律规范。3.医疗待遇法。医疗待遇法。医疗待遇法。医疗待遇法。是规范女性雇员在生育子女期间所享受医疗和津贴等待遇的权利和义务关系的法律规范。u特点：特点：以实现所有公民的物质帮助权为宗旨；信息的不对称性；权力与义务的非对等性；法律规范的可变动性。二、我国社会医疗保险法的作用和必要性：作用：作用：1.保证社会医疗保险制度的顺利实施；2.规范和调整社会医疗保险中的各种利益关系；3.提高社会医疗保险制度的公平性。必要性：必要性：必要性：必要性：1.保证每个公民获得基本的人权保障；2.保证社会医疗保险基金来源的长期性和稳定性；
47、3.转变人们的医疗消费观念，合理使用卫生资源；4.保障广大劳动者的基本医疗需求；5.协调各方利益关系，保障社会医疗保险系统正常运转。第二节第二节 社会医疗保险法的内容社会医疗保险法的内容一、社会医疗保险法的法律关系：社会医疗保险法律关系概述概念：概念：社会医疗保险法律关系是指社会医疗保险法确认和保护的、具有权利与义务内容的具体社会关系。性质：性质：性质：性质：社会医疗保险法律关系包括政府与国民之间的行政管理与服务关系；雇员与雇员之间基于劳动关系而发生的社会保险关系；患者与医疗既有之间被服务于服务的关系；社会医疗保险机构与医疗服务提供机构之间的和合同关系。分类：分类：按内容分：按内容分：医疗津贴
48、、医疗待遇和生育津贴等。按社会医疗保险基金的来源和管理方式分：按社会医疗保险基金的来源和管理方式分：公共医疗保险法律关系；个人账户医疗保险法律关系；商业医疗保险法律关系。社会医疗保险法律关系的构成要素：社会医疗保险法律关系的构成要素：社会医疗保险法律关系的构成要素：社会医疗保险法律关系的构成要素：1.1.社会医疗保险法律关系的主体：社会医疗保险法律关系的主体：社会医疗保险法律关系的主体：社会医疗保险法律关系的主体：社会医疗保险法律关系的主体是指参与社会医疗保险法律关系的各方当事人，也就是社会医疗保险法律关系种的权利享受者和义务承担者。主体包括：主体包括：主体包括：主体包括：雇佣劳动者的单位（用
49、人单位）、参加保险的劳动者或其他公民（投保人和受益人）、医疗服务提供机构（定点医疗机构和定点零售药店）和医疗保险机构（保险人）。2.2.2.2.社会医疗保险法律关系的内容：社会医疗保险法律关系的内容：社会医疗保险法律关系的内容：社会医疗保险法律关系的内容：社会医疗保险法律关系的内容是指社会医疗保险法律关系的各主体（各方当事人）依法应享有的权利和应承担的义务。从社会医疗保险法律关系的分类来看，社会医疗保从社会医疗保险法律关系的分类来看，社会医疗保从社会医疗保险法律关系的分类来看，社会医疗保从社会医疗保险法律关系的分类来看，社会医疗保险法律关系的内容有：险法律关系的内容有：险法律关系的内容有：险法
50、律关系的内容有：1）医疗津贴法律关系主体的权利与义务；2）医疗待遇法律关系主体的权利与义务；3.社会医疗保险法律关系的客体：社会医疗保险法律关系的客体：社会医疗保险法律关系的客体是指社会医疗保险法律关系主体的权利和义务所实际的对象，一般包括物质帮助权、物和行为三类。社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务：社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务：1.社会医疗保险行政主管部门的权力与义务；2.社会医疗保险经办机构的权力与义务；3.用人单位的权利与义务；4.定点医疗机构的权利与义务。二、社会医疗保险法的法律体系：二、社会医疗保险法的法律体系：社会医疗保险法涉及的相关法律：社会医疗保险法涉及的相关法律