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1、糖尿病的中西医结合诊断及糖尿病的中西医结合诊断及治疗治疗 承德医学院附属中医院承德医学院附属中医院承德医学院附属中医院承德医学院附属中医院主任医师主任医师主任医师主任医师硕士研究生导师硕士研究生导师硕士研究生导师硕士研究生导师张德蕴张德蕴张德蕴张德蕴内容提要内容提要概述概述中西医病因病理中西医病因病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准与鉴别诊断诊断标准与鉴别诊断中西医治疗中西医治疗糖尿病概述糖尿病概述一、定义：一、定义：由由胰岛素胰岛素分泌不足和分泌不足和/或作用减退引起或作用减退引起以高血糖为特点的代谢性综合征。以高血糖为特点的代谢性综合征。可导致多种器官，如心血管、神经、肾可导致
2、多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变脏、视网膜病变可出现急性代谢紊乱：酮症、高渗昏迷。可出现急性代谢紊乱：酮症、高渗昏迷。临床特征临床特征:多食、多饮、多尿及消瘦。多食、多饮、多尿及消瘦。与中医消渴证类似，并发症可归属于虚劳、胸痹、中风的范畴。糖尿病概述糖尿病概述二、流行病学：二、流行病学：WHO WHO 报告：全球糖尿病：报告：全球糖尿病：u估测估测 1994 1994年约年约 1.201.20亿亿；19971997年约年约 1.351.35亿亿；20002000年约年约 1.751.75亿亿；u预测预测 2010 2010年约年约 2.392.39亿亿；2025 2025年约年约 3
3、.003.00亿亿 在发达国家上升在发达国家上升4545 在发展中国家上升在发展中国家上升2002002121世纪在中国、印度、非洲世纪在中国、印度、非洲等等发展中国家流行。发展中国家流行。糖尿病概述糖尿病概述中国糖尿病流行的现状中国糖尿病流行的现状近近2020年我国年我国T2DMT2DM患病率急剧上升。患病率急剧上升。l全国部分省市的调查全国部分省市的调查l19801980年年 0.67%0.67%人均年收入人均年收入 376376元元l19961996年年 3.21%3.21%人均年收入人均年收入 12711271元元l20022002年年 4 4 5%5%人均年收入人均年收入 70787
4、078元元l我国我国DMDM患病率还会继续增加。患病率还会继续增加。糖尿病概述糖尿病概述三、糖尿病的分型：三、糖尿病的分型：三、糖尿病的分型：三、糖尿病的分型：1 1型糖尿病型糖尿病(细胞破坏，胰岛素绝对不足）细胞破坏，胰岛素绝对不足）占占占占5-105-105-105-10 1 1、免疫介导、免疫介导 2 2、特发性、特发性2 2型糖尿病型糖尿病占占占占90909090 1 1、胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足；、胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足；2 2、胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗。、胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗。三、特殊类型糖尿病三、特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病（四、妊娠糖尿病（
5、GDMGDM）糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机1 1、禀赋不足、禀赋不足先天禀赋不足先天禀赋不足 五脏虚弱五脏虚弱 肾阴亏肾阴亏损损 阴虚火旺阴虚火旺 灼伤津液灼伤津液 消渴。消渴。2 2、饮食失节、饮食失节过食肥甘醇酒过食肥甘醇酒 损伤脾胃损伤脾胃-运化失职运化失职 积热内蕴积热内蕴 化燥伤津，消谷耗液化燥伤津，消谷耗液 消渴。消渴。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机3 3、情志失调、情志失调 长期精神刺激长期精神刺激 气机郁结气机郁结 郁久郁久化火化火 火热炽盛火热炽盛 灼伤肺、胃、灼伤肺、胃、肾之阴肾之阴 消渴。消渴。4 4、劳欲过度、劳欲过度房劳太过房劳太过 损伤肾精损伤肾精 虚
6、火内生虚火内生 灼伤津液灼伤津液 消渴。消渴。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机5 5、外感六淫、毒邪侵害、外感六淫、毒邪侵害燥热伤及肺胃胃热、肺燥津伤 消渴。消渴。基本病机：基本病机：初起：初起：病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。以阴病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。虚为本，燥热为标，两者互为因果。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机基本病机：基本病机：中期：病变机理为中期：病变机理为气阴两伤，脉络瘀阻气阴两伤，脉络瘀阻，变证多端。变证多端。后期：病变机理为阴损及阳或阴阳俱虚，后期：病变机理为阴损及阳或阴阳俱虚，严重者心阳欲脱、阴阳离绝。严重者心阳欲脱、阴阳离绝
7、。病病 位：与五脏有关，主要在位：与五脏有关，主要在肺、脾（胃）肺、脾（胃）肾，尤以肾为关键，三者相互影响。肾，尤以肾为关键，三者相互影响。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机燥热在肺燥热在肺-肺燥津伤肺燥津伤-多饮多饮津液输布失常津液输布失常 脾胃失津液濡养脾胃失津液濡养 肾精不得滋助肾精不得滋助 热壅于胃热壅于胃-消灼胃液消灼胃液-多食多食脾胃燥热盛脾胃燥热盛 上灼肺津上灼肺津 下耗肾水下耗肾水虚火在肾虚火在肾-封藏失职封藏失职-多尿多尿肾阴不足、阴虚火旺肾阴不足、阴虚火旺 上灼肺肾上灼肺肾糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机消渴病日久，百证变出：消渴病日久，百证变出：痈疽-燥热内结，血络
8、不畅，蕴毒成痈或疮毒外袭 雀盲、耳聋-肝肾阴亏，精血不能上承肺痨-肺燥阴伤，痨虫侵入中风-阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿-脾肾阳衰，水湿内聚神昏或昏迷、死亡阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡。糖尿病病因病理糖尿病病因病理一、病因与发病机制：一、病因与发病机制：病因不完全明了病因不完全明了遗传缺陷遗传缺陷环境因素环境因素自身免疫自身免疫胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素糖尿病病因病理糖尿病病因病理1 1、1 1型糖尿病：型糖尿病：胰岛胰岛B B细胞受到破坏，细胞受到破坏，胰岛素绝对不足为特征的胰岛素绝对不足为特征的自身免疫自身免疫性疾病。性疾病。其病因与发病机制：病毒感染、化其病因与发病机制：病毒感染、化学物质作用
9、于易感人群，导致由学物质作用于易感人群，导致由T T淋淋巴细胞介导的胰岛巴细胞介导的胰岛B B细胞自身免疫性细胞自身免疫性损伤和凋亡。损伤和凋亡。其发展分六个阶段其发展分六个阶段.1 1型糖尿病的发展阶段型糖尿病的发展阶段自身免疫应答（自身免疫应答（自身免疫应答（自身免疫应答（T T细胞）细胞）细胞）细胞）胰岛素分泌第胰岛素分泌第胰岛素分泌第胰岛素分泌第1 1相丧失相丧失相丧失相丧失 葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受形成自身抗体形成自身抗体形成自身抗体形成自身抗体(ICAs,IAA,GADICAs,IAA,GAD抗体等抗体等抗体等抗体等)环境因素的刺激环境因素的刺激环境因素的刺
10、激环境因素的刺激B B细胞细胞细胞细胞完全破坏完全破坏完全破坏完全破坏时间时间时间时间B细胞数量细胞数量B细胞细胞糖尿病糖尿病糖糖尿尿病病前前期期遗遗传传易易感感性性胰岛胰岛炎，炎，B细胞细胞受损受损B细胞细胞功能丧失功能丧失2 2、2 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动年龄年龄年龄年龄 遗传遗传遗传遗传 体型肥胖者体型肥胖者体型肥胖者体型肥胖者生产过重婴儿生产过重婴儿生产过重婴儿生产过重婴儿（四公斤或以上）（四公斤或以上）（四公斤或以上）（四公斤或以上）的母亲。的母亲。的母亲。的母亲。瑞瑞 金金2 2、2 2型糖尿病的病因病机型糖尿病的病因病机 环环 境境 因因
11、素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟引起吸烟引起引起糖尿病的药物引起糖尿病的药物肥胖肥胖1 1遗传因素遗传因素1 1遗传因素遗传因素 未未 知知未知未知 环境因素环境因素妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病引起糖尿病的药物引起糖尿病的药物 宫内营养不良宫内营养不良2 2胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏)2B-2B-细胞功能异常细胞功能异常葡萄糖毒性葡萄糖毒性高血糖高血糖3 3糖耐量减退糖耐量减退IGTIGT42-DMB-B-细胞功能减退细胞功能减退n 脂质的毒性作用脂质的毒性作用n 脂质的毒性作用脂质的毒性作用糖尿病病因病理糖尿病病因病理3 3 3 3、特殊类型糖尿病：、特殊类型糖尿病：
12、、特殊类型糖尿病：、特殊类型糖尿病：B B B B细胞功能的遗传缺陷：细胞功能的遗传缺陷：胰岛素作用的遗传缺陷：胰岛素作用的遗传缺陷：胰腺外分泌病变：胰腺外分泌病变：内分泌腺病：内分泌腺病：药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：感染：感染：免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。糖尿病病因病理糖尿病病因病理4、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病(GDM):个体素质及内外环境的影响，妊娠期间个体素质及内外环境的影响，妊娠期间首次发生的糖尿病，于分娩后大多恢复首次发生的
13、糖尿病，于分娩后大多恢复正常。正常。1/4的人若干年后可发生糖尿病的人若干年后可发生糖尿病2428周时进行周时进行50g葡萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验1h血糖血糖7.8 mmol/L者行者行100g糖耐量试糖耐量试验。验。糖尿病病因病理糖尿病病因病理西医西医（二）病理：（二）病理：1 1、胰岛的改变：、胰岛的改变：1 1型糖尿病以自身免疫性型糖尿病以自身免疫性胰岛炎为主，胰岛周围淋巴细胞与单核胰岛炎为主，胰岛周围淋巴细胞与单核细胞浸润，胰岛细胞萎缩、细胞浸润，胰岛细胞萎缩、B B细胞空泡变细胞空泡变性。性。2 2型糖尿病以胰岛玻璃样变，胰腺纤型糖尿病以胰岛玻璃样变，胰腺纤维化，维化，B B细胞空
14、泡变性和脂肪变性为主。细胞空泡变性和脂肪变性为主。2 2、血管病变：、血管病变：大血管动脉粥样硬化；小血大血管动脉粥样硬化；小血管基底膜增厚。管基底膜增厚。（三）病理生理PancreasLiverMuscle肝糖产生过多肝糖产生过多肝糖产生过多肝糖产生过多-细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少高血糖高血糖糖尿病病因病理糖尿病病因病理西医西医脂肪分脂肪分解解酮体酮体糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现一、无症状期：一、无症状期：无症状，围手术期、健康检查时发现。无症状，围手术期、健康检查时发现。二、症状期：二、症状期：代谢紊乱症候群
15、代谢紊乱症候群(“三多一少三多一少”）多尿、多饮、多食和体重减轻多尿、多饮、多食和体重减轻其他症状：乏力、性欲减退、月经失调、其他症状：乏力、性欲减退、月经失调、麻木、皮肤蚁行感、干燥瘙痒、腰腿痛、麻木、皮肤蚁行感、干燥瘙痒、腰腿痛、阳痿、便秘、视物模糊等。阳痿、便秘、视物模糊等。急性并发症急性并发症:1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKADKA2.2.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）（简称高渗性昏迷）3.3.低血糖昏迷低血糖昏迷4.4.感染：细菌、真菌、病毒、结核感染：细菌、真菌、病毒、结核三、并发症三、并发症糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现（二）、慢性
16、并发症（二）、慢性并发症(大血管病变大血管病变)糖尿病性糖尿病性冠心病冠心病糖尿病性糖尿病性缺血性缺血性或出血性脑血管病或出血性脑血管病糖尿病性糖尿病性肢体动脉硬化闭塞症肢体动脉硬化闭塞症糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现三、并发症三、并发症（二）、慢性并发症（二）、慢性并发症（微血管病变）微血管病变）糖尿病肾病（糖尿病肾病（期）期）糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现三、并发症和三、并发症和1、糖尿病肾脏病变、糖尿病肾脏病变分期：分期：分期：分期：I I：肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期II II：间隙性白蛋白尿期
17、间隙性白蛋白尿期间隙性白蛋白尿期间隙性白蛋白尿期IIIIII：微量白蛋白尿期：微量白蛋白尿期：微量白蛋白尿期：微量白蛋白尿期：AER 20AER 20200ug/min200ug/minIVIV：大量白蛋白尿期：大量白蛋白尿期：大量白蛋白尿期：大量白蛋白尿期：AER 200ug/minAER 200ug/min，尿白尿白尿白尿白蛋白蛋白蛋白蛋白300300mg/mg/天，或尿蛋白天，或尿蛋白天，或尿蛋白天，或尿蛋白 500 500mg/mg/天，高血天，高血天，高血天，高血压、肾功能逐渐减退压、肾功能逐渐减退压、肾功能逐渐减退压、肾功能逐渐减退V V：尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期（二）、慢
18、性并发症（二）、慢性并发症神经病变：神经病变：周围神经：周围神经：植物神经受累：植物神经受累：（二）、慢性并发症（二）、慢性并发症糖尿病足：糖尿病性糖尿病足：糖尿病性肢端坏疽。肢端坏疽。三、并发症三、并发症糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现糖尿病神经病变糖尿病神经病变（Diabetic neropathy）周围神经病变：周围神经病变：对称性肢体感觉异常对称性肢体感觉异常麻木、刺痛灼热；肌麻木、刺痛灼热；肌无力等。无力等。感觉、运动神经传导速度减慢感觉、运动神经传导速度减慢自主神经病变：自主神经病变：胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变瞳孔改变、排汗异常、消化功能失调、
19、心动瞳孔改变、排汗异常、消化功能失调、心动过速、尿失禁等。过速、尿失禁等。糖尿病足糖尿病足由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起染共同引起表现：表现：足部疼痛、溃疡足部疼痛、溃疡感染、坏疽感染、坏疽实验室检查实验室检查尿糖测定：尿糖测定：血葡萄糖（血糖）测定：血葡萄糖（血糖）测定：葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1和糖化血浆白蛋白测定：和糖化血浆白蛋白测定：血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定：肽测定：血脂测定：血脂测定：胰岛自身抗体测定：胰岛自身抗体测定：实验室检查实验室检查一、尿糖和尿酮体：一、尿糖和尿酮体：不再以尿糖
20、作为监测指标不再以尿糖作为监测指标出现应激时，测定尿酮体出现应激时，测定尿酮体实验室检查实验室检查血糖：血糖：空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖3.9-3.9-6.0 mmol6.0 mmolL L糖耐量试验糖耐量试验OGTTOGTT：2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖7.7 mmol7.7 mmolL L。糖基化血红蛋白：糖基化血红蛋白：HbA1cHbA1c（3-6%3-6%）反映反映3 3个月的平均血糖控制水平。个月的平均血糖控制水平。糖基化血浆白蛋白糖基化血浆白蛋白糖基化血浆白蛋白糖基化血浆白蛋白-果糖胺果糖胺果糖胺果糖胺：1.7-2.8 1.7-2.8 1.7-2.8 1.7-2.8 mmo
21、lmmolL L反映反映2-32-3周周的血糖控制水平。的血糖控制水平。实验室检查实验室检查血浆胰岛素和血浆胰岛素和C C肽肽:血浆胰岛素：血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标，基础水平反映胰岛功能的一个指标，基础水平35-35-145 145 pmol/Lpmol/L，餐后餐后30-6030-60分钟升高分钟升高5-105-10倍，倍，3-43-4小时恢复基础水平。小时恢复基础水平。C C肽：肽：反映内源性胰岛素的产生反映内源性胰岛素的产生,基础水平基础水平400400pmol/L,pmol/L,餐后升高餐后升高5-65-6倍。倍。实验室检查实验室检查胰岛素自身抗体测定：胰岛素自身抗体测定：谷
22、氨酸脱梭酶抗体（谷氨酸脱梭酶抗体（GAD-AbGAD-Ab）、）、胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICAICA）检测阳性检测阳性有助于有助于1 1型糖尿病的诊断。型糖尿病的诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、一、诊诊 断断 依依 据：据：糖尿病症状随机血糖糖尿病症状随机血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)或或空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)或或OGTT试验中，试验中，2h 血糖血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，重复症状不典型者，重复OGTT1 1型和型和2 2型糖尿病的区别型糖尿病的区别 1型 2型所占比例 510 9095病因 自身免
23、疫 遗传环境发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见 多见家族史 少有 有临床症状 三多一少明显 不明显漏诊率 低 高胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见谷氨酸脱梭酶抗体谷氨酸脱梭酶抗体 阳性阳性 阴性阴性二、糖尿病的分期二、糖尿病的分期正常血糖正常血糖:空腹血糖空腹血糖(FPG)6.1mmol/L(110mg/dl)FPG)6.1mmol/L(110mg/dl)口服糖耐量试验口服糖耐量试验(OGTTOGTT，75g 75g葡萄糖葡萄糖 )2)2h h血糖血糖(2(2hPG)7.8mmol/L(140mg/dl)hPG)7.8mmol/L(140mg/dl)
24、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、糖尿病的分期：二、糖尿病的分期：1、糖耐量减退、糖耐量减退(IGT):FPG 7.0 mmol/L OGTT 2h PG 7.8 mmol/L2、空腹血糖受损（、空腹血糖受损（IFG）：）：6.1 FPG 7.0 mmol/L3、临床糖尿病、临床糖尿病:FPG 7.0 mmol/L OGTT 2hPG或随机血糖或随机血糖 11.1 mmol/L诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断空腹血糖与空腹血糖与OGTT 2 OGTT 2 小时血糖小时血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖3.54.55.56.57.58.53468101214OGTT 2OGTT 2小时血糖小时血糖小
25、时血糖小时血糖糖尿病糖尿病IFG+IGT正常血糖正常血糖IGTIFG(mM)11.17.8三、鉴别诊断三、鉴别诊断1、其他原因造成尿糖阳性：、其他原因造成尿糖阳性：2、药物影响继发性糖尿病：、药物影响继发性糖尿病：3、肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等全胰腺切除后等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病诊断线索糖尿病诊断线索1 1、烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状、烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状2 2、从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病、从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病 原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休
26、克；反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病；反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病；血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等3 3、高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖、高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史等尿病或肥胖家族史等4 4、4040岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病。岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病。糖尿病的防治糖尿病的防治一、治疗思路：一、治疗思路：强调早期预防糖尿病，健康教育、强调早期预防糖尿病，健康教育、改变改变生活方
27、式、生活方式、控制体重、适当运动、平衡控制体重、适当运动、平衡膳食、戒烟等。膳食、戒烟等。强调强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、早期治疗、长期治疗、综合治疗、因人施治、中西医结合治疗。因人施治、中西医结合治疗。防治目标：控制高血糖、纠正代谢紊乱防治目标：控制高血糖、纠正代谢紊乱促促B细胞功能恢复、延缓并发症。细胞功能恢复、延缓并发症。糖尿病的治疗糖尿病的治疗二、西医治疗二、西医治疗（一）一般治疗（一）一般治疗1 1、糖尿病教育、糖尿病教育2 2、饮食治疗、饮食治疗3 3、运动、运动4 4、自我监测血糖、自我监测血糖2 2、糖尿病饮食治疗饮食治疗饮食治疗目标饮食治疗目标进平衡的饮食进平衡的饮食有
28、规律的饮食有规律的饮食达到和保持理想的体重达到和保持理想的体重为健康和成长提供充足的营养为健康和成长提供充足的营养饮食中总热量制定休息者：休息者：25-30 25-30 千卡千卡/公斤公斤/日日轻度体力劳动者：轻度体力劳动者：30-35 30-35 千卡千卡/公斤公斤/日日中度体力劳动者：中度体力劳动者：35-40 35-40 千卡千卡/公斤公斤/日日重度体力劳动者：重度体力劳动者：4040千卡千卡/公斤公斤/日日儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情减少肥胖者酌情减少WHO 推荐的饮食热量配置碳水化合物：占热量的碳水化合物：占热量的50%-60%50%-60%，约
29、约250-300250-300克克/天天脂肪：约为总热量的脂肪：约为总热量的30%30%，饱和脂肪酸，饱和脂肪酸10%,10%,不不饱和脂肪酸饱和脂肪酸10%,10%,多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸10%10%，胆固醇，胆固醇300 13.9，或随机血糖，或随机血糖22.2mmol/L时，效果欠佳。时，效果欠佳。使用方法使用方法促胰岛素分泌剂适合治疗保留一定促胰岛素分泌剂适合治疗保留一定B细胞细胞功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。餐前服用。促胰岛素外周作用的药物适合治疗胰岛素促胰岛素外周作用的药物适合治疗胰岛素抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空
30、腹抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。和餐后血糖。延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，餐时服用。餐时服用。联合口服降药的理论依据联合口服降药的理论依据单一降糖药物的降糖疗效是有限的。单一降糖药物的降糖疗效是有限的。单一降糖药物存在原发与继发性失效：单一降糖药物存在原发与继发性失效：磺脲类、二甲双胍类每年约磺脲类、二甲双胍类每年约10%10%2 2型糖尿病存在多个发病机制：型糖尿病存在多个发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，各种降糖药物作用互补。各种降糖药物作用互补。联合药物增加的疗效联合药物增加的疗效 GHbA1c(%)FB
31、G(mmol/L)GHbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲类磺脲类+二甲双胍二甲双胍 1.5-2.0 1.5-2.0 3.3-4.43.3-4.4磺脲类磺脲类+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.5-1.5 0.5-1.5 1.7-2.81.7-2.8磺脲类磺脲类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.0-1.5 1.1-2.21.1-2.2二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.6-0.8 0.6-0.8 1.1-2.21.1-2.2二甲双胍二甲双胍+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 0.5 0.5 0.8-1.10.8-1.1二甲双胍二甲双胍+格列奈类格列奈类 1.0-1
32、.5 1.0-1.5 2.2-4.42.2-4.4美国美国FDA批准的联合口服降糖药的治疗疗效批准的联合口服降糖药的治疗疗效口服药物治疗注意事项口服药物治疗注意事项早诊断、早治疗、早达标早诊断、早治疗、早达标早期进行联合治疗早期进行联合治疗最大推荐剂量最大推荐剂量50%50%可获得可获得75%75%以上疗效以上疗效药物选择个体化（血糖外因素）药物选择个体化（血糖外因素）两种药物治疗，两种药物治疗，HbA1cHbA1c仍在仍在8.0-8.5%8.0-8.5%以上，以上，补充胰岛素治疗。补充胰岛素治疗。药物疗效与基础药物疗效与基础HbA1cHbA1c水平相关水平相关（三）胰岛素治疗（三）胰岛素治疗
33、正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存存基础和进餐时的胰岛素分泌模式基础和进餐时的胰岛素分泌模式1
34、0108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 12 2 3 3 4 4 5 56 6 7 7 8 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)mu/L)血糖血糖(mmol/L)mmol/L)时时 间间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌（三）胰岛素治疗（三）胰岛素治疗适适 应应 症：症：1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征；糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征；合并严重慢性并发症；合并严重慢性并发症；妊娠、分娩；妊娠、分娩；2型糖尿病
35、口服降糖药效果不佳；型糖尿病口服降糖药效果不佳；胰腺切除引起的糖尿病；胰腺切除引起的糖尿病；按起效作用快慢和维持作用时间按起效作用快慢和维持作用时间 超短效（胰岛素类似物）超短效（胰岛素类似物）速（短）效速（短）效 中效中效 长（慢）效长（慢）效 超长效（胰岛素类似物）超长效（胰岛素类似物）按来源：按来源：动物胰岛素（猪，牛）动物胰岛素（猪，牛）人工基因合成人胰岛素人工基因合成人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素的类型胰岛素的类型常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间h h高峰时间高峰时间h h有效作用时间有效作用时间h h药效持续时间药效持续
36、时间h h超短效胰岛素超短效胰岛素类似物（类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%70%NPH 30%NPH 30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-181
37、4-1850/5050/50，（50%50%NPH 50%NPH 50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18胰岛素制剂胰岛素制剂短效（速效）：短效（速效）：皮下注射皮下注射30分钟起效，分钟起效，24小时达峰，持续小时达峰，持续68小时。唯一小时。唯一能能 静脉注射的胰岛素静脉注射的胰岛素中效中效：混悬液，皮下注射混悬液，皮下注射13小时起效，小时起效，612小时达峰，持续小时达峰，持续1826小时。小时。供皮下注射。供皮下注射。长效：长效：混悬液，皮下注射混悬液，皮下注射34小时起效，小时起效，1424小时达峰，小时达峰，持续持续2836小时。小时
38、。供皮下注射。供皮下注射。预混制剂预混制剂：按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合（的组合（NPH/RI：30/70，50/50，20/80)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰岛素短效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素中效胰岛素中效胰岛素胰岛素作用时间示意图胰岛素作用时间示意图按需要选择胰岛素制剂按需要选择胰岛素制剂短效及超短效短效及超短效：主要控制当餐饭后的血糖：主要控制当餐饭后的血糖中效中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主：控制两餐饭后的血糖，以第
39、二餐为主长效及超长效长效及超长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素1 1型糖尿病或晚期型糖尿病或晚期2 2型糖尿病的胰岛素型糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（1010pm)pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIA+NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：注：RI，普通（常规、短效
40、）胰岛素；普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素治疗胰岛素治疗1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖
41、苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类双胍类或格列酮
42、类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂中医辨证论治中医辨证论
43、治一、辨证要点1、辨病期：2、辨病位上消、中消、下消。3、审标本阴虚为本、燥热为标。4、审本证与变证。二、无症状期：二、无症状期：食欲旺盛、口干、乏力等加血糖偏高，食欲旺盛、口干、乏力等加血糖偏高，但无尿糖。但无尿糖。治法：滋养肾阴治法：滋养肾阴方药：麦味地黄汤甲减。方药：麦味地黄汤甲减。加减：阴虚肝旺加四逆散和黄芩、栀加减：阴虚肝旺加四逆散和黄芩、栀子、菊花，阴虚阳亢加石决明、苦丁子、菊花，阴虚阳亢加石决明、苦丁茶。茶。中医辨证论治中医辨证论治三、症状期：三、症状期：1 1、阴虚燥热证：、阴虚燥热证：上消肺热津伤证上消肺热津伤证主症：主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。烦渴多饮，口干舌燥，尿
44、频量多。舌脉：舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：治法：清热润肺，生津止渴。清热润肺，生津止渴。主方：主方：消渴方加味消渴方加味。中医辨证论治中医辨证论治上消肺热津伤证上消肺热津伤证常用药：常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母知母清热降火清热降火加减：加减：肺热津亏，气阴两伤，以气虚为主者肺热津亏，气阴两伤，以气虚为主者玉泉丸；玉泉丸；肺热津亏，气阴两伤，以肺热津亏为主者二肺热津亏，气阴两伤，以肺热津亏为主者二冬汤。冬汤。中医辨证论治中医辨证论治1 1、阴虚燥热证：、
45、阴虚燥热证：中消胃热炽盛证中消胃热炽盛证主症：主症：多食易饥，口渴尿多，形体消瘦。大多食易饥，口渴尿多，形体消瘦。大便干燥。便干燥。舌脉：舌脉：苔黄，脉滑实有力。苔黄，脉滑实有力。治法：治法：清胃泻火，养阴增液。清胃泻火，养阴增液。主方：主方：玉女煎。玉女煎。中医辨证论治中医辨证论治中消胃热炽盛证中消胃热炽盛证常常用用药药：生生石石膏膏、知知母母、黄黄连连、栀栀子子清清胃胃泻泻火火，玄玄参参、生生地地黄黄、麦麦冬冬滋滋肺肺胃之阴，川牛膝胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行活血化瘀，引热下行加加减减：若若大大便便秘秘结结不不行行，可可用用增增液液承承气气汤汤润润燥燥通通腑腑“增增水水行行舟舟”，待待
46、大大便便通通后后，再再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。中医辨证论治中医辨证论治1 1、阴虚燥热证：、阴虚燥热证：下消肾阴亏虚证下消肾阴亏虚证主症主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜,腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。皮肤干燥，瘙痒。舌脉：舌脉：舌红苔少，脉细数。舌红苔少，脉细数。治法：治法：滋阴固肾。滋阴固肾。主方：主方：六味地黄丸加减。六味地黄丸加减。中医辨证论治中医辨证论治下消肾阴亏虚证下消肾阴亏虚证常用药：常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固熟地黄、山萸肉、枸
47、杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。加加减减：若若阴阴虚虚火火旺旺可可加加知知母母、黄黄柏柏滋滋阴阴泻泻火火；若若尿尿量量多多而而混混浊浊者者，加加益益智智仁仁、桑桑螵螵蛸蛸等等益益肾肾缩缩泉泉；若若气气阴阴两两虚虚而而伴伴困困倦倦，气气短短乏乏力力，舌舌质质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。中医辨证论治中医辨证论治2 2、气阴两虚证气阴两虚证主症：主症：口渴引饮，能食与便溏并见，饮食口渴引饮，能食与便溏并见，饮食减少精神不振，四肢乏力，体
48、瘦减少精神不振，四肢乏力，体瘦舌脉：舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。舌质淡，苔白而干，脉弱。治法：治法：益气健脾，生津止渴。益气健脾，生津止渴。主方：主方：七味白术散加减。七味白术散加减。中医辨证论治中医辨证论治2 2、气阴两虚证气阴两虚证常常用用药药：黄黄芪芪、党党参参、白白术术、茯茯苓苓、淮淮山山药药、甘甘草草益益气气健健脾脾，木木香香、藿藿香香醒醒脾脾行行气气散散津津，葛葛根根升升清生津，天冬、麦冬清生津，天冬、麦冬养阴生津养阴生津加减：肺有燥热加知母、黄芩、地骨加减：肺有燥热加知母、黄芩、地骨皮；气短自汗加五味子、山萸肉；食皮；气短自汗加五味子、山萸肉；食少腹胀加消导药内金、砂仁。少腹胀
49、加消导药内金、砂仁。中医辨证论治中医辨证论治3 3、阴阳两虚证、阴阳两虚证主症：主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，一。面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调舌脉：舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力舌苔淡白而干，脉沉细无力治法：治法：滋阴温阳，补肾固涩。滋阴温阳，补肾固涩。主方：主方：金匮肾气丸。金匮肾气丸。中医辨证论治中医辨证论治3 3、阴阳两虚证、阴阳两虚证常常用用药药：熟熟地地黄黄、山山萸萸肉肉、枸枸杞杞子子、五五味味子子固肾益精，淮山药固肾益精，淮山药滋补脾阴、固摄精
50、微滋补脾阴、固摄精微茯苓茯苓健脾渗湿，附子、肉桂健脾渗湿，附子、肉桂温肾助阳温肾助阳加加减减：若若尿尿量量多多而而混混浊浊者者，加加益益智智仁仁、桑桑螵螵蛸蛸、覆覆盆盆子子、金金樱樱子子等等益益肾肾收收摄摄；若若阳阳虚虚畏畏寒寒者者，可可酌酌加加鹿鹿茸茸粉粉0.5g0.5g冲冲服服，以以启启动动元元阳阳，助助全全身身阳阳气气之之气气化化。消消渴渴多多伴伴有有淤淤血血的的病病变变，可可酌酌加加活活血血化化瘀瘀的的方方药药，如如丹丹参参、川川芎芎、郁郁金金、红红花花、泽兰、鬼箭羽、山楂等泽兰、鬼箭羽、山楂等 中医辨证论治中医辨证论治4 4、痰瘀互结证：、痰瘀互结证：主症：主症：形体肥胖，胸脘闷胀，