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1、ICU 陈彩霞陈彩霞v时间：2016-12-0515:oov内容：AECOPD护理查房v主持人：v地点：ICU会议室v记录人：v参加人员:全体护理人员查房目的 为了让年轻护士更好的掌握慢阻肺的病因病理、治疗原则、观察要点、并发症、和氧疗的适应症与注意事项、健康教育等护理的相关知识，了解学科新进展，提高应急技能和提升专业水平，学会运用护理程序工作。主要内容主要内容病史病史汇报汇报护护理理诊断诊断措施措施床床边查边查体体相相关关知知识识健康健康教教育育研研究新究新进展展:汇报病史汇报病史v姓名：周群中，性别：男，年龄：64岁，患者因“反复咳痰喘三十余年，再发加重十天”于2016-10-16 19：
2、25入科v诊 断：慢性支气管炎急性发作 肺气肿 慢性肺源性心脏病 心功能不全 支气管扩张既往史v患者既往“支气管扩张,咯血”病史30年，多次反复于院内外住院治疗好转出院。现病史v十天前因受凉后咳嗽，咳痰，气喘加重，在当地予以抗炎治疗（具体不详），症状未缓解，且气喘加重，至我院就诊后拟“慢性支气管炎急性发作”收住院，病程中无胸痛，胸闷，咯血，昏迷，抽搐等，无发热，精神，食纳差，睡眠差，大小便如常。家族史v否认家族遗传性病史及类似病史过敏史v否认药物，食物过敏。白细胞白细胞1919、2525（参考值：（参考值：3 3、5-95-9、5 5）中性粒细胞中性粒细胞1818、2323（参考值：（参考值：
3、1 1、8-8-6 6、3 3）阳性体征阳性体征心电图：窦性心动过速，部分心电图：窦性心动过速，部分ST-T缺血样改变缺血样改变心脏彩超：心脏彩超：EF值低于值低于50%(人体安静时的人体安静时的EF射血分射血分数数 约为约为55%-65%,心脏收缩能力越强，每搏输出量心脏收缩能力越强，每搏输出量越多，越多，EF越大。越大。EF值低于值低于50%提示心功能减退）提示心功能减退）血气分析血气分析PHPH：7.3637.363，PaCO2PaCO2：5454、6mmHg,PaO26mmHg,PaO2：101101、6mmHg6mmHg，体体 征征（肺脏）肺脏）视诊 触诊 听诊 叩诊双侧呼吸运动对双
4、侧呼吸运动对称，呼吸急促，称，呼吸急促，未触及震颤，未触未触及震颤，未触及胸膜摩擦感及胸膜摩擦感双肺叩诊呈过清音，双肺肺下界双肺叩诊呈过清音，双肺肺下界正常。正常。右肺呼吸音较左肺稍右肺呼吸音较左肺稍低，双肺干湿啰音。低，双肺干湿啰音。护理体征护理体征头颈头颈胸胸腹腹四肢四肢头颅大头颅大小正常，小正常，口唇轻口唇轻度紫绀度紫绀 视：桶状胸视：桶状胸叩：过清音叩：过清音触：双侧语颤触：双侧语颤正常正常听：两肺明显听：两肺明显湿罗音湿罗音四肢肌力、四肢肌力、肌张力正肌张力正常，无水常，无水肿肿阳性体征阳性体征颈静脉怒张颈静脉怒张腹部正常，腹部正常，腹软，全腹软，全腹无压痛腹无压痛治疗v1、一般治疗
5、：吸氧，心电监护，必要时呼吸机支持治疗。v 2、药物上予头孢吡肟联合左氧氟沙星抗感染；溴己新化痰；氨茶碱止喘；奥美拉唑预防应激性溃疡，丹参活血化瘀等治疗护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损与外感风寒，肺失宣肃有关（与外感风寒，肺失宣肃有关（与气道与气道损害，通气不足，分泌物过多损害，通气不足，分泌物过多有关有关)护理目标：护理目标：1.1.患者能复述两项缓解呼吸困难的方法患者能复述两项缓解呼吸困难的方法 2.2.患者得到有效的动态监护患者得到有效的动态监护2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与痰热郁肺有关，与痰热郁肺有关，(分泌物增多、痰分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关液粘稠不易咳
6、出有关）护理目标：护理目标：1.1.患者能复述两项促进有效排痰的方法患者能复述两项促进有效排痰的方法 2.2.患者咳嗽咳痰的症状减轻患者咳嗽咳痰的症状减轻3 3.焦虑焦虑与病程迁延，经济状况拮据等有关与病程迁延，经济状况拮据等有关护理目标：护理目标：1.1.患者得到多方情感支持患者得到多方情感支持 2.2.患者三日内情绪平稳患者三日内情绪平稳护理诊断护理诊断4.4.生活自理能力下降生活自理能力下降与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关困难有关护理目标：护理目标：1.1.患者在护士家属帮助下，基本生活得患者在护士家属帮助下，基本生活得到满足到满足 2.2.患者在住院期不发生护理
7、并发症患者在住院期不发生护理并发症5 5.知识缺乏知识缺乏与文化水平低、与接触的健康知识少与文化水平低、与接触的健康知识少 有关有关护理目标：护理目标：1.1.患者能复述本病的病因患者能复述本病的病因 2.2.患者能掌握本病的相关技能患者能掌握本病的相关技能 v P1 气体交换受损气体交换受损vI:1、予患者取平卧位，宜身体前倾，讲解目的。v 2、注意观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。v 3、遵医嘱2升/分吸氧，讲解目的及注意事项。v 4、遵医嘱予心电监护，注意观察意识、心率、血压、血氧饱和度的变化。v 5、遵医嘱予沙丁胺醇气雾剂的使用并告知目的及方法
8、。v 6、遵医嘱给予抗生素、支气管舒张药、糖皮质激素药、祛痰药等，并注意观察疗效及不良反应。v 7、保持病室空气新鲜，无刺激性气味，严禁吸烟，温度控制在28摄氏度，湿度为50%60%。vP2清理呼吸道无效vI：1、患者痰黏不易咯，指导患者少量多次频饮温开水，以达到稀释痰液的目的；v 2、指导患者行有效咳嗽，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液。就寝前咳嗽排痰有利于睡眠。咳嗽时患者取坐位，头稍前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕。如有可能，应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性，咳嗽后恢复坐位，进行放松性呼吸；v3、协助患者拍背排痰，由下至上，从外向里，有利于分泌物的排出；v4、遵医嘱予氨
9、溴索静推，注意观察药物疗效和不良反应；v5、注意观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的色、量及性状及咳嗽的声音、节律、时间性质等。v P3焦虑vI:1、与患者交流，找出导致患者焦虑的原因及程度。v 2、指导家属及其朋友多关心陪伴患者，予感情支持。v 3、医务人员关心患者，态度热情，护理操作技术熟练以取得患者信赖。v 4、介绍治愈病例，树立其战胜疾病的信心。v 5、指导患者放松技巧，如听音乐，看电视，以分散注意力，减轻焦虑。vP4生活自理能力下降vI:1、调整床头柜物品摆放，以利患者取放。v 2、悉心照料患者生活，送水送药至患者床边，满足生活所需。v 3、加强口腔护理，每周协助患者床上洗头擦浴一次，勤换
10、衣裤，保持皮肤清洁。v 4、保持病室环境安静整洁，床铺平整清洁，定期更换。v 5、向患者讲解翻身活动的重要性，预防褥疮发生。v P5知识缺乏vI:1、向患者讲解本病发生的原因，发病机制，发展及其预后等。v 2、指导患者根据自身情况合理安排工作和生活,v 3、使患者理解康复锻炼的意义，发挥患者的主观能动性，制定个体化锻炼计划，进行腹式呼吸或缩唇呼吸训练等，以及步行、慢跑、太极等体育锻炼。v 4、指导患者识别病情加重的因素，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免至人多聚集处的公共场所，根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。v 5、呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，宜制定高热量、高蛋白、高维生素的饮
11、食计划，正餐量不足时，宜少量多餐，腹胀时应避免进食产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、干果坚果等。v 6、保持心情愉悦，以积极心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花、种草等，以分散注意力，缓解紧张焦虑等。v 7、指导患者家庭氧疗，并向其讲解氧疗的目的、必要性及其注意事项。护理查房护理查房v问：慢性支管管炎、肺气肿、慢性阻AECOPD的概念？v答：慢性支气管炎简称慢支，是由于感染或非感染因素引起支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎病。肺气肿是指终末细支气管远端的气腔持久性扩大。AECOPD:是患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几
12、种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。问：问：COPDCOPD的的的的病因与发病因与发病因与发病因与发病病病病机制机制机制机制是什么是什么是什么是什么？吸烟吸烟吸烟吸烟职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质空气污染空气污染空气污染空气污染感染感染感染感染蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡其他其他其他其他:机体的某些内在因机体的某些内在因机体的某些内在因机体的某些内在因素素素素发病机制发病机制1 1、支气管的慢性炎症 管腔狭窄，形成不完全阻塞 吸气时气体容易进入肺泡、呼气时气体难以全部排除
13、，终了使肺泡内充气过度。发病机制发病机制反复发作的慢阻肺和支气管周围炎症 临近小动脉炎症、管壁肥厚、狭窄或闭塞 肺动脉高压 右心室肥厚和右心功能不全肺心病肺心病 肺气肿肺气肿 COPD三环理论三环理论慢慢 支支v问：该患者诊断为AECOPD、肺气肿的依据有哪些？v答：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除肯有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿诊断的主要依据是FEV1/FVC70%。当患者出现运动耐力下降发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆至少具有以下3项中的2项即可诊断气促加重,痰量增加,痰变脓性问：COPD的并
14、发症、症状及体征是什么的并发症、症状及体征是什么？答：慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。COPDCOPD的临床表现的临床表现生活质量下降，甚至丧失劳动能力慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑治疗要点治疗要点 1 1、戒烟，2 2、强心利尿剂：速尿、西地兰 3 3、对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药 （1 1）抗生素、抗病毒：头孢他定、更昔洛韦等 （2 2）支气管扩张剂：（3
15、3）祛痰止咳：（4 4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。4 4、抗心律失常问：对对该患该患者者给氧有何要求给氧有何要求？是为么是为么？答：应给予患者低流量持续吸氧。因为患者应给予患者低流量持续吸氧。因为患者为为型呼吸即缺氧的同时伴有二氧化碳潴型呼吸即缺氧的同时伴有二氧化碳潴留，此时主要依靠缺氧来刺激颈动脉体化留，此时主要依靠缺氧来刺激颈动脉体化学感受器来维持呼吸，如果吸入高浓度氧，学感受器来维持呼吸，如果吸入高浓度氧，缺氧骤然解除，容易发生呼吸暂停或呼吸缺氧骤然解除，容易发生呼吸暂停或呼吸变浅，所以应给予低浓度低流量持续吸氧变浅，所以应给予低浓度低流量持续
16、吸氧。问：在护理措施中指导在护理措施中指导患者进行呼吸功进行呼吸功能锻炼的意义是什么能锻炼的意义是什么？如何教会患者如何教会患者进行合理的呼吸功能锻炼进行合理的呼吸功能锻炼？答：加强呼吸功能锻炼是加强呼吸功能锻炼是COPD患者康患者康复的重要环节。呼吸功能锻炼可使患复的重要环节。呼吸功能锻炼可使患者较小的动作，达到较大的通气，以者较小的动作，达到较大的通气，以改善缺氧。改善缺氧。问：如何指导该患者有效地使用雾化吸入装置（器）？答：教会患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气12s，则效果更好，呼气时，手指移开出气
17、口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手后，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般1015min即可将5ml药液雾化完毕.5 5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）:vvvv持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上vvvv 指导病人和家属注意做到以下几点指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。了解氧疗的目的、必要性和注意事项。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。爆炸。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。无创呼吸机无创呼
18、吸机 Continuous Postive Continuous Postive Airway Pressure（1 1）根据患者的脸型选择合适的面罩、头罩）根据患者的脸型选择合适的面罩、头罩（2 2）加强气道湿化：进行）加强气道湿化：进行NIPPVNIPPV（无创正压通气）治（无创正压通气）治疗时先将灭菌注射用水疗时先将灭菌注射用水250 mL250 mL倒在加热湿化器内，倒在加热湿化器内，使气体经过湿化后再进入病人气道使气体经过湿化后再进入病人气道（3 3）促进主动咳嗽，有效清除呼吸道分泌物）促进主动咳嗽，有效清除呼吸道分泌物（4 4）根据医师的要求调解参数，不要随意更改）根据医师的要求调
19、解参数，不要随意更改（5 5）做好呼吸机及管道的清洁消毒）做好呼吸机及管道的清洁消毒病理变化：病理变化：大体检查见肺过度膨胀、弹性减退大体检查见肺过度膨胀、弹性减退。肺大泡形成肺大泡形成 X X线线检查检查q肺含气量增多肺含气量增多 两肺野透亮度增强、两肺野透亮度增强、肺纹理减少、纤细、稀疏和变直肺纹理减少、纤细、稀疏和变直q肺容积增大肺容积增大 胸廓前后径增宽胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长心脏呈垂位心影狭长实验室和其他检查v血液检查：血液检查：急性发作期白细胞总数及中性急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高粒细胞增高
20、v痰液检查：痰液检查：急性发作期痰液多为脓性，急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。长。v心电图：心电图：早期可无变化早期可无变化 并发肺气肿时可出现低电压并发肺气肿时可出现低电压 肺心病时可出现肺型肺心病时可出现肺型P P波波 健康指导健康指导v1 1疾病知识指导疾病知识指导v2 2康复训练康复训练v3 3饮食指导饮食指导v4 4心理指导心理指导v5.5.长期家庭氧疗长期家庭氧疗v6.6.复查指导复查指导健健 康康 指指 导导戒 烟健 康 指 导 2、增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。3
21、、坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。健健 康康 指指 导导4、家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助5.坚持进行腹式呼吸腹式呼吸及缩唇呼吸缩唇呼吸训练。6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显 的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。v应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从而改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。v越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。vCOPD不应只被局限判定为
22、肺疾病“慢性系慢性系统性炎症综合征（统性炎症综合征（CSISCSIS）”CSIS的诊断标准的诊断标准 年龄年龄50岁；岁；吸烟吸烟10包年包年 症状与肺功能异常与症状与肺功能异常与COPD相符相符 心功能不全和（或）脑钠肽水平升高心功能不全和（或）脑钠肽水平升高 代谢综合征代谢综合征 C反应蛋白水平升高反应蛋白水平升高v满足以上满足以上6条中至少条中至少3条者即可诊断为条者即可诊断为CSISv目的在于以整体观念认识目的在于以整体观念认识COPD和指导治疗和指导治疗COPD面临的问题面临的问题 诊断不足疾病的认知度低疾病的认知度低肺功能检查普及率低肺功能检查普及率低治疗不足治疗不足 稳定期的规律
23、治疗较差稳定期的规律治疗较差钟南山院士提出：钟南山院士提出：4545岁以上人群应像量血压岁以上人群应像量血压一样测肺功能一样测肺功能每年每年1111月的第三个星期三被月的第三个星期三被定为：定为：“慢阻肺日慢阻肺日”COPD COPD的严重程度分级？的严重程度分级？COPDCOPD的严重程度的严重程度分级？分级？分级分级 0级：高危级：高危级：轻度级：轻度级：中度级：中度级：重度级：重度级：极重度级：极重度分级标准分级标准有罹患有罹患COPD的危险因素的危险因素 肺功能正常范围肺功能正常范围 有慢性有慢性咳嗽、咳痰症状咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；FEV1 80%pred 有或无咳嗽、
24、有或无咳嗽、咳痰症状咳痰症状FEV1/FVC70%；50%FEV180%pred；有；有或无咳嗽、咳痰症状或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；30%FEV150%pred；有或；有或无咳嗽、咳痰症状无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；FEV130%pred或或FEV150%pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰呼吸困难分级量表v功能性呼吸困难可用呼吸困难分级量表评价：v0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难。v1级：当快走或上缓坡时有气短。v2级：因呼吸困难而比同龄人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。v3级：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸。v4级：明显的呼吸困难而不能离开房间或者穿脱衣服可引起气短。THANK THANK YOUYOU！祝大家工作顺利！祝大家工作顺利！