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1、贫血血诊断思路及典型断思路及典型病例病例概 念 贫血是指海平面上外周血液血红蛋白量低贫血是指海平面上外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应的红细胞数量或压积的减少，但都伴有相应的红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。也有不一致。贫血的诊断标准男性 HB120g/L女性 HB110g/L孕妇 HB100g/L 贫血程度极重度：HB 30 g/L重度：HB 3060 g/L中度：HB 6090 g/L轻度：HB 90 g/L 病例1青年女性，青年女性，3636岁，因岁，因“乏力、头晕乏力、头晕1 1月月”入院。入院。查体：神清，贫
2、血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。水肿。血常规：血常规：WBC:5.7109/L,Hb:72g/L,MCV 70flWBC:5.7109/L,Hb:72g/L,MCV 70fl，MCHC 2890g/LMCHC 2890g/L，plt:393 109/Lplt:393 109/L病例1肝肾功能正常。肝肾功能正常。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常。风湿免疫指标：阴性。风湿免疫指标：阴性。尿便常规：阴性。尿便常规：阴性。血清铁：血清铁：4.3umol/L4.3umol/L铁蛋
3、白：铁蛋白：6.2ug/L6.2ug/L叶酸、维生素叶酸、维生素B12:B12:正常。正常。腹部超声：未见异常。腹部超声：未见异常。病例1诊断缺铁性贫血诊断缺铁性贫血仔细询问病史，月经过多，妇科超声提示有子宫仔细询问病史，月经过多，妇科超声提示有子宫肌瘤，经补铁及妇科治疗，病情好转。肌瘤，经补铁及妇科治疗，病情好转。病例2老年女性，老年女性，6565岁，因岁，因“胸闷、憋气胸闷、憋气1 1周周”入院。入院。既往有冠心病及高血压病史，服用既往有冠心病及高血压病史，服用ASPASP、辛伐他汀、辛伐他汀、万爽力、欣康等药物治疗。万爽力、欣康等药物治疗。查体：神清，面色苍白，未及全身浅表淋巴结肿查体：
4、神清，面色苍白，未及全身浅表淋巴结肿大，双肺（），心率大，双肺（），心率9292次次/分，律不齐，可闻及分，律不齐，可闻及早博。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。早博。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：血常规：WBC:5.6109/L,Hb:76g/L,MCV 74flWBC:5.6109/L,Hb:76g/L,MCV 74fl，MCHC 304g/LMCHC 304g/L，plt:435109/Lplt:435109/L血清铁：血清铁：4.6umol/L4.6umol/L铁蛋白：铁蛋白：12.4ug/L12.4ug/L病例2肝肾功能正常。肝肾功能正常。甲状腺功能正常。甲状腺功能正
5、常。风湿免疫指标：阴性。风湿免疫指标：阴性。女性肿瘤全项：阴性女性肿瘤全项：阴性尿常规：阴性。尿常规：阴性。大便常规：阴性。大便常规：阴性。腹部超声：未见异常。腹部超声：未见异常。胸部胸部CTCT：阴性：阴性病例2骨髓穿刺：小细胞低色素贫血骨髓穿刺：小细胞低色素贫血胃肠镜：未见明显异常胃肠镜：未见明显异常诊断为缺铁性贫血诊断为缺铁性贫血仔细询问病史，患者长期服用仔细询问病史，患者长期服用ASPASP，有反复黑便史，有反复黑便史停用停用ASPASP，给予补铁治疗后好转，给予补铁治疗后好转病例3青年女性，青年女性，3131岁，因岁，因“头晕、黄色苍白头晕、黄色苍白3 3月月”入院。入院。查体：神清
6、，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。水肿。血常规：血常规：WBC:5.7109/L,Hb:82g/L,MCV 86flWBC:5.7109/L,Hb:82g/L,MCV 86fl，MCHC 320g/LMCHC 320g/L，plt:293 109/Lplt:293 109/L病例3肝肾功：正常肝肾功：正常尿便常规：正常尿便常规：正常风湿免疫指标：正常风湿免疫指标：正常骨髓细胞学：可见大量印戒细胞骨髓细胞学：可见大量印戒细胞进一步检查胸腹部进一步检查胸腹部CTCT、胃
7、镜、乳腺、妇科超声等、胃镜、乳腺、妇科超声等检查检查胃镜证实为胃癌。胃镜证实为胃癌。病例4青年男性，青年男性，2323岁，因岁，因“乏力、面色苍白乏力、面色苍白1 1月月”入院。入院。查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，查体：神清，贫血貌，未及全身浅表淋巴结肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。水肿。血常规：血常规：WBC:4.8109/L,Hb:80g/L,MCV 72flWBC:4.8109/L,Hb:80g/L,MCV 72fl，MCHC 292g/LMCHC 292g/L，plt:412109/Lplt:412109/L血清
8、铁：血清铁：3.4umol/L3.4umol/L铁蛋白：铁蛋白：8.9ug/L8.9ug/L病例4肝肾功能正常。肝肾功能正常。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常。风湿免疫指标：阴性。风湿免疫指标：阴性。尿常规：阴性。尿常规：阴性。大便常规：阴性。大便常规：阴性。腹部超声：未见异常。腹部超声：未见异常。病例4诊断为缺铁性贫血，病因是什么？诊断为缺铁性贫血，病因是什么？反复查大便潜血反复查大便潜血 ：有：有1 1次阳性次阳性消化道肿瘤指标：阴性消化道肿瘤指标：阴性胃镜、肠镜：未见异常。胃镜、肠镜：未见异常。腹部腹部CTCT：小肠壁增厚小肠壁增厚。外科会诊：无手术指证外科会诊：无手术指证补铁治疗效果差，
9、怎么办？补铁治疗效果差，怎么办？病例4建议患者行小肠镜检查，患者去省城某三甲医院，建议患者行小肠镜检查，患者去省城某三甲医院，专家会诊考虑克隆病，给予激素等药物治疗，病专家会诊考虑克隆病，给予激素等药物治疗，病情仍无好转。情仍无好转。后患者出现消瘦，复查腹部后患者出现消瘦，复查腹部CTCT：小肠占位病变小肠占位病变，在南京军区总医院手术，术后病理提示：小肠肉在南京军区总医院手术，术后病理提示：小肠肉瘤。瘤。术后数月患者死亡。术后数月患者死亡。病例5老年女性，老年女性，7070岁，因岁，因“胸闷、憋气胸闷、憋气1 1周周”入院。入院。既往有冠心病及下肢静脉血栓病史，服用既往有冠心病及下肢静脉血栓
10、病史，服用ASPASP、华、华法林等药物治疗。法林等药物治疗。查体：神清，面色苍白，全身浅表淋巴结未及肿查体：神清，面色苍白，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺（），心率大，双肺（），心率9292次次/分，律齐。腹平软，分，律齐。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿。肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿。血常规：血常规：WBC:7.2109/L,Hb:68g/L,MCV 116flWBC:7.2109/L,Hb:68g/L,MCV 116fl，MCHC 304g/LMCHC 304g/L，plt:135109/Lplt:135109/L病例5血清铁：血清铁：21.6umol/L21.6umol/L铁蛋白
11、：铁蛋白：126.2ug/L126.2ug/L叶酸：叶酸：26.2nmol/L 26.2nmol/L 维生素维生素B12:B12:50pg/ml50pg/ml肝肾功能正常。肝肾功能正常。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常。风湿免疫指标：阴性风湿免疫指标：阴性女性肿瘤全项：阴性女性肿瘤全项：阴性尿便常规：阴性。尿便常规：阴性。病例5诊断为巨幼细胞性贫血诊断为巨幼细胞性贫血给予补充维生素给予补充维生素B12B12、叶酸，一月后病情好转。、叶酸，一月后病情好转。病例6中年男性，中年男性，5757岁，因岁，因“头晕、乏力头晕、乏力2 2月余月余”入院。入院。有多发性骨髓瘤病史，有多发性骨髓瘤病史，5 5年
12、前曾自体造血干细胞移年前曾自体造血干细胞移植术。术后多次复查病情稳定。植术。术后多次复查病情稳定。查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，皮肤粘膜无黄染查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，皮肤粘膜无黄染极出血点，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（），极出血点，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：血常规：WBC:5.6109/L,Hb:76g/L,MCV 106flWBC:5.6109/L,Hb:76g/L,MCV 106fl，MCHC 298g/LMCHC 298g/L，plt:168109/Lplt:168109/L，RC 1.5%RC 1.
13、5%病例6肝功、肾功、甲功：正常肝功、肾功、甲功：正常叶酸、维生素、血清铁、铁蛋白均正常叶酸、维生素、血清铁、铁蛋白均正常风湿免疫系列：正常风湿免疫系列：正常免疫球蛋白定量测定：未见异常免疫球蛋白定量测定：未见异常血尿免疫固定电泳：阴性血尿免疫固定电泳：阴性血尿轻链检测：未见异常血尿轻链检测：未见异常全身扁骨平片：未见骨质破坏全身扁骨平片：未见骨质破坏尿便常规：阴性尿便常规：阴性病例6骨髓穿刺：骨髓增生活跃，未见浆细胞增生骨髓穿刺：骨髓增生活跃，未见浆细胞增生诊断是什么？诊断是什么？骨髓：红系有巨幼样改变，并可见骨髓：红系有巨幼样改变，并可见环形铁粒幼细环形铁粒幼细胞胞16%16%骨髓染色体检
14、查：骨髓染色体检查：复杂核型异常复杂核型异常结合病史，诊断为骨髓增生异常综合征结合病史，诊断为骨髓增生异常综合征病例7中年男性，中年男性，4646岁，因岁，因“乏力、活动后心慌乏力、活动后心慌1 1月余月余”入院。入院。查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，无黄染，全身浅查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。下未及，双下肢无水肿。血常规：血常规：WBC:4.5109/L,Hb:64g/L,MCV 80flWBC:4.5109/L,Hb:64g/L,MCV 80fl，MCHC 320g/LMCHC 3
15、20g/L，plt:185109/Lplt:185109/L病例7肝功：正常。肝功：正常。肾功：肾功：BUN BUN 9.2 9.2 mmol/Lmmol/L，Cr Cr 466mol/L466mol/L甲状腺功能：正常。甲状腺功能：正常。血沉：正常。血沉：正常。风湿免疫指标：阴性风湿免疫指标：阴性诊断为肾性贫血诊断为肾性贫血病例8老年女性，老年女性，6767岁，因岁，因“胸闷、憋气、活动后心慌胸闷、憋气、活动后心慌1 1月余月余”入院。入院。有冠心病史，半年前因上消化道出血在消化内科有冠心病史，半年前因上消化道出血在消化内科住院治疗。住院治疗。查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，无黄染，全身浅查体：
16、贫血貌，皮肤粘膜苍白，无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。下未及，双下肢无水肿。血常规：血常规：WBC:4.5109/L,Hb:67g/L,MCV 85flWBC:4.5109/L,Hb:67g/L,MCV 85fl，MCHC 320g/LMCHC 320g/L，plt:267109/Lplt:267109/L病例8肝功：肝功：AST 26U/LAST 26U/L，ALT42U/LALT42U/L，白蛋白：，白蛋白：30g/L30g/L，球蛋白球蛋白46g/L46g/L。肾功：正常肾功：正常甲状腺功能：正常甲状腺功
17、能：正常血沉：血沉：大于大于140mmhg140mmhg风湿免疫指标：阴性风湿免疫指标：阴性消化道肿瘤指标：阴性消化道肿瘤指标：阴性尿便常规：阴性尿便常规：阴性病例8免疫球蛋白免疫球蛋白IgG:8.96g/LIgG:8.96g/L，IgA:IgA:29.4g/L29.4g/L，IgM:1.57g/LIgM:1.57g/L免疫固定电泳：免疫固定电泳：IgA L(+)IgA L(+)骨髓细胞学：异常浆细胞骨髓细胞学：异常浆细胞16%16%。诊断为多发性骨髓瘤诊断为多发性骨髓瘤病例9老年男性，老年男性，6060岁，因岁，因“乏力、头晕半月乏力、头晕半月”入院。入院。既往健康。既往健康。查体：贫血貌，
18、皮肤粘膜苍白，无黄染，全身浅查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。下未及，双下肢无水肿。血常规：血常规：WBC:3.5109/L,Hb:82g/L,MCV 85flWBC:3.5109/L,Hb:82g/L,MCV 85fl，MCHC 325g/LMCHC 325g/L，plt:87109/L.plt:87109/L.病例9肝功、肾功：正常肝功、肾功：正常甲状腺功能：正常甲状腺功能：正常风湿免疫指标：阴性风湿免疫指标：阴性男性肿瘤指标：阴性男性肿瘤指标：阴性尿便常规：阴性尿便常规：阴性骨髓
19、穿刺：急性早幼粒细胞白血病骨髓穿刺：急性早幼粒细胞白血病病例10青年女性，青年女性，2727岁，因岁，因“头晕、乏力、面黄半月头晕、乏力、面黄半月”入院。入院。1414年前患霍奇金淋巴瘤，给予年前患霍奇金淋巴瘤，给予CHOPCHOP方案化疗方案化疗8 8个疗个疗程，以后病情稳定。程，以后病情稳定。查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，皮肤及巩膜黄染，查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，皮肤及巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。病例10血常规：血常规：WBC:5.5109/L,Hb:76g/L,MCV 9
20、6flWBC:5.5109/L,Hb:76g/L,MCV 96fl，MCHC 325g/LMCHC 325g/L，plt:245109/L.plt:245109/L.RC 3.5%RC 3.5%肝功：总胆红素：肝功：总胆红素：122umol/L122umol/L，直接胆红素直接胆红素20 20 umol/L umol/L，间接胆红素，间接胆红素98 umol/L98 umol/L肾功：正常肾功：正常风湿免疫指标：阴性风湿免疫指标：阴性尿便常规：阴性尿便常规：阴性病例10直接抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验：阳性阳性间接抗人球蛋白试验：阴性间接抗人球蛋白试验：阴性酸溶血试验：阴性酸溶血试验：阴
21、性蔗糖溶血试验：阴性蔗糖溶血试验：阴性红细胞渗透脆性试验：阴性红细胞渗透脆性试验：阴性PNHPNH克隆检测：阴性克隆检测：阴性血型不规则抗体：血型不规则抗体：阳性阳性病例10诊断自身免疫性溶血性贫血诊断自身免疫性溶血性贫血给予糖皮质激素治疗给予糖皮质激素治疗病例11青年女性，青年女性，2626岁，因岁，因“面色苍白、乏力面色苍白、乏力1 1月余月余”入入院。院。既往健康。既往健康。查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，皮肤粘膜无黄染查体：贫血貌，皮肤粘膜苍白，皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及。心肺（），腹
22、平软，肝脾肋下未及。血常规：血常规：WBC:3.98109/L,Hb:76g/L,MCV 82flWBC:3.98109/L,Hb:76g/L,MCV 82fl，MCHC 325g/LMCHC 325g/L，plt:95109/L.plt:95109/L.，RC 0.25%RC 0.25%。病例11肝功：正常肝功：正常肾功：正常肾功：正常甲功：正常甲功：正常风湿免疫指标：阴性风湿免疫指标：阴性尿便常规：阴性尿便常规：阴性腹部腹部B B超：未见异常超：未见异常骨髓穿刺：骨髓红系骨髓穿刺：骨髓红系增生低下，巨核细胞增生低下，巨核细胞4 4个个骨髓活检：骨髓活检：增生低下，非造血面积增多增生低下，非造血面积增多病例11骨髓染色体检查：骨髓染色体检查：46 XY46 XY（2020）染色体断裂试验：正常染色体断裂试验：正常诊断为再生障碍性贫血（非重型）诊断为再生障碍性贫血（非重型）给予司坦唑醇、环孢素等药物治疗。给予司坦唑醇、环孢素等药物治疗。汇报结束谢谢大家!请各位批评指正