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1、慢性慢性肾脏病病时的的矿物物质代代谢紊乱紊乱及骨代及骨代谢异常异常慢性慢性肾脏病病时的的矿物物质代代谢紊乱及紊乱及骨代骨代谢异常异常慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease mineral and boon disorder,CKD-MB钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化矿矿物物质质代代谢谢紊乱紊乱钙磷代谢紊乱低钙血症钙摄入不足维生素D减少导致钙吸收异常骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗高磷血症矿矿物物质质代代谢谢紊乱紊乱钙磷代谢紊乱高磷血症残余肾功能减退导致磷的清除减少磷的摄入增
2、加继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的重吸收应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收透析清除有限矿矿物物质质代代谢谢紊乱紊乱继发性甲状旁腺功能亢进低钙血症1,25-二羟维生素D3缺乏肾肾性骨性骨营营养不良养不良甲状旁腺功能亢进性骨病骨转化增强 骨小梁纤维化肾肾性骨性骨营营养不良养不良低转运性骨病骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少骨软化维生素D缺乏 磷不足 铝过量非矿化的骨基质沉积骨再生不良铝过量 维生素D对PTH的过度抑制骨形成减少 骨矿化减低肾肾性骨性骨营营养不良养不良混合性骨病纤维化组织形成 骨矿化障碍肾肾性骨性骨营营养不良养不良铝相关性骨病血管血管钙钙化化血管钙化内膜钙化动脉粥样硬化中
3、膜钙化大动脉外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 钙化防御慢性慢性肾脏肾脏疾病的骨代疾病的骨代谢谢和疾病和疾病K/DOQI Clinical Practice Guidelines钙磷代磷代谢的的评估估GUIDELINE 1.钙磷代磷代谢的的评估估所有CKD及GFR 1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day(通过食物蛋白质需要量而矫正)CKD病人病人饮饮食磷的控制食磷的控制在肾衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大于CKD分期的靶目标水平，饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day(通过食物蛋白质需要量而矫正)CKD病人病人饮饮食磷的控制食磷的控制开始
4、饮食磷的限制后，血清磷的水平应每月测定CKD病人磷病人磷结结合合剂剂的使用的使用GUIDELINE 5.CKD5期病人磷期病人磷结结合合剂剂的使用的使用含钙磷结合剂和其他非钙、非铝、非镁磷结合剂(如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基础治疗CKD5期病人磷期病人磷结结合合剂剂的使用的使用对于透析病人，如使用含钙磷结合剂或其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 后，仍持续高磷血症(血清磷大于1.78 mmol/L，可以复合使用这些药物CKD5期病人磷期病人磷结结合合剂剂的使用的使用用于通过含钙磷结合剂的钙离子摄入量不应超过1,500 mg/day，总离子钙摄入量(包括饮食钙)
5、不应超过2,000 mg/dayCKD5期病人磷期病人磷结结合合剂剂的使用的使用当透析病人连续两次的测定中存在高钙血症(矫正血钙2.54 mmol/L)或血浆PTH水平2.26 mmol/L时，可以短时间内(4周)使用含铝磷结合剂，可使用1次，之后改用其他磷结合剂对于这些病人也可以考虑增加透析频率血血钙钙磷乘磷乘积积GUIDELINE 6.DOPPS:Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline serum calcium levelsTo convert serum
6、calcium or albumin-corrected calcium(calcium Alb)in mg/dL to mmol/L,multiply by 0.25.CKD5期的血清期的血清钙钙和和钙钙磷乘磷乘积积血清矫正钙水平应维持在正常值的低限(2.10 to 2.37 mmol/L)CKD5期的血清期的血清钙钙和和钙钙磷乘磷乘积积如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导致血清钙升高的治疗需要被调整CKD5期的血清期的血清钙钙和和钙钙磷乘磷乘积积对于使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或改为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂CKD5期的血
7、清期的血清钙钙和和钙钙磷乘磷乘积积对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或暂停使用并直至血清矫正钙的总水平恢复到靶目标(2.10 to 2.37 mmol/L)CKD5期的血清期的血清钙钙和和钙钙磷乘磷乘积积如果即使修正了维生素D治疗方案和/或停止使用含钙磷结合剂的使用，高钙血症(血清矫正总钙水平2.54 mmol/L)仍持续存在，应使用低钙透析液(1.5 to 2.0 mEq/L)3至4周CKD5期的血清期的血清钙钙和和钙钙磷乘磷乘积积总的离子钙(包括饮食钙的摄入和含钙磷结合剂)的摄入不应超过2,000 mg/dayCKD5期的血清期的血清钙钙和
8、和钙钙磷乘磷乘积积血清钙磷乘积应维持在4.44mmol2/L2控制血清磷的浓度至靶范围是达到该目标的最佳方法CKD5期的血清期的血清钙钙和和钙钙磷乘磷乘积积病人血清矫正总钙水平低于正常低限(300 pg/mL时应给以活性维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目标水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇 Alfacalcidol帕立骨化醇 Paricalcitol度骨化醇DoxercalciferolCKD病人的病人的维生素生素D治治疗GUIDELINE 8.透析病人透析病人(CKD5期期)的的维维生素生素D治治疗疗当血清iPTH水平300 pg/mL
9、时应给以活性维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目标水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇 Alfacalcidol帕立骨化醇 Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol透析病人透析病人(CKD5期期)的的维维生素生素D治治疗疗间断的静脉注射骨化三醇较每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平透析病人透析病人(CKD5期期)的的维维生素生素D治治疗疗如病人的校正血清钙和/或血清磷水平高出靶目标水平，应考虑试用其他的维生素D类似物，如帕立骨化醇或度骨化醇透析病人透析病人(CKD5期期)的的维维生素生素D治治疗疗当开始使用维生
10、素D甾醇或剂量增加时，开始的1周内应每2周测定血清钙和磷水平，以后每月测定一次血清PTH水平应每月测定1次并连续测定3个月，当达到靶目标后应至少每3个 月测定一次透析病人透析病人(CKD5期期)的的维维生素生素D治治疗疗腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol(0.5 to 1.0 g)或度骨化醇(2.5 to 5.0 g)或小剂量骨化三醇每日(0.25 g)透析病人透析病人(CKD5期期)的的维维生素生素D治治疗疗当腹膜透析病人使用活性维生素D甾醇治疗时，应整体处理血清钙，血清磷和血浆PTH水平的变化透析液的透析液的钙钙离子离子浓浓度度GUIDELINE 9.透析液的透析液的
11、钙钙离子离子浓浓度度腹膜透析液钙离子浓度应为1.25 mmol/L对特定的病人应使用较高或较低钙离子浓度的腹膜透析液2微球蛋白性淀粉微球蛋白性淀粉样变性性GUIDELINE 10.2微球蛋白性淀粉微球蛋白性淀粉样变样变性性2微球蛋白性淀粉样变性的筛查，包括血清2微球蛋白的测定并不常规推荐2微球蛋白性淀粉微球蛋白性淀粉样变样变性性目前尚无治疗措施可以终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状可以考虑通过肾移植来终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状CKD病人骨病的治病人骨病的治疗疗GUIDELINE 13.CKD病人骨病的治病人骨病的治疗疗CKD病人骨病的治疗应基于其特定的类型甲状旁腺功
12、能亢甲状旁腺功能亢进进(高高转转运运)和混和混合性合性(高高转转运伴运伴矿矿化化)骨病骨病CKD(5期)病人，如血浆iPTH水升高(300 pg/mL)应使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化醇或度骨化醇)以逆转PTH过度作用(如高转运骨病)而导致的骨质病变，并解决矿化不良问题骨骨软软化症化症为了避免因铝中毒导致的骨软化症，应维持透析液中的铝浓度10 g/L，并避免使用含铝药物(包括硫糖铝)铝负荷过重导致的铝性骨病需用去铁胺(DFO)治疗 骨骨软软化症化症维生素D2或D3缺乏，或磷酸盐耗竭所导致的股软化症，虽然并不常见，可以通过补充 维生素D2或D3，和/或磷酸盐分别予以处理骨骨软软化症
13、化症如果维生素D缺乏导致的骨软化症对维生素D2或维生素D3治疗无效，特别是在肾衰竭(5期)，需要给予活性维生素D甾醇治疗磷酸盐的补充剂量应逐渐上调直至血清磷水平达到正常低低转转运骨病运骨病CKD5期的低转运骨病(通过骨活检或iPTH 800 pg/mL)，同时有药物治疗困难的高钙血症和/或高磷血症，可以考虑甲状旁腺切除术CKD病人的甲状旁腺切除病人的甲状旁腺切除术术严重的甲状旁腺功能亢进的外口治疗可以采用次全甲状旁腺切除术，或全甲状旁腺切除术及甲状旁腺组织自体移植CKD病人的甲状旁腺切除病人的甲状旁腺切除术术行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：在术后48至72小时内需每4至6小时测定血离子
14、钙水平一次，以后每日两次直至稳定CKD病人的甲状旁腺切除病人的甲状旁腺切除术术行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：如果血离子钙(0.9 mmol/L或矫正总钙水平低于正常(1000 pg/ml，每次 46ug，每周2次，口 服。活性活性维维生素生素 在慢性在慢性肾脏肾脏病病继发继发性甲旁亢中合理性甲旁亢中合理应应用的用的专专家共家共识识剂量调整如果经治疗 46 周后，iPTH水平没有 明显下降，则每周剂量增加25%50%。一旦 iPTH降到目标范围，剂量减少25%50%，并根据iPTH水平，不断调整剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。