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1、经方治疗心律失常 一、概述 心律失常是指心搏频率或节律、心搏起源部位或冲动传导中心律失常是指心搏频率或节律、心搏起源部位或冲动传导中任一项或多项异常。是十分常见的心血管疾病或并发症。种任一项或多项异常。是十分常见的心血管疾病或并发症。种类多，病因各异。它不仅发生在心肌缺血、心肌肥大、心脏类多，病因各异。它不仅发生在心肌缺血、心肌肥大、心脏扩大、慢性心力衰竭等器质性心脏病人，还可并发于心脏正扩大、慢性心力衰竭等器质性心脏病人，还可并发于心脏正常或无明显器质病变者，严重的心律失常如尖端扭转型室速、常或无明显器质病变者，严重的心律失常如尖端扭转型室速、心室纤颤、心搏骤停等已成为人类主要死因。心律失常
2、的发心室纤颤、心搏骤停等已成为人类主要死因。心律失常的发病率及致死率有逐年增高的趋势，尤其是猝死发生率的增高，病率及致死率有逐年增高的趋势，尤其是猝死发生率的增高，已引起社会的广泛关注与重视。对于绝大部分心律失常的治已引起社会的广泛关注与重视。对于绝大部分心律失常的治疗药物仍然是基础和首选的治疗，也是临床应用最广泛、最疗药物仍然是基础和首选的治疗，也是临床应用最广泛、最普遍的方法。西药在治疗心律失常的总有效率普遍的方法。西药在治疗心律失常的总有效率3060%，而，而且还有致心率失常的副作用及远期疗效差的不足，临床上如且还有致心率失常的副作用及远期疗效差的不足，临床上如何提高对心律失常的疗效，中
3、西医结合，因病因人而异，辨何提高对心律失常的疗效，中西医结合，因病因人而异，辨病辨证相结合是一条出路。病辨证相结合是一条出路。临床上常见的心律失常主要有：临床上常见的心律失常主要有：过早搏动（房性、交界性、室性）过早搏动（房性、交界性、室性）阵发性心动过速（室上性、室性）阵发性心动过速（室上性、室性）扑动或颤动（房性、室性）扑动或颤动（房性、室性）传导阻滞（窦房、房室及室内）传导阻滞（窦房、房室及室内）病态窦房综合征等。病态窦房综合征等。为临床治疗的方便，根据为临床治疗的方便，根据心律失常的心室心律失常的心室率的快慢率的快慢，将心律失常分为，将心律失常分为快速性心律失快速性心律失常常和和缓慢性
4、心律失常缓慢性心律失常两大类。两大类。二、中医对心律失常的认识1、病因病机、病因病机心律失常属中医的心悸、怔忡，多因体虚劳倦、情志内伤、心律失常属中医的心悸、怔忡，多因体虚劳倦、情志内伤、脏腑功能失调、气血亏虚、肝郁气滞、痰湿内滞、心血瘀脏腑功能失调、气血亏虚、肝郁气滞、痰湿内滞、心血瘀阻所致。总之，本病病位在心，与肝、脾、肾等五脏关系阻所致。总之，本病病位在心，与肝、脾、肾等五脏关系密切。总因痰浊气滞、心脏痹阻、传导失常或心气不足、密切。总因痰浊气滞、心脏痹阻、传导失常或心气不足、气血亏虚、搏动无力、脉气不相续接所致。心失滋养，搏气血亏虚、搏动无力、脉气不相续接所致。心失滋养，搏动紊乱；或心
5、阳虚衰，血脉瘀滞，心失所养；或肾阴不足，动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心失所养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞；或失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或心肾阳虚，水湿泛乱，脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或心肾阳虚，水湿泛乱，水气凌心等均可引发心悸。水气凌心等均可引发心悸。心悸病机有虚实之分，虚为气血阴阳亏虚，心失心悸病机有虚实
6、之分，虚为气血阴阳亏虚，心失所养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮等，所养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮等，心被邪扰。临床上虚实常互相夹杂，虚证之中常心被邪扰。临床上虚实常互相夹杂，虚证之中常兼痰、饮、瘀血为患，实证之中，则多有脏腑气兼痰、饮、瘀血为患，实证之中，则多有脏腑气血阴阳虚弱的表现。心悸初起以心气虚为常见，血阴阳虚弱的表现。心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足、心血不足、心脾两虚、心虚可表现为心气不足、心血不足、心脾两虚、心虚胆怯、气阴两虚等证，病久阳虚表现为心阳不振、胆怯、气阴两虚等证，病久阳虚表现为心阳不振、脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证，阴虚血亏者多表脾肾阳虚，甚或水饮凌心
7、之证，阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳或阳现为肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候，若病情恶化，心损及阴，可出现阴阳俱损之候，若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。阳暴脱，可出现厥脱等危候。2、诊断依据、诊断依据自觉心搏异常，或快或慢，或跳动过重或忽跳忽止，呈际发自觉心搏异常，或快或慢，或跳动过重或忽跳忽止，呈际发性或持续不解、精神紧张、心慌不安、不能自主。性或持续不解、精神紧张、心慌不安、不能自主。伴有胸闷不舒、易激动、心烦寐差、颤抖乏力、头晕等症。伴有胸闷不舒、易激动、心烦寐差、颤抖乏力、头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、汗出
8、肢冷或见晕中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、汗出肢冷或见晕厥。厥。可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。常由情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱常由情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。发。惊悸与怔忡：心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与惊悸与怔忡：心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张情绪因素有关，可由惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解。怔忡多由久病体虚、心
9、脏受损所致，无精神因素自行缓解。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。相关检查相关检查心电图：是最有效、可靠、方便的手段，它可心电图：是最有效、可靠、方便的手段，它可区分快速性心律失常或缓慢性心律失常；识别区分快速性心律失常或缓慢性心律失常；识别早搏的性质，如房早、交界性早搏、室性早搏、早搏
10、的性质，如房早、交界性早搏、室性早搏、际发性室上性心动过速及室性心动过速；可判际发性室上性心动过速及室性心动过速；可判断断、房室传导阻滞，心房扑动、颤房室传导阻滞，心房扑动、颤动、心室扑动、颤动、病窦等。必要时可做动动、心室扑动、颤动、病窦等。必要时可做动态心电图；食道心房调搏，阿托品试验，对评态心电图；食道心房调搏，阿托品试验，对评价窦房结功能、诊断病窦有重要意义。价窦房结功能、诊断病窦有重要意义。临床可配合血压、胸片、心脏超声心动检查等，临床可配合血压、胸片、心脏超声心动检查等，更有助于病因诊断。更有助于病因诊断。三、辨证论治1、辨证要点、辨证要点心悸的辨证要分虚实，虚者系脏腑气血阴阳亏虚
11、；心悸的辨证要分虚实，虚者系脏腑气血阴阳亏虚；实者多指痰饮、瘀血、气滞、火邪上扰。实者多指痰饮、瘀血、气滞、火邪上扰。心悸病位在心心悸病位在心，“心动则五脏六腑皆摇心动则五脏六腑皆摇”灵枢灵枢口问口问，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损。同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影亏损。同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床应分清心脏与其它脏的病变情况，响及心。故临床应分清心脏与其它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。有利于决定治疗的先后缓急。2、治疗原则、治疗原则抓病机是治疗的关键抓病机是治疗的关键 心悸的治疗应分虚实。虚则补之，分别予以补气、
12、心悸的治疗应分虚实。虚则补之，分别予以补气、养血、温阳、滋阴；实则泄之，应祛痰、化饮、养血、温阳、滋阴；实则泄之，应祛痰、化饮、清火、行瘀、理气。但本病常虚实错杂为多见，清火、行瘀、理气。但本病常虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各不相同，故治当相应兼顾。且虚实的主次、缓急各不相同，故治当相应兼顾。特别是久病多虚、久病多瘀，故心律失常病程久特别是久病多虚、久病多瘀，故心律失常病程久者，或反复发作者，心脏结构发生改变者，脉涩、者，或反复发作者，心脏结构发生改变者，脉涩、结、代，舌暗或瘀点瘀斑者均为结、代，舌暗或瘀点瘀斑者均为“瘀瘀”的表现，的表现，所以在辨证的基础上加理气活血化瘀之品可提高所以在
13、辨证的基础上加理气活血化瘀之品可提高疗效。疗效。组方和选药时要吸取现代药理研究成果组方和选药时要吸取现代药理研究成果 组方和选药时既要按照证所确定，又要吸取现代药理研究成组方和选药时既要按照证所确定，又要吸取现代药理研究成果。选那些既符合中医的理、法、方、药，又经过现代药理果。选那些既符合中医的理、法、方、药，又经过现代药理研究证实有抗心律失常的中药组方。如黄连主含小檗碱，苦研究证实有抗心律失常的中药组方。如黄连主含小檗碱，苦参所含苦参碱，均可明显改善心肌细胞离子通道功能紊乱，参所含苦参碱，均可明显改善心肌细胞离子通道功能紊乱，改善梗塞后心肌电重构，有明显的抗心律失常活性，再如人改善梗塞后心肌
14、电重构，有明显的抗心律失常活性，再如人参、西洋参、桑寄生、甘松、酸枣仁、丹参、山萸、灸甘草、参、西洋参、桑寄生、甘松、酸枣仁、丹参、山萸、灸甘草、葛根、黄芩、香附、葶苈子、莲子心、生薏仁、常山、麦冬、葛根、黄芩、香附、葶苈子、莲子心、生薏仁、常山、麦冬、仙鹤草、丹皮、前胡、山楂、芍药、当归、生地、五味子、仙鹤草、丹皮、前胡、山楂、芍药、当归、生地、五味子、桂枝等均具有抗心律失常的作用。如偏于气虚选人参；偏阴桂枝等均具有抗心律失常的作用。如偏于气虚选人参；偏阴虚选西洋参、麦冬；火热盛选用苦参、黄连、莲子心；湿盛虚选西洋参、麦冬；火热盛选用苦参、黄连、莲子心；湿盛选用苡仁、常山、甘松、黄连；血瘀明
15、显可选用丹参、郁金、选用苡仁、常山、甘松、黄连；血瘀明显可选用丹参、郁金、元胡、赤芍。另药理研究证实，麻黄、细辛可提高心率，附元胡、赤芍。另药理研究证实，麻黄、细辛可提高心率，附子可强心、兴奋子可强心、兴奋受体，能缩短房室传导时间，从而改善传受体，能缩短房室传导时间，从而改善传导。且大剂量细辛，可有效地提高窦的频率及交界区频率，导。且大剂量细辛，可有效地提高窦的频率及交界区频率，并可加速房室传导功能。故在治疗缓慢性心律失常，特别是并可加速房室传导功能。故在治疗缓慢性心律失常，特别是病窦常选用麻黄附子细辛汤加味治疗。病窦常选用麻黄附子细辛汤加味治疗。勿忘安神定悸勿忘安神定悸 心律失常主要症状是心
16、悸，心律失常主要症状是心悸，“动之者，镇之以静动之者，镇之以静”，因此安神定悸在治疗心律失常时亦很重要。，因此安神定悸在治疗心律失常时亦很重要。临床可根据病机之偏虚、偏实的不同，分别选用临床可根据病机之偏虚、偏实的不同，分别选用养心安神药，如酸枣仁、首乌藤、石菖蒲、远志；养心安神药，如酸枣仁、首乌藤、石菖蒲、远志；或重镇安神药，龙骨、牡蛎、珍珠母、灵磁石、或重镇安神药，龙骨、牡蛎、珍珠母、灵磁石、紫贝齿、琥珀粉等。现代药理研究证实，此类药紫贝齿、琥珀粉等。现代药理研究证实，此类药均具有改善植物神经功能，镇静安神，抗心律失均具有改善植物神经功能，镇静安神，抗心律失常之作用。所以用之可明显改善心悸
17、失眠症状。常之作用。所以用之可明显改善心悸失眠症状。辨病、辨证相结合治疗辨病、辨证相结合治疗 治疗心律失常时当辨病与辨证相结合，这样才能治疗心律失常时当辨病与辨证相结合，这样才能既明其病，掌握其自身发展的一般规律，又知其既明其病，掌握其自身发展的一般规律，又知其证，辨清气血阴阳之所属，如此方能执其机要、证，辨清气血阴阳之所属，如此方能执其机要、应付自如。应付自如。冠心病心律失常。冠心病心律失常。辨病用宣阳通痹之瓜蒌薤白三方为辨病用宣阳通痹之瓜蒌薤白三方为主加减；可加补气养血之当归补血汤、当归芍药散，主加减；可加补气养血之当归补血汤、当归芍药散，益气养阴之生脉散，温阳行水之真武汤，气虚血瘀可益气
18、养阴之生脉散，温阳行水之真武汤，气虚血瘀可加用补阳还五汤，气滞可加四逆散，心胃兼顾可加橘加用补阳还五汤，气滞可加四逆散，心胃兼顾可加橘枳姜汤，血痹可加黄芪桂枝五物汤。枳姜汤，血痹可加黄芪桂枝五物汤。慢性肺心病之心律失常。慢性肺心病之心律失常。肺心病多为本虚标实之证，肺心病多为本虚标实之证，心肾阳虚为本，痰饮停滞，肝气郁滞为标；故温补心心肾阳虚为本，痰饮停滞，肝气郁滞为标；故温补心肾可选真武汤，用茯甘五味姜辛夏杏汤温化水饮或四肾可选真武汤，用茯甘五味姜辛夏杏汤温化水饮或四逆散舒肝理气治其标。逆散舒肝理气治其标。心肌炎之心律失常。心肌炎之心律失常。治疗不可忽视治疗不可忽视“病毒病毒”因素，因素，在
19、益气养阴、活血通络基础上加用清热解毒之剂，在益气养阴、活血通络基础上加用清热解毒之剂，如黄连、苦参、地丁草、板兰根等。初期当以宣如黄连、苦参、地丁草、板兰根等。初期当以宣散解毒、养阴清热，早期可选竹叶石膏汤加味；散解毒、养阴清热，早期可选竹叶石膏汤加味；（可加葛根、连翘、生地、地丁、蒲公英、金银（可加葛根、连翘、生地、地丁、蒲公英、金银花等）；中后期呈现虚损之象时，予以扶正祛邪，花等）；中后期呈现虚损之象时，予以扶正祛邪，选当归芍药散合生脉散、桂枝甘草汤治疗。选当归芍药散合生脉散、桂枝甘草汤治疗。瓣膜病伴心律失常。瓣膜病伴心律失常。应以通为主要治则，可选用应以通为主要治则，可选用桂枝茯苓丸加味
20、，桂枝为通心脉要药，赤芍、桃桂枝茯苓丸加味，桂枝为通心脉要药，赤芍、桃仁、丹皮活血通络。仁、丹皮活血通络。四、经方为主治疗心律失常（一）快速性心律失常的治疗（一）快速性心律失常的治疗 快速心律失常，临床表现复杂，故一定要辨证论治。快速心律失常，临床表现复杂，故一定要辨证论治。1、心失所养，发为心悸、心失所养，发为心悸（1）阳虚作悸）阳虚作悸 心属火脏，而又上居于胸，胸为阳，火亦阳，两阳相合，心属火脏，而又上居于胸，胸为阳，火亦阳，两阳相合，故心为故心为“阳中之太阳阳中之太阳”；阳主动，阴主静，故心脏从生到；阳主动，阴主静，故心脏从生到死，不息地搏动，莫不以阳气为先决条件。如果离开了阳死，不息地
21、搏动，莫不以阳气为先决条件。如果离开了阳气，则心脏就停止了搏动，而血流停止，神志灭失，人即气，则心脏就停止了搏动，而血流停止，神志灭失，人即死亡。所以凡是各种病因，损伤之阳气，如过度发汗或过死亡。所以凡是各种病因，损伤之阳气，如过度发汗或过服苦寒之品而损伤阳气；或年老体弱等皆可发生心阳不足服苦寒之品而损伤阳气；或年老体弱等皆可发生心阳不足的心悸症。治之可用桂枝甘草汤。温补心阳。的心悸症。治之可用桂枝甘草汤。温补心阳。桂枝甘草汤证，见桂枝甘草汤证，见伤寒论伤寒论：“发汗过多，其人叉手自发汗过多，其人叉手自冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之冒心、心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”（04）汗为心
22、之液，汗出过多，心阳暴虚，心脏失于阳气的温养，汗为心之液，汗出过多，心阳暴虚，心脏失于阳气的温养，动力不足，于是心神悸动不安，故以双手交叉按护于心胸动力不足，于是心神悸动不安，故以双手交叉按护于心胸部位，试图缓减心悸。治宜温补心阳，用桂枝甘草汤。部位，试图缓减心悸。治宜温补心阳，用桂枝甘草汤。桂枝辛温，甘草甘温，二药合用辛甘化阳，能温补心阳，桂枝辛温，甘草甘温，二药合用辛甘化阳，能温补心阳，养心定悸，本方是温补心阳的主方，药简而量大，清柯韵养心定悸，本方是温补心阳的主方，药简而量大，清柯韵柏称本方为补心阳的柏称本方为补心阳的“峻剂峻剂”。如阳虚心悸又兼见烦躁不安等症，乃阳虚而心神不安的反如阳虚
23、心悸又兼见烦躁不安等症，乃阳虚而心神不安的反映，治应补心敛阳，镇静神气，方可选用映，治应补心敛阳，镇静神气，方可选用“桂枝甘草龙骨桂枝甘草龙骨牡蛎汤牡蛎汤”伤寒论伤寒论118，桂枝甘草辛甘化阴温补心阳之，桂枝甘草辛甘化阴温补心阳之虚，龙牡潜敛神气而镇静安心。虚，龙牡潜敛神气而镇静安心。如心悸烦躁又兼手足厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、口干如心悸烦躁又兼手足厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、口干渴，脉沉而舌淡者，则心肾阳气兼虚，治当温补心肾、渴，脉沉而舌淡者，则心肾阳气兼虚，治当温补心肾、上下兼顾。方用上下兼顾。方用“茯苓四逆汤茯苓四逆汤”伤寒论伤寒论69合桂枝甘合桂枝甘草汤，该方是由四逆汤加茯苓、人参而成。
24、草汤，该方是由四逆汤加茯苓、人参而成。如心悸气冲胸咽、面红、头目眩晕，则为阳虚于上，阴如心悸气冲胸咽、面红、头目眩晕，则为阳虚于上，阴乘于下所致，其脉弦而结，按之无力，舌淡嫩苔白，治乘于下所致，其脉弦而结，按之无力，舌淡嫩苔白，治当温补心阳，纳气归根，方用当温补心阳，纳气归根，方用“苓桂味甘汤苓桂味甘汤”，桂枝甘，桂枝甘草温补心阳，桂枝茯苓相配则下气消阴；桂枝配五味子草温补心阳，桂枝茯苓相配则下气消阴；桂枝配五味子则潜阳于下，而使龙归大海，其气自敛。亦可用则潜阳于下，而使龙归大海，其气自敛。亦可用“桂枝桂枝加桂汤加桂汤”伤寒论伤寒论117。该方是仲景治疗心阳虚损、。该方是仲景治疗心阳虚损、下焦
25、寒气乘机向上奔冲，而发为奔豚之方。下焦寒气乘机向上奔冲，而发为奔豚之方。（2）阴虚作悸）阴虚作悸 患此证者，每因劳神少寐，或思虑过度或因情志患此证者，每因劳神少寐，或思虑过度或因情志之火内伤其阴，则心失阴血之滋养，阴不制阳，之火内伤其阴，则心失阴血之滋养，阴不制阳，阳气浮动，心肾不交，血脉不调，心律不齐而发阳气浮动，心肾不交，血脉不调，心律不齐而发生心悸。生心悸。临床常见心悸而烦，失眠多梦，口舌生疮，脉来临床常见心悸而烦，失眠多梦，口舌生疮，脉来细数，舌红少苔。治当滋补心阴，凉血清热，方细数，舌红少苔。治当滋补心阴，凉血清热，方用用黄连阿胶汤黄连阿胶汤伤寒论伤寒论303加味。该方由黄连、加味。
26、该方由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶五味组成。因该方滋黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶五味组成。因该方滋阴之力不够，故可加生地、麦冬、乌梅等，亦可阴之力不够，故可加生地、麦冬、乌梅等，亦可加生脉散，或增液汤、酸枣仁汤。加生脉散，或增液汤、酸枣仁汤。如阴虚阳亢，症见心中大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣耳如阴虚阳亢，症见心中大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣耳聋，肢颤手足麻木，心烦少寐，脉细而弦，或结代。舌红少聋，肢颤手足麻木，心烦少寐，脉细而弦，或结代。舌红少苔，当滋阴补血，平肝息风。方用三甲复脉汤。三甲复脉汤苔，当滋阴补血，平肝息风。方用三甲复脉汤。三甲复脉汤是加减复脉汤加三甲而成。是加减复脉汤加三甲而成。
27、复脉汤又名炙甘草汤。复脉汤又名炙甘草汤。伤寒论伤寒论“伤寒脉结代，心动悸，伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之炙甘草汤主之”（177）该方是阴阳双补方，阴药为体，阳该方是阴阳双补方，阴药为体，阳药为用，动静结合，用七分阴药，三分阳药。用于心之阴阳药为用，动静结合，用七分阴药，三分阳药。用于心之阴阳两虚之心悸。（后述）吴鞠通将该方中三分阳药，参、桂、两虚之心悸。（后述）吴鞠通将该方中三分阳药，参、桂、姜、枣、清酒减去，加白芍。保留了补气之炙甘草，它与白姜、枣、清酒减去，加白芍。保留了补气之炙甘草，它与白芍相伍酸甘化阴，再配生地、麦冬、阿胶，共同滋阴补血。芍相伍酸甘化阴，再配生地、麦冬、阿胶，共同滋阴
28、补血。取名为加减复脉汤。用于温病中出现脉中阴液亏损，血液粘取名为加减复脉汤。用于温病中出现脉中阴液亏损，血液粘滞，运行艰难，致滞，运行艰难，致“脉结代，甚则脉两至者脉结代，甚则脉两至者”，而三甲复脉，而三甲复脉汤是复脉汤加三甲而成（龟板、鳖甲、牡蛎），滋阴潜阳。汤是复脉汤加三甲而成（龟板、鳖甲、牡蛎），滋阴潜阳。本方用大队有情之品，滋阴息风，功大力高，其中阿胶之甘，本方用大队有情之品，滋阴息风，功大力高，其中阿胶之甘，龟甲、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾，峻补其阴，配以麦冬、龟甲、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾，峻补其阴，配以麦冬、生地、白芍，大滋心肝之阴，枣仁安神定志，诸药配合相须生地、白芍，大滋心肝之
29、阴，枣仁安神定志，诸药配合相须相成，共奏息风定悸之功。相成，共奏息风定悸之功。（3）气血两虚作悸）气血两虚作悸心脾气血两虚。常因思虑过度，劳伤心脾，气血两虚，不能奉心脾气血两虚。常因思虑过度，劳伤心脾，气血两虚，不能奉养心脏，则发为心悸，常伴有乏力，纳呆，健忘，面色少华，养心脏，则发为心悸，常伴有乏力，纳呆，健忘，面色少华，舌淡，脉缓，无泽，治当温补心脾、气血两补，方可选用小建舌淡，脉缓，无泽，治当温补心脾、气血两补，方可选用小建中汤加味。中汤加味。“伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之伤寒二三日，心中悸而烦，小建中汤主之”伤寒论伤寒论120 “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足
30、烦热，虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之咽干口燥，小建中汤主之”（金匮要略金匮要略血痹虚劳病脉证并治血痹虚劳病脉证并治第六第六）成无已注解说：成无已注解说：“伤寒二三日，邪气在表，未当传里之时，心伤寒二三日，邪气在表，未当传里之时，心中悸而烦，是非邪气搏所致。心悸者，气虚也；烦者，血虚也。中悸而烦，是非邪气搏所致。心悸者，气虚也；烦者，血虚也。以气血两虚，与小建中汤先建其里。以气血两虚，与小建中汤先建其里。”因心主血，脾生血为后因心主血，脾生血为后天之本、气血生化之源，其生成的水谷精气与吸入之清气形成天之本、气血生化之源，其生成的水谷精气与吸入之清气形
31、成宗气，宗气贯心脉、行气血者也，宗气不足，心失所养，则心宗气，宗气贯心脉、行气血者也，宗气不足，心失所养，则心悸作。该方是心脾同治，先建其中使化源充足，心有所主，心悸作。该方是心脾同治，先建其中使化源充足，心有所主，心神得养而心悸自除。无饴糖可用蜂蜜替代，临床应用时可加黄神得养而心悸自除。无饴糖可用蜂蜜替代，临床应用时可加黄芪、当归，为当芪建中汤，亦可加党参、生地等，临床也可用芪、当归，为当芪建中汤，亦可加党参、生地等，临床也可用归脾汤治疗。归脾汤治疗。（4）心之阴阳两虚作悸）心之阴阳两虚作悸 心之阴阳两虚证，每继发于各种心脏病。心悸其脉未心之阴阳两虚证，每继发于各种心脏病。心悸其脉未必结代，
32、惟心之阴阳两虚证脉必见结代。由于阴血不必结代，惟心之阴阳两虚证脉必见结代。由于阴血不足，血脉无以充盈，阳气虚弱，无力鼓动血脉，则脉足，血脉无以充盈，阳气虚弱，无力鼓动血脉，则脉气不相接续，故脉结代、心动悸。心动悸是言心悸之气不相接续，故脉结代、心动悸。心动悸是言心悸之严重。治宜滋阴养血，通阳复脉。方选炙甘草汤。严重。治宜滋阴养血，通阳复脉。方选炙甘草汤。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”伤寒论伤寒论177灸甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一灸甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半斤，麻仁半斤，大斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬
33、半斤，麻仁半斤，大枣枣30枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名取三升，去滓内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。复脉汤。方中炙甘草用量大，补气生血，益心脾肺；方中炙甘草用量大，补气生血，益心脾肺；陶弘景陶弘景名医别录名医别录称甘草称甘草“通经脉，利血气通经脉，利血气”，故仲景以炙甘草为名，以甘草故仲景以炙甘草为名，以甘草为君。生地黄重用，滋阴养血，充脉养心，二药合之，益气养为君。生地黄重用，滋阴养血，充脉养心，二药合之，益气养血以复脉之本，共为君药。人参、大枣益心补肺，健脾生血；血以复脉之本，共为
34、君药。人参、大枣益心补肺，健脾生血；阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血，以充血脉，养心润肺，五药共阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血，以充血脉，养心润肺，五药共为臣药。桂枝、生姜辛甘化阳，温通血脉，又制补药腻滞之弊，为臣药。桂枝、生姜辛甘化阳，温通血脉，又制补药腻滞之弊，为佐药。清酒辛热，温通血脉，以行药力为使药。诸药合用，为佐药。清酒辛热，温通血脉，以行药力为使药。诸药合用，共奏益气滋阴、通阳复脉。本方因炙甘草用量大，有益气补心，共奏益气滋阴、通阳复脉。本方因炙甘草用量大，有益气补心，缓急定悸之功，故名缓急定悸之功，故名“炙甘草汤炙甘草汤”，又因有复脉之故，又名，又因有复脉之故，又名“复脉汤复脉汤”。另方中
35、大枣。另方中大枣30枚之多，居仲景方之最。考枚之多，居仲景方之最。考神农本神农本草经草经大枣主大枣主“补少气，少津液补少气，少津液”，仲景重用大枣是为存摄津仲景重用大枣是为存摄津液。液。生地黄生地黄神农本草经神农本草经主主“伤中，逐血痹伤中，逐血痹”，名医别录名医别录主主“通血脉，利气力通血脉，利气力”，故该方用大枣、地黄为辅助甘草故该方用大枣、地黄为辅助甘草“通血脉，利血气通血脉，利血气”无疑。故在用炙甘草汤治疗心律失常时，万无疑。故在用炙甘草汤治疗心律失常时，万不可把各味药量平列起来。炙甘草量一定要大，一般可用不可把各味药量平列起来。炙甘草量一定要大，一般可用1560g。另需说明，复脉中的
36、麻仁既不是滋阴药，另需说明，复脉中的麻仁既不是滋阴药，又不是养血药，而是润燥药。至于方中为又不是养血药，而是润燥药。至于方中为什么用润燥的麻仁，历来看法颇不一致，什么用润燥的麻仁，历来看法颇不一致，有人认为麻仁二字是错词，原方中应该是有人认为麻仁二字是错词，原方中应该是枣仁。故我用炙甘草汤治疗心律失常，一枣仁。故我用炙甘草汤治疗心律失常，一般均用枣仁，不用麻仁。如患者便秘，我般均用枣仁，不用麻仁。如患者便秘，我常二者都用。常二者都用。2、心被邪扰发为心悸、心被邪扰发为心悸因惊作悸：因惊作悸：此证的特点是心悸不安，胆小怕事，睡则做恶此证的特点是心悸不安，胆小怕事，睡则做恶梦，惊叫而醒，身出虚汗或
37、惊恐、烦躁不安，脉弦数，或梦，惊叫而醒，身出虚汗或惊恐、烦躁不安，脉弦数，或动脉，舌苔薄白而润。治宜镇惊安神，养心定悸，可选用动脉，舌苔薄白而润。治宜镇惊安神，养心定悸，可选用“桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤”伤寒论伤寒论112。本方由桂枝汤去芍药加蜀漆、龙牡而成，蜀漆为常山幼苗，本方由桂枝汤去芍药加蜀漆、龙牡而成，蜀漆为常山幼苗，味辛苦而性寒，具有涤痰化浊之作用，临床以常山代替蜀味辛苦而性寒，具有涤痰化浊之作用，临床以常山代替蜀漆。桂枝、甘草温养心阳；生姜、大枣调和营卫，补益中漆。桂枝、甘草温养心阳；生姜、大枣调和营卫，补益中焦，以充化源，同时助桂枝、甘草温心阳；龙
38、骨、牡蛎重焦，以充化源，同时助桂枝、甘草温心阳；龙骨、牡蛎重镇安神；常山苗味辛苦而性寒，配牡蛎，涤痰化浊，安神镇安神；常山苗味辛苦而性寒，配牡蛎，涤痰化浊，安神止惊。诸药合用，共奏温复心阳、镇惊安神、化痰开窍。止惊。诸药合用，共奏温复心阳、镇惊安神、化痰开窍。常山药少，难喝，故也有人用温胆汤代之。常山药少，难喝，故也有人用温胆汤代之。饮邪犯心：饮邪犯心：此证因膈间停饮，饮为阴邪，必此证因膈间停饮，饮为阴邪，必伤阳气，故有心悸不安，常兼有心下痞满、伤阳气，故有心悸不安，常兼有心下痞满、呕恶、头目眩晕等症，舌水滑，脉弦，治当呕恶、头目眩晕等症，舌水滑，脉弦，治当渗饮于下，涤痰于中，可选渗饮于下，涤
39、痰于中，可选“小半夏加茯苓小半夏加茯苓汤汤”。“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏茯苓汤主之者，小半夏茯苓汤主之”金匮要略金匮要略痰饮痰饮咳嗽病脉证并治第十二咳嗽病脉证并治第十二。该方以茯苓祛水，该方以茯苓祛水，宁心定悸。合小半夏汤和胃降逆，神安则悸宁心定悸。合小半夏汤和胃降逆，神安则悸止。半夏止。半夏15g，生姜，生姜20g，茯苓，茯苓30g。水气凌心作悸：水气凌心作悸：其症的特点是气从心下上冲心胸，其症的特点是气从心下上冲心胸，而心悸胸满、短气、头目眩晕，脉沉弦，舌苔水而心悸胸满、短气、头目眩晕，脉沉弦，舌苔水滑而白，方用滑而白，方用“苓桂术甘汤苓桂术甘
40、汤”伤寒论伤寒论67治之。治之。茯苓茯苓15g，桂枝，桂枝10g，白术，白术10g，炙甘草，炙甘草6g。该方。该方有温补心脾，化饮降逆之功，方中桂枝甘草温心有温补心脾，化饮降逆之功，方中桂枝甘草温心阳，苓术利水消饮，茯苓配甘草则扶虚宁心，甘阳，苓术利水消饮，茯苓配甘草则扶虚宁心，甘草配白术又有培土制水、扶正祛邪之功。如系心草配白术又有培土制水、扶正祛邪之功。如系心肾阳虚、水气凌心，则可选用肾阳虚、水气凌心，则可选用“真武汤真武汤”伤寒伤寒论论82。茯苓。茯苓20g，白术，白术10g，白芍，白芍10g，附子，附子10g，生姜，生姜10g。该方重在利水，故多用于心衰，。该方重在利水，故多用于心衰，
41、皆心悸之病证。皆心悸之病证。少阳不利，胆火扰心致心胆不宁少阳不利，胆火扰心致心胆不宁，可选柴，可选柴胡加龙牡汤。胡加龙牡汤。“伤寒八九日，下之；胸满烦惊，小便不伤寒八九日，下之；胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之加龙骨牡蛎汤主之”伤寒论伤寒论107，烦惊，烦惊为心烦，惊悸不宁。该方常用于心律失常为心烦，惊悸不宁。该方常用于心律失常而皆有情绪波动大，易疲劳，多焦虑，易而皆有情绪波动大，易疲劳，多焦虑，易兴奋，易惊，易烦，易怒，易激动，易紧兴奋，易惊，易烦，易怒，易激动，易紧张。该方铅丹有毒，可用琥珀代之。张。该方铅丹有毒，可用
42、琥珀代之。痰浊阻络：痰浊阻络：痰湿阻络可引起心律失常。痰湿阻络可引起心律失常。证治汇补证治汇补曰：曰：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚。痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚。”因诸阳受因诸阳受气于胸，邪恋胸中，胸阳不振，津液不布，凝聚为痰，气于胸，邪恋胸中，胸阳不振，津液不布，凝聚为痰，瘀阻气机，则胸痛胸闷，心悸怔忡，舌苔白腻，脉结瘀阻气机，则胸痛胸闷，心悸怔忡，舌苔白腻，脉结代。代。用涤痰通络可选用涤痰通络可选金匮金匮瓜蒌薤白半夏汤加味治之。瓜蒌薤白半夏汤加味治之。亦可选用温胆汤，该方见于亦可选用温胆汤，该方见于千金要方千金要方，宋代陈言，宋代陈言在在三因极一病证方论三因极一病证方论称，治大病后虚烦不
43、得眠，称，治大病后虚烦不得眠，又治惊悸。又治惊悸。医宗金鉴医宗金鉴伤寒心法要诀伤寒心法要诀伤寒附法将温伤寒附法将温胆汤列入其中，以补伤寒诸方之未备，并要言不繁地胆汤列入其中，以补伤寒诸方之未备，并要言不繁地将温胆汤证概括为将温胆汤证概括为“口苦呃涎烦惊悸口苦呃涎烦惊悸”七个字，故常七个字，故常用于心悸皆心烦失眠之症。用于心悸皆心烦失眠之症。（二）缓慢性心律失常（二）缓慢性心律失常 缓慢性心律失常包括窦缓、病窦、房室交界性心律、缓慢性心律失常包括窦缓、病窦、房室交界性心律、各种传导阻滞，其临床表现为气短、头昏、乏力、胸闷不各种传导阻滞，其临床表现为气短、头昏、乏力、胸闷不适，脉迟而结代。适，脉迟
44、而结代。其病机为本虚标实，气阳不足为本，血瘀痰浊为标。其病机为本虚标实，气阳不足为本，血瘀痰浊为标。温运之力减弱温运之力减弱 水停水停痰浊痰浊 气虚气虚阳虚阳虚 气滞气滞 瘀血瘀血 治疗应以益气温阳为根本大法，适当配合行气、活血、治疗应以益气温阳为根本大法，适当配合行气、活血、化痰、养阴的药物，标本兼顾，才能取得较好疗效。其病化痰、养阴的药物，标本兼顾，才能取得较好疗效。其病位在心肾。温阳多用附子、肉桂、桂枝、干姜、吴茱等；位在心肾。温阳多用附子、肉桂、桂枝、干姜、吴茱等；补气多用党参、人参、黄芪、白术、太子参、炙甘草等，补气多用党参、人参、黄芪、白术、太子参、炙甘草等，其代表方为麻黄附子细辛
45、汤加味。其代表方为麻黄附子细辛汤加味。麻黄附子细辛汤是麻黄附子细辛汤是伤寒论伤寒论治治“少阴病，始少阴病，始得之，反发热，脉沉者得之，反发热，脉沉者”伤寒论伤寒论301为温为温经解表之剂，今用之治疗心动过缓，并非取其经解表之剂，今用之治疗心动过缓，并非取其扶正解表之功，而用其助阳通脉之能。本方不扶正解表之功，而用其助阳通脉之能。本方不是以麻黄为君，而是以细辛为主，附子为辅，是以麻黄为君，而是以细辛为主，附子为辅，籍麻黄相助，以扶助心阳，鼓舞心气而温阳通籍麻黄相助，以扶助心阳，鼓舞心气而温阳通脉，此与脉，此与金匮金匮之大黄附子汤以附子、细辛之大黄附子汤以附子、细辛温通寒凝有异曲同工之意。温通寒凝
46、有异曲同工之意。细辛：细辛：味辛而性散，具有升发、温通、辛散之功，其辛散味辛而性散，具有升发、温通、辛散之功，其辛散之力较大，能开通诸窍，之力较大，能开通诸窍，“能开胸中滞结能开胸中滞结”（梁代陶弘景）（梁代陶弘景）。现代研究，细辛具有肾上腺素样作用，能升压，对心脏。现代研究，细辛具有肾上腺素样作用，能升压，对心脏有明显的兴奋作用，可使心肌收缩力增强，心率加快。治有明显的兴奋作用，可使心肌收缩力增强，心率加快。治疗心动过缓，主要取其功用，用之鼓舞心阳、心搏加快，疗心动过缓，主要取其功用，用之鼓舞心阳、心搏加快，故为主药。其用量古有故为主药。其用量古有“细辛不过钱之说细辛不过钱之说”，伤寒论伤寒
47、论和和金匮要略金匮要略汤剂中用细辛超过汤剂中用细辛超过3g的共有的共有16首方剂，少首方剂，少者用至者用至1钱，如真武汤加减方，多者用至钱，如真武汤加减方，多者用至3钱，如小青龙汤、钱，如小青龙汤、射干麻黄汤，最大用至六钱，如乌梅丸等。按古今度量衡射干麻黄汤，最大用至六钱，如乌梅丸等。按古今度量衡换算：汉代一钱约合今之换算：汉代一钱约合今之15.625g，故仲景用细辛，多则，故仲景用细辛，多则94g而未见不良反应。而未见不良反应。中医杂志中医杂志1993年第年第8期，曲家珍期，曲家珍等治慢性心律失常，细辛的用量每日最小等治慢性心律失常，细辛的用量每日最小6g、最大、最大31g，最，最佳治疗量为
48、佳治疗量为1013g。用细辛量一般为。用细辛量一般为3g20g。细辛不过钱之说最早见于细辛不过钱之说最早见于宋朝陈承宋朝陈承本草别说本草别说“细辛若单用末，细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死；虽死无伤可验不可过半钱，多则气闭塞不通者死；虽死无伤可验”，后后明代明代李时珍李时珍本草纲目本草纲目记载记载“承曰，细辛，若单用末，不可过一承曰，细辛，若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。钱，多则气闷塞不通者死。”李氏之说流传至今，影响之大，李氏之说流传至今，影响之大，似乎为医皆知，甚至民间还流传着似乎为医皆知，甚至民间还流传着“细辛不过钱，过钱命相连细辛不过钱，过钱命相连”的谚语。我国药
49、典出于谨慎，将细辛的用量规定为的谚语。我国药典出于谨慎，将细辛的用量规定为13g，但，但不注明何种情况不使用。如此定量，限制了临床应用。陈氏所不注明何种情况不使用。如此定量，限制了临床应用。陈氏所提细辛提细辛“不过钱不过钱”有二个基本前提，即有二个基本前提，即“单用单用”和和“用末用末”。而影响细辛用量的因素主要有二个方面：而影响细辛用量的因素主要有二个方面：煎煮时间。煎煮时间。细辛有细辛有效成分为挥发油，煎煮时间越长，挥发油损失越多；效成分为挥发油，煎煮时间越长，挥发油损失越多；药用部药用部位。位。传统细辛的药用部位是根，而现代临床则是用全草，研究传统细辛的药用部位是根，而现代临床则是用全草
50、，研究表明细辛各部位所含挥发油不同，其含量是根表明细辛各部位所含挥发油不同，其含量是根全草全草叶，油中叶，油中黄樟醚的含量也是根黄樟醚的含量也是根全草全草叶，且细辛挥发油叶，且细辛挥发油90%以上存在于以上存在于根系中。在治疗心率过慢时，细辛用量之增减，当视其心阳之根系中。在治疗心率过慢时，细辛用量之增减，当视其心阳之虚衰及邪实壅遏之情而定，尤以邪壅之情为主，若瘀血阻遏或虚衰及邪实壅遏之情而定，尤以邪壅之情为主，若瘀血阻遏或痰浊壅塞较为明显，则用量宜大。反之则轻量即可。痰浊壅塞较为明显，则用量宜大。反之则轻量即可。附子：附子：秉性纯阳，上能温心阳，中能温脾阳，下秉性纯阳，上能温心阳，中能温脾阳