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1、第二章 商业健康保险产品l第一节第一节 概述概述l第二节第二节 医疗费用保险医疗费用保险 l第三节第三节 疾病保险疾病保险l第四节第四节 失能收入保险失能收入保险l第五节第五节 长期护理保险长期护理保险第一节第一节 概述概述l(一)商业健康保险的特征l（一）保险标的、保险事故具有特殊性l（二）健康保险的经营内容具有复杂性l1 承保标准复杂 l2 确定保费的要素复杂 l（三）健康保险合同具有特殊性l1 健康保险具有补偿的特殊性，存在重复保险的问题l2 健康保险一般不指定受益人，只有疾病保险中的死亡赔付责任才需要指定受益人。l3 健康保险合同多为短期合同 二、健康保险的分类二、健康保险的分类 根据
2、组织性质的不同分类l1 商业健康保险l2 社会医疗保险l3 管理式医疗l4 自保计划根据保障内容的不同分类l1 医疗保险l2 疾病保险l3 残疾收入补偿保险l4 长期护理保险l按投保方式的不同分类l1 个人健康保险l2 团体健康保险l（四）根据给付方式的不同分类l1 定额给付型健康保险l2 费用补偿型健康保险 l3 提供医疗服务方式型健康保险 l（五）根据保险合同结构形式的不同分类l1 健康保险主险l2 健康保险附加险第二节第二节第二节第二节 医疗费用保险医疗费用保险医疗费用保险医疗费用保险、医疗费用保险、医疗费用保险 它是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊
3、疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。二、医疗费用保险特征二、医疗费用保险特征 1 出险频率高、保险费率高。2 损失频率不稳定、损失幅度不稳定。3 保险费率误差较大。4 易发生道德风险 其原因有 第三方付费制度；保险方与医疗服务机构之间委托代理 关系；“代理人问题”三、医疗保险内容三、医疗保险内容三、医疗保险内容三、医疗保险内容 （一）保险期限和责任期限（一）保险期限和责任期限保险期限保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给负责任的时间段，保险事故在成的损失承担赔偿给负责任的时间段，保险事故在此时间内发生，则保险公司负
4、赔偿给付保险金的责此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责任，否则不予赔付。任，否则不予赔付。责任期限责任期限是指被保险人自患病之日起的一定时间是指被保险人自患病之日起的一定时间段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的医疗费用。医疗费用。（二）保障项目（二）保障项目l总的原则是，直接费用予以负责，间接费用可以总的原则是，直接费用予以负责，间接费用可以负责也可以不负责，无关费用不予负责。负责也可以不负责，无关费用不予负责。1 1 应予负责的：药费、手术费（包
5、括麻醉师费和应予负责的：药费、手术费（包括麻醉师费和手术室费）、化疗费、诊断费、专家会诊费、输血手术室费）、化疗费、诊断费、专家会诊费、输血输氧费、检查费（包括，心电图费、输氧费、检查费（包括，心电图费、CTCT、核磁共、核磁共振）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费以及振）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费以及因施行因施行光疗法、放射疗法而支付的费用。光疗法、放射疗法而支付的费用。2 2 可负责也可不负责的：住院床位费、取暖可负责也可不负责的：住院床位费、取暖费、家属陪护费、异地治疗交通费。费、家属陪护费、异地治疗交通费。3 3 不予负责的：病人伙食费、滋补药品费、不予负责的：病人伙食费、
6、滋补药品费、购买残疾用具费、装配假肢假牙假眼费、整购买残疾用具费、装配假肢假牙假眼费、整形整容费。形整容费。l不予负责的费用，在保险合同中一般以除外责不予负责的费用，在保险合同中一般以除外责任的方式采用列举法加以表示。任的方式采用列举法加以表示。l不同保险公司不同的医疗保险，其除外责任的不同保险公司不同的医疗保险，其除外责任的范围也不大相同。范围也不大相同。（三）医疗费用分摊免赔额。2给付比例3给付比例与免赔额结合法 4限额给付 5免责期限（四）保险金额的确定l规定总保险金额l规定每次门诊的保险金额l规定日均住院金额数l即时限额补偿第三节 疾病保险 可保疾病的条件l必须是内部原因造成的 l必须
7、是非先天性原因造成的l 必须是非规律性的生活现象造成的二、疾病保险的种类（一）重大疾病保险l重疾险于1983年在南非问世 l1986年以后，重大疾病保险逐步引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到迅速发展。l1995年引入我国内地，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。l20062006年推出了我国第一个重大疾病保险的行业规年推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南范性操作指南重大疾病保险的疾病定义使重大疾病保险的疾病定义使用规范用规范（以下简称（以下简称“使用规范使用规范”）。）。l20072007年年4 4月月3 3日，中国保险行业统一使用开始使
8、用日，中国保险行业统一使用开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义及统一的重大疾病保险的疾病定义及重大疾病保重大疾病保险的疾病定义使用规范险的疾病定义使用规范。l l重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险合同约定重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险合同约定重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险合同约定重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或或实施了约定的手术时给的疾病、达到约定的疾病状态或或实施了约定的手术时给的疾病、达到约定的疾病状态或或实施了约定的手术时给的疾病、达到约定的疾病状态或或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险。付保险金的健康保险
9、。付保险金的健康保险。付保险金的健康保险。l l使用规范使用规范要求重疾险必须包括要求重疾险必须包括6 6种主要疾病：种主要疾病：（1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤；不包括部分早期恶性肿瘤；（2 2）急性心肌梗塞；）急性心肌梗塞；（3 3）脑中风后遗症）脑中风后遗症永久性的功能障碍；永久性的功能障碍；（4 4）重大器官移植术或造血干细胞移植术）重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手术；须异体移植手术；（5 5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）须开胸须开胸手术；手术；（6 6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病
10、（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）须透析须透析治疗或肾脏移植手术。治疗或肾脏移植手术。（二）相关概念释义l等待期：即观察期l终末疾病：是一种状态，不考虑患病的原因，而是表现为会引致被保险人在较短时间内死亡的终末状态l生存期：是区分重疾保险金和死亡保险金的重要标志l指被保险人罹患重大疾病以后，不能马上领取重大疾病保险金，而是需要经过一个特定的时期后才能领取，如果在这一时期内死亡，则领取死亡保险金。这个特定的时期就是生存期第四节第四节 残疾收入保险残疾收入保险 一、残疾收入保险的概念一、残疾收入保险的概念 当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或减少收入时，由保险人在
11、一定期限内给付保险金的险种称为残疾收入保险，又称失能收入损失保险，目的在于对收入的损失进行补偿l残疾和全残是残疾收入保险中两个非常重要的概念。残疾和全残是残疾收入保险中两个非常重要的概念。l残疾指由于伤病等原因在人体上遗留下来的固定症残疾指由于伤病等原因在人体上遗留下来的固定症状。残疾使人体的形态和功能不同程度的发生了改状。残疾使人体的形态和功能不同程度的发生了改变，因此会影响到人的正常生活和工作能力。变，因此会影响到人的正常生活和工作能力。l通常导致残疾的原因有：（通常导致残疾的原因有：（l l）先天性疾病，如先）先天性疾病，如先天性聋哑、先天性畸形等；（天性聋哑、先天性畸形等；（2 2）患
12、病后留下的固）患病后留下的固定症状，如小儿麻痹症后的瘸子、乙型脑炎后的痴定症状，如小儿麻痹症后的瘸子、乙型脑炎后的痴呆症等；（呆症等；（3 3）意外伤害后留下的固定症状，如爆）意外伤害后留下的固定症状，如爆炸导致的双目失明、肢体残缺等。炸导致的双目失明、肢体残缺等。l在残疾收入保险中，先天性的残疾不在保障范围内。在残疾收入保险中，先天性的残疾不在保障范围内。l在商业保险中常见的全残定义在商业保险中常见的全残定义 ：绝对全残。无论是美国和加拿大，还是我国，都绝对全残。无论是美国和加拿大，还是我国，都曾经将残疾收人保险单中的全残定义为绝对全残，即曾经将残疾收人保险单中的全残定义为绝对全残，即该残疾
13、使得被保险人不能从事任何职业该残疾使得被保险人不能从事任何职业 2 2通用的全残定义。它分成两个阶段，在致残初期，通用的全残定义。它分成两个阶段，在致残初期，如果被保险人不能完成其惯常职业的基本任务，则可如果被保险人不能完成其惯常职业的基本任务，则可认定为全残或完全丧失工作能力，被保险人就可以按认定为全残或完全丧失工作能力，被保险人就可以按规定领取保险给付。但是，当致残一段时期（我国通规定领取保险给付。但是，当致残一段时期（我国通常为常为2 2年，美国为年，美国为2 25 5年）以后，如果被保险人仍不能年）以后，如果被保险人仍不能完成任何与之所受的教育、训练或经验相当的职业任完成任何与之所受的
14、教育、训练或经验相当的职业任务，才可以认定为全残，并继续领取残疾收入给付直务，才可以认定为全残，并继续领取残疾收入给付直至保单规定的给付期满。至保单规定的给付期满。3原职业全残。原职业全残是美国的叫法，原职业全残。原职业全残是美国的叫法，在我国称为专门职业能力丧失。这些保险单在我国称为专门职业能力丧失。这些保险单规定，如果被保险人因伤残不能完成原职业规定，如果被保险人因伤残不能完成原职业的基本任务时，就可认定为全残。也就是说，的基本任务时，就可认定为全残。也就是说，如果使用该定义，那么只要被保险人因残疾而如果使用该定义，那么只要被保险人因残疾而不能从事原职业，就可以领取约定的保险金，不能从事原
15、职业，就可以领取约定的保险金，而不论他是否从事其他有收入的职业。而不论他是否从事其他有收入的职业。4 4收入损失全残。美国和加拿大在它收入损失全残。美国和加拿大在它2020世纪世纪7070年代产生了一种特殊的残疾收入保险，称为年代产生了一种特殊的残疾收入保险，称为收入保障保险，这种保险单在下述两种情况下收入保障保险，这种保险单在下述两种情况下提供残疾收入：一是被保险人因全残而丧失工提供残疾收入：一是被保险人因全残而丧失工作能力；二是被保险人尚能工作，但因伤残而作能力；二是被保险人尚能工作，但因伤残而致使其收入降低。致使其收入降低。5推定全残。在某些情况下，被保险人患病或遭受意外伤害，最终是否残
16、疾在短期内难以判定，为此，保险公司往往在保险条款中规定一个定残期限，如180天。如果某被保险人发生了保险单规定的伤残情况，而且在定残期限届满时尚无明显的好转征兆，将自动被认定为全残。列举式的全残定义。有的保险公司还在保单中列列举式的全残定义。有的保险公司还在保单中列举出被保险人可以被认定为举出被保险人可以被认定为“全残全残”的情况，这些情的情况，这些情况通况通常包括被保险人出现了下列情形之一：常包括被保险人出现了下列情形之一：（1 1）双目永久完全失明的；）双目永久完全失明的；（2 2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；（3 3）一上肢腕关节
17、以上及一下肢踝关节以上缺失的；）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4 4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5 5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6 6）四肢关节机能永久完全丧失的；）四肢关节机能永久完全丧失的；（7 7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；（8 8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，
18、全需他人扶助的。生活活动，全需他人扶助的。二、残疾收入保险的特征二、残疾收入保险的特征（一）保险金额和保险金给付难以确定（二）保险金支付时间可能较长（三）保险费率的厘定：时间因素影响大，生活指数条款（四）产品形式多样：可以是主险，可以是附加险，保险期限可长可短,保额为60%或70%三、保险金的给付方式l一次性给付 1 完全失能给付金额=原收入完全失能给付比例（根据失能程度确定）2 部分失能给付金额=（原收入残疾后收入）（原收入残疾后收入）/原原收入收入完全失能给付比例四、给付方式四、给付方式l在保险技术成熟的发达国家，保险人一般多采用分在保险技术成熟的发达国家，保险人一般多采用分期给付保险金的
19、方式期给付保险金的方式 l根据给付期间的长短，有短期和长期之分，但个人根据给付期间的长短，有短期和长期之分，但个人和团体险的给付期间区分标准不同和团体险的给付期间区分标准不同l（六）免责期l是指在伤残发生之日起的一段时间不计入理赔范围，从1个月到2年不等l目的在于抑制道德风险，排除短期失能导致的小额理赔（七）特殊条款（1）部分伤残保险金给付 （2）加保选择权益 l即被保险人在未来某个时期内如果收入有所增加，就有增加保额的权利，而不论当时的健康状况如何。在增加保额时，只需提供收入证明即可。（3）生活费用调整给付通货膨胀保费给付（4）残疾免缴保费条款 第五节 护理保险l指因保险合同约定的日常生活能
20、力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险l包括长期护理保险、少儿看护保险、全残护理保险l一、长期护理保险定义(Long Term Care Insurance(Long Term Care Insurance，简，简称称LTCI)LTCI)是指当被保险人非常虚弱以至于在没有其他人帮助的情况下不能照顾自己，甚至不能利用辅助设备时给付保险金的一种健康保险。二、长期护理保险的主要内容（一）护理服务内容1）医护人员看护 2）中级看护 3）照顾式看护l3、医学上的必要性与住院治疗 保险公司要求被保险人入住护理院时与入住医院一样，要有医学上的必要性(二)责任设置l1 提供长期护理服务 l2 费用补偿l一般包括膳食床位费、各种诊疗费（诊断费、护士费、检查费等）甚至交通费；l根据给付是否可变分为按发生额给付按发生额给付 和按按固定金额给付固定金额给付